乳房 X 光、空中作戰，以及「看」的極限

飛毛腿獵殺：擁有最佳照相機，仍找不到目標#

第一次波灣戰爭開戰時，美國空軍派出兩個 F-15E 攻擊鷹中隊，去找出並摧毀伊拉克發向以色列的飛毛腿（Scud）飛彈。這些飛彈都從改裝過的長拖車後方發射，主要在夜間，於西部沙漠 400 平方英里的「飛毛腿盒（Scud box）」內隱密移動。

戰術設計：

• F-15E 從日落到日出在「盒子」內巡邏。
• 飛毛腿一發射，夜空會被照亮。
• 飛行員飛向發射點，沿沙漠中縱橫的道路追蹤，最後用一台價值 460 萬美元的 LANTIRN 導航與目標瞄準艙——能對機下 4.5 英里寬地帶拍出高解析度紅外線照片——鎖定目標。

「在空蕩沙漠裡找一台龐大的拖車——能有多難？」

戰場捷報立刻湧回。沙漠風暴指揮官們大喜過望。前空軍上校 Barry Watts 說：「戰後我去 Nellis 空軍基地，他們做了一個大型靜態展示——每架飛機前面都有戰績小牌，把所有飛機聲稱擊毀的飛毛腿發射器加起來，總共大約 100 個。」

戰事結束後，空軍指派團隊評估空襲成效。Barry Watts 也在團隊裡。

真實的飛毛腿擊毀數——零。

為什麼會這樣？#

問題出在：

• 飛行員在夜間作業——深度知覺受損。
• LANTIRN 能在黑暗中看，但相機要瞄準正確的位置才有用，而正確的位置不明顯。
• 飛行員只有約 5 分鐘——伊拉克人發射後立刻把車躲進巴格達—約旦公路下無數涵洞之一。
• 飛行員用來掃描整片沙漠的螢幕只有 6×6 英寸。

飛過無數獵殺任務的 Mike DeCuir 少將：「這就像開在州際公路上、透過一根吸管看路。」

而且，連飛毛腿發射器在那螢幕上「該長什麼樣」也不清楚。「我們有它在地面的情報照——但你必須想像它在 20,000 英尺高、5 英里外的黑白螢幕上會是什麼樣子⋯⋯ 只能看出『大卡車、有輪子』，更多就難了。」

戰後分析顯示：

• 許多被擊中的目標是伊拉克用舊卡車和廢棄飛彈零件做的誘餌。
• 其他是運油到約旦的油罐車——「油罐車也是一台拖著長長閃亮圓柱物體的拖車，從 20,000 英尺、時速 400 英里、6×6 英寸螢幕上看，長閃亮圓柱物可以很像飛彈」。

