蝴蝶效應的誤用#

「蝴蝶效應」常被用來形容微小事情可能帶來很大影響——但作者認為人們基本上都說錯了。

蝴蝶效應的由來#

1961 年美國數學家愛德華・洛倫茲（Edward Lorenz）用電腦模擬天氣變化：

• 某個輸入參數本應是 0.506127
• 一次模擬為了省事，四捨五入用 0.506 代替（誤差不到萬分之二）
• 輸出不是差萬分之二、也不是百分之二十——而是完全不同的天氣狀況

非線性系統#

數學家早知道非線性系統對初始值非常敏感——這是「混沌（chaos）」概念的起源：

• 著名的三體問題（三個鄰近星體在引力下如何運動）就是非線性系統
• 開始位置差一點，後面結果就大不同
• 線性系統則不然：輸入差一點，輸出也只差一點

洛倫茲有感於此，就打了個誇張比方：這簡直就是巴西的蝴蝶扇動翅膀，帶來了得克薩斯的一場颶風啊！

請注意：洛倫茲說的只是一個誇張的比喻而已。蝴蝶不會導致颶風。

為什麼蝴蝶效應是誤解#

• 今天的天氣預報相當準確，氣象局能很好地預測雨、雪、颶風、颱風
• 氣象局用衛星雲圖和地面氣象數據預測天氣，根本不考慮蝴蝶
• 並非所有非線性系統對所有輸入參數都那麼敏感
• 股市常被描寫為混沌系統，但小波動不會導致股災這類大事件

「導致」這個詞的誤用#

想像一堆多米諾骨牌從小到大排列：最大的一塊有一個人那麼大，最小的比指甲蓋還小。碰倒最小一塊，會連鎖反應推倒最大一塊。

這是蝴蝶效應嗎？是小骨牌導致了大骨牌倒下嗎？

不是。是這些骨牌的排列方式，導致了大骨牌的倒下。

這是一個極其危險的系統。就算最小的骨牌不倒，中間任何一個骨牌倒下，都會導致後面所有的骨牌倒下。

要追責，你要問的不是誰推倒了最小的骨牌——最小骨牌有權做它想做的事——而是誰把骨牌排列成這個樣子的！

真正該怪罪的是系統#

比喻：一堆炸藥堆放，一個火星就引起爆炸——你不該埋怨那個火星，你應該反思為什麼炸藥這麼危險的東西不好好管理。

• 火星總會來的
• 小骨牌總要倒下
• 蝴蝶總要扇動翅膀

應該怪罪的是系統，而不是導火索。

三哩島（Three Mile Island）核事故的啟示#

1979 年美國賓夕法尼亞州三哩島核電站發生嚴重的反應堆堆芯熔毀事故，清理費超過 10 億美元。社會學家查爾斯・佩羅（Charles Perrow）分析後發現：事故由三個因素同時起作用導致。

這三件事只要有一件不發生，大事故就不會發生。英文 perfect storm（完美風暴）——幾個因素恰好一起出現，導致劇烈後果。

佩羅的結論#

• 人們本能反應是指責當時操作的工作人員，可三件事是在 13 秒內發生的——工作人員根本來不及反應
• 應該指責的是系統

重大事故的兩個共同特徵#

佩羅從三哩島推導出，幾乎所有重大事故（飛機墜毀、化工廠爆炸）都有兩個共同特徵：

1. 複雜（complex，非 complicated）#

• complicated：很麻煩、不容易理解
• complex：系統各部分互相關聯、不是簡單的連接
• 複雜系統裡有正反饋回路（讓系統不穩定）和負反饋回路（讓系統回歸穩定）
• 有些部分之間的關聯甚至是隱藏的——設計者都想不到

2. 緊耦合（tight coupling）#

• 系統缺少緩衝地帶，錯一步、沒有餘地
• 往往因過度追求效率，一環套一環，可丁可卯，結果錯一步就導致後面全錯

對比#

別喊「XX 無小事」#

• 人們強調「安全」時愛說要狠抓「安全意識」——年年講、月月講、天天講
• 安全意識關注的是蝴蝶。若颶風真由蝴蝶引起，你該教育蝴蝶別扇翅膀
• 真正的大事故不是蝴蝶引起的——我們需要的不是安全意識，而是安全系統

「XX 無小事」是錯誤觀念#

• 無小事 = 無大事
• 笼統說「這很複雜啊！這很重要啊！千里之堤毀於蟻穴啊！」的領導其實啥也不懂
• 做事要善於分清輕重緩急，敢於忽略小事，你才能做好大事

把系統搞好了，有緩衝區、有餘閒、有穩定回路，我們就可以有恃無恐。反過來說，如果系統不行，人就算整天戰戰兢兢也難免不出事兒。

凡夫畏果，菩薩畏因。我們有現代化管理知識的人還要再加一句：佛畏系統。