你可以造一台能在午夜拍照的高科技相機——

但這個系統只在「相機指向正確位置」時有用，而即使指對了，照片本身也不會自動解釋自己。

它需要被詮釋，而人類的詮釋任務往往是比拍照更大的障礙。

這就是飛毛腿獵殺的教訓——

照片承諾澄清，卻常常製造混亂。

Zapruder、Rodney King、與我們的「相片信仰」#

「照片不會、也不能說謊——這是一種信念，是一種信仰。我們傾向相信相機勝過自己的眼睛。」（Charles Rosen 與 Henri Zerner）

但事實是：

• Zapruder 影片讓甘迺迪刺殺案的爭議加劇而非平息。
• Rodney King 毆打的錄影帶引發大規模警暴抗議；同時也成為陪審團判被告無罪的依據。

這個「圖像信仰」的問題，沒有哪裡比乳房 X 光攝影更明顯。

乳房 X 光：「鈣化」與「腫塊」的灰色地帶#

紐約紀念斯隆—凱特林癌症中心乳房影像主任 David Dershaw（中年、神似凱文‧史貝西）有一個早晨向作者解釋如何讀乳房 X 光片。

「癌症會以兩種模式出現：腫塊與鈣化。找到後要判斷——是可接受的，還是癌症？」

鈣化的多種樣態#

癌變生長時會產生鈣沉積。但鈣沉積不全是癌症：

腫塊也是#

良性腫塊邊緣圓滑，惡性腫塊邊緣參差且侵入周圍組織。但有時良性看起來像惡性，惡性看起來像良性。

Dershaw：「胸部 CT 上心臟永遠像心臟，主動脈永遠像主動脈。中間有腫塊就明顯異常。

但乳房不是這樣——我們沒有那種人與人之間穩定的標準解剖結構。

我們面對病人最困難的判斷是——『這個人正常嗎？』

而我們得在『沒有可比照樣板』的條件下決定，有時連同一人左右兩側都不一樣。」

馳馬影像的對照#

攝影發明前，人們繪畫中的馳馬遵循「ventre à terre（肚子貼地）」慣例——前腿伸到頭前、後腿向後伸直，因為這是運動模糊中馳馬「看起來」的樣子。

1870 年代 Eadweard Muybridge 的著名連續攝影一出，這套慣例從此終結。照片承諾我們可以捕捉現實本身。

但乳房 X 光的情境不同：

我們講「鈣化」與「腫塊」時聽起來清楚明確——但圖像顯示這些看似分明的範疇，其實是模糊的。

10 位放射科醫師看同樣 X 光：差異驚人#

華盛頓大學 Joann Elmore 醫師讓 10 位通過認證的放射科醫師看 150 張乳房 X 光（27 張來自有乳癌的女性，123 張健康）。結果：

• 一名醫師抓到 85% 的癌症。
• 另一名只抓到 37%。
• 同樣的 X 光：一名看到 78% 的可疑腫塊；另一名在一半癌症案例看到「焦點不對稱密度」；又一名「完全沒看到」。
• 一張特別令人困惑的 X 光：3 人覺得正常、2 人覺得可能良性、4 人猶豫不決、1 人確信是癌——結果病人沒事。

部分差異是技術性的——更多訓練可以改善。

但很大一部分是「氣質性」的：

• 有些放射科醫師看到模糊的東西，自在地稱它為正常。
• 有些看到模糊的東西，起疑心。

那麼讓所有醫師都「越疑越好」嗎？不行——

• Elmore 研究中抓到最多癌症的那位醫師，也對 64% 沒有癌的女性建議立即追蹤檢查（切片、超音波、追加 X 光）。
• 在現實世界，這比例會讓他被同行視為失常。

乳房 X 光攝影不是治療——醫師不是為了一個病人盡英雄之力。

它是篩檢（screening）——目的是「排除健康者」，把時間與注意力留給真正生病的人。

如果篩檢不能篩，它就失去了用處。

達特茅斯醫學院的醫療結果專家 Gilbert Welch 提供了一個冷靜的數字：

• 以目前乳癌死亡率，1,000 名 60 歲女性中，未來 10 年會有 9 人死於乳癌。
• 若每人每年照 1 次乳房 X 光，這個數字會降到 6 人。
• 放射科醫師讀完 10,000 張 X 光，10 年只多救 3 條命——這還是最樂觀估計。

「之所以放射科醫師必須假設『絕大多數模糊都是正常』，是因為絕大多數模糊真的就是正常。

放射科醫師很像機場安檢員——你看過的數千個行李黑斑都不是炸彈。但這不代表它一定不是炸彈。

你能依賴的，只有 X 光螢幕——而螢幕很少給你足夠的資訊。」

為什麼乳房 X 光會「漏掉」最壞的腫瘤#

Dershaw 指著一張 48 歲女性的 X 光：

• 乳房 X 光顯示密度——脂肪幾乎不吸收 X 光（黑），乳腺組織（特別是年輕女性的緻密乳房）顯示為灰白色。
• 這位女性乳房後段是脂肪，前段是緻密腺體——X 光大部分黑色，乳頭後方一塊白雲。
• 左乳脂肪部分清楚可見一個白點——「那看起來像癌——5 毫米左右的不規則浸潤性東西。」

Dershaw 拿筆指著腫瘤右邊的「白雲」：

腫瘤與白雲是同樣的顏色。

「這個癌之所以看得見，是因為它在脂肪部分。如果它在緻密部分——腫瘤就算大 4 倍，我們也看不見。」

「間隔癌（Interval Cancer）」#

研究病理學家 Peggy Porter 分析 5 年內 429 例乳癌：

• 279 例由乳房 X 光發現——多數小於 2 公分，70% 為「低分裂率」（生長慢）。
• 150 例 X 光漏掉——其中多數是兩次篩檢之間長出來的「間隔癌」。

「間隔癌」性質：

• 2 倍機率為第三期。
• 3 倍機率有高分裂率。
• 28% 已擴散至淋巴結（vs. X 光發現的 18%）。
• 積極到從「不可偵測」到「可偵測」只用了兩次 X 光的間隔。

Leslie Laufman（NIH 顧問）：「乳房 X 光照到的，幾乎按定義就是『生長緩慢的腫瘤』——因為它靠鈣化才看得見。」

加拿大研究與「指尖的 1000 個感應器」#

加拿大一系列大型乳房 X 光有效性研究中，比較兩組女性：

• A 組：只做「徹底臨床觸診」——
  • 從鎖骨摸到肋骨下緣。
  • 每次一個 10 分硬幣大小的區域。
  • 三層壓力（皮下、乳房中段、貼胸壁）。
  • 由受訓人員執行。
  • 每側乳房至少 5 分鐘。
• B 組：徹底觸診 + 規律乳房 X 光。

兩組死亡率沒差別。

MammaCare 共同創辦人、感官心理物理學家 Mark Goldstein：

「手指每平方公分有數百個感應器。科學或科技中沒有任何東西接近人類手指對刺激範圍的敏感度——它是了不起的儀器。

但我們就是不相信觸覺到我們相信視覺的程度。」

Schweinfurt：擊中目標 ≠ 贏得戰役#

1943 年 8 月 17 日，美軍第八航空軍派出 200 架 B-17 轟炸機從英國飛德國 Schweinfurt。兩個月後，228 架 B-17 再次空襲——兩次都是戰時最重的夜間轟炸之一。

Norden 瞄準器#

英國一戰後就放棄精準轟炸，採取「士氣轟炸」（不分青紅皂白炸城市）。美國軍方相信精準是可解的——關鍵是 Norden Mark XV 瞄準器：

• 50 磅機械電腦，齒輪、輪子、陀螺儀計算空速、高度、側風，決定投彈點。
• Norden 的合夥人吹噓：「從 20,000 英尺投彈到一個醃菜桶裡」。
• 美國花了 15 億美元研發——比建造原子彈花的還多。
• 在空軍基地裡用保險庫看管，運到飛機前由武裝衛兵護送，起飛前用帆布罩住。

美軍因此採「戰略轟炸」——識別並選擇性摧毀對納粹戰爭努力至關重要的目標。1943 年初 Hap Arnold 將軍召集顧問委員會分析德國經濟，結論：軸承（ball bearings）是飛機製造的關鍵，而 Schweinfurt 是德國軸承業中心。

兩次空襲的代價#

• 8 月：擊落 36 架 B-17。
• 10 月：擊落 62 架，另外 138 架嚴重受損。
• 戰局關鍵時期，這被認為值得這個代價。
• Arnold 收到損害報告後歡呼：「我們拿下 Schweinfurt 了！」

他錯了。

問題不像飛毛腿獵殺那樣是「找不到目標」——B-17 確實重重命中了軸承工廠。問題是：

空軍對目標的「圖像」沒告訴他們真正需要知道的事。

• 德國有充足的軸承庫存。
• 從瑞典與瑞士進口毫無困難。
• 透過幾個簡單的設計改造，他們大幅降低了飛機生產對軸承的需求。
• 工廠建築被嚴重炸毀——但裡面的機器沒有（軸承設備驚人地耐打）。

戰後納粹生產主管 Albert Speer 寫道：

「事實上，沒有一輛坦克、一架飛機、或其他武器是因為缺軸承而停產的。」

看到問題與理解問題，是兩件不同的事。

現代精準武器讓這個問題更尖銳#

如果你能瞄準並命中房子後面廚房，你不必炸整棟樓。炸彈可以從 1,000 磅縮到 200 磅，一架飛機可以裝 5 倍多的炸彈、命中 5 倍多的目標——

但你也需要 5 倍多的情報，而且這些情報要 5 倍精確——因為若目標在臥室不在廚房，你就失準了。

伊拉克戰爭的「斬首攻擊」#

戰役早期，美軍對特定地點發動 50 次「斬首」空襲，目標是海珊與資深復興黨高官。GPS 導引炸彈可從戰機投到距目標 13 公尺內：

• 一案中，整間餐廳被夷平。
• 另一案，炸彈鑽進地下室。
• 但每一次斬首都失敗。

Watts：「問題不在精準度，問題在目標情報的品質。我們需要的資訊量在過去 10 年增加了 10 到 100 倍。」

乳房 X 光的 Schweinfurt 問題：DCIS#

乳管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）——一群在乳腺管內的鈣化群，沒擴散出乳管，小到沒有 X 光多數女性永遠不知道她們有。

過去二十年，X 光解析度提高，DCIS 診斷暴增——

• 美國每年新增約 5 萬例 DCIS。
• 幾乎每一例經乳房 X 光發現的 DCIS 都會立刻被切除。
• 但 ⋯⋯侵襲性乳癌的發生率仍以同樣每年小而穩定的幅度上升。

1987 年丹麥病理學家對因其他原因死亡的 40 多歲女性做屍檢——

平均每人取 275 個乳房組織樣本——

近 40% 發現某種癌症的證據（多為 DCIS）。

但乳癌只佔女性死亡因素的不到 4%——意思是這些女性絕大多數即使活更久也不會死於乳癌。

加州大學舊金山分校乳癌專家 Karla Kerlikowske：

「這些基因變化發生得很頻繁——而且能在不影響女性健康的情況下發生。身體有一整套修復機制。」

Welch 引用一位 IARC（國際癌症研究機構）病理學家的話：

「我們犯過最大的錯，就是把『癌（carcinoma）』這個字加到 DCIS 上。一旦『癌』字附上去，就驅動醫師建議治療——因為這暗示『一個必然進展為侵襲性癌的病灶』。但我們知道事情不總是這樣。」

但有些 DCIS 確實會惡化。

而光從 X 光，我們無從判斷哪一個 DCIS 屬於那少數。

因此醫師被迫把每個 DCIS 都當生命威脅來處理：

• 30% 的案例 → 乳房切除術。
• 35% 的案例 → 部分切除+放射治療。

拍更好的照片能解決問題嗎？不能——因為問題不是「相機不夠好」，而是「我們不確定看到的是什麼，而隨著相片越來越好，我們看到越多『不知如何解讀』的東西」。

自 1980 年代以來近 50 萬名女性被診斷與治療 DCIS——這在那之前幾乎不為人知。

「腫瘤大小 ≠ 致命」#

我們對乳癌的視覺直覺：大 → 壞，小 → 好（不太可能轉移）。但腫瘤違反這個直覺。

休士頓 M. D. Anderson 癌症中心統計與應用數學系主任 Donald Berry：

• 腫瘤每長 1 公分，死亡風險只增加約 10%。
• 「假設有個腫瘤大小門檻，過了致命，沒過不致命——但門檻會變。我們發現它時，不知道它是否已經轉移，也不知道是『大小驅動轉移』，還是『只要幾百萬細胞就足以脫落到他處』。」
• 「有更大的腫瘤確實更糟，但沒有那麼糟——關係沒有你想像的那麼大」。

基因簽名#

近期一項基因分析：把多年追蹤的乳癌患者分成緩解組與擴散組，回到癌症首次顯現的最早時刻，分析數千個基因——能否在那一刻預測誰會擴散？

早期偵測的前提是「不可能預測」——所以要在腫瘤真正危險前切掉。

但科學家發現——即使是 1 公分大小（乳房 X 光剛能發現的範圍）的腫瘤，命運似乎已經被決定。

Merck 基因表現團隊的 Stephen Friend：「我們喜歡把小腫瘤想成『無辜的』。但在那無辜的腫塊裡，已經有許多預示『預後好或壞』的行為。」

未來或許可以在基因層次篩檢乳癌（甚至用驗血），找出有轉移傾向的少數，讓其餘女性免於手術、放療、化療的折磨——

但這個進步，與「拍更多、更好的照片」無關。它是『越過照片』。

為什麼乳房 X 光仍然該做#

照片承諾確定性，但無法兌現。

即便經過 40 年研究，對 50–69 歲女性受益多少仍有廣泛分歧；50 歲以下、70 歲以上更有爭議。

Berry 說，要做出夠大的隨機臨床試驗（50 萬人以上、數十億美元）幾乎不可能。

結果——做乳房 X 光的放射科醫師成為醫療糾紛訴訟的主要靶子。

佛州原告律師 E. Clay Parker 最近向奧蘭多放射科醫師打贏 510 萬美元判賠：

「他們做數十萬次乳房 X 光，給女性一個『這真的有用』的錯覺。但到了自我辯護時，他們又說『其實何時發現都沒差』。

那你還做乳房 X 光幹什麼？」

但 Gladwell 的論點——乳房 X 光不必完美也能救命：

• 保守估計：降低乳癌死亡風險約 10%。
• 對 50 多歲一般女性而言：多 3 天壽命——大約等於「騎 10 小時自行車戴安全帽」的健康效益。
• 跨數百萬美國成年女性，每年累積仍救千條人命——再加上放療、手術、新藥，使乳癌預後改善。

Dershaw 的話——

「我做乳房 X 光的工作，不是去找『乳房 X 光找不到的東西』。我的工作是去找『乳房 X 光能找到的東西』。如果我不接受這個事實，那我就不該讀乳房 X 光。」

終曲：Colin Powell 的衛星照#

2002 年 2 月，伊拉克戰爭爆發前夕，美國國務卿 Colin Powell 在聯合國演說，宣告伊拉克違反國際法。他展示：

• 伊拉克軍方高層通話譯文（被認為討論隱藏大規模殺傷武器）。
• 移動式生物武器設施的目擊者陳述。
• 最具說服力的——一連串細心註記、高解析度的衛星照片——他說那是 Taji 伊拉克化學彈藥設施。

Powell 開場前小心：「我要展示的這些照片，對一般人不易解讀，連我也是。光是判讀照片就需要多年經驗的專家在燈箱前看上幾小時。」

然後他指：

• 一棟長方形建築旁停著一輛車——標 「Security」：「這是這類掩體的特徵，裡面有特殊衛兵與洩漏監測設備。」
• 「這是另一個特徵——它是除污車（decontamination vehicle），以防出問題 ⋯⋯ 它在 4 個掩體間移動。」

但 Powell 的分析假設你能從照片判斷出那是哪種卡車。

從上方拍的卡車照片並不總像我們以為的那麼清楚——

拖油罐的卡車有時看起來就像拖飛毛腿發射器的卡車。

當了多年 CIA 影像分析師的 Patrick Eddington 仔細看：「他們想說那是除污車。但解析度足夠讓我說——我不認為是。我也沒看到我能辨識出的其他除污車。」

標準除污車是蘇制廂型車，這台太長了。

為求第二意見，Eddington 推薦 27 年資歷、曾任老布希副總統情報簡報官的 CIA 分析師 Ray McGovern：

「如果你是專家，從這種照片你能讀出非常多東西。」

他的判讀是——「我認為，那是一台消防車。」