桑尼布魯克醫院的一個夏日#

桑尼布魯克（Sunnybrook）位於多倫多近郊，是加拿大最大的區域創傷中心。它原本是二戰退伍士兵的醫院，但 1960 年代附近的 401 號高速公路啟用後（北美最繁忙路段之一），它成了車禍受害者的首選醫院；接著各種「複雜的創傷」也都被送來。

那一天，一位年輕女性在車禍後被送進桑尼布魯克：

• 多處骨折——腳踝、足部、髖關節、臉部
• 後來才發現也有肋骨骨折
• 進手術室後，他們發現她心律不整——心跳忽快忽慢
• 她仍能清楚說話，告訴醫師：「我以前有甲狀腺亢進史」

醫護人員瞬間下了結論——甲狀腺亢進會導致心律不整。當 Don Redelmeier 醫師被叫進手術室時，他們不再需要他「找原因」，只需要他「治療」。

Redelmeier 的角色：醫療判斷的查核員#

Redelmeier 是桑尼布魯克裡一個獨特的存在——一位「全科醫師作為其他專科醫師思考錯誤的檢查員」：

• 「不成文的共識：他的工作是查核別人的思考」
• 第一次跟他互動的人都會嚇一跳：「這傢伙是誰？為什麼在質疑我？」第二次見面後就會喜歡他
• 在北美，每年因醫院內可預防錯誤而死的人比車禍還多

「凡有不確定，就有判斷；凡有判斷，就有人類犯錯的可能。」醫院不只是治療場所，也是「應對不確定性的機器」。

一個簡單診斷的危險#

那位心律不整的年輕女性，Redelmeier 請大家停一下：

• 「甲狀腺亢進是心律不整的經典原因——但不是常見原因」
• 醫師急著用病人提供的「線索」配出一個漂亮、連貫、卻可能錯誤的故事
• 他要求重新搜尋更可能的原因——結果發現病人的肺部塌陷：和肋骨骨折一樣 X 光沒照出來，但這個會致命
• 他治療肺部塌陷，心律隨即恢復正常
• 隔天甲狀腺檢查結果——數值完全正常

「這是『代表性啟發法』的經典案例。當一個簡單診斷瞬間跳出來、漂亮地解釋一切——你就要停下來檢查自己的思考。」「80% 的醫師不認為機率適用於自己的病人——就像 95% 的夫妻不認為 50% 離婚率適用於自己、95% 的酒駕者不認為酒駕死亡率適用於自己。」

Redelmeier 的故事：被一篇論文改變的少年#

Redelmeier 在多倫多長大——三兄弟中最小，從小覺得自己笨、有口吃（打電話訂位他都自稱 “Don Red”）、字寫得糟、運動神經差。但他在數學上有天分，且對他人有罕見的關懷。

1977 年：與〈Judgment Under Uncertainty〉的相遇#

17 歲時，他最喜歡的高中老師 Mr. Fleming 給他一篇刊登在《Science》上的文章：康納曼與特沃斯基的〈Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases〉。

• 「heuristic」是什麼？他不懂這個術語
• 但文章裡的問題他全部答錯——Dick 的判斷、K 字母位置、1×2×…×8 vs 8×7×…×1
• 連他自己——一個對自己沒信心的少年——也犯了「過度自信」的錯
• 他特別記住其中關於可得性偏誤的一段：

「對於一場冒險探險的風險評估，是想像那些遠征隊沒有準備好應對的可能性。如果這些困難能被栩栩如生地描述，遠征看起來就會極度危險——但災難能被輕易想像並不代表它真的會發生。反之，若某些可能的危險難以想像或根本想不到，風險就會被嚴重低估。」

「這篇文章對我來說比電影還令人興奮——我可是很愛看電影的。」

醫學院裡的異端思想#

Redelmeier 19 歲申請醫學院，20 歲開始受訓。但他發現許多教授把迷信當作真理（「壞事成三」），不同科別給出互相矛盾的診斷：

• 泌尿科教授：尿中帶血暗示腎臟癌風險高
• 腎臟科教授：尿中帶血暗示腎絲球腎炎風險高
• 「兩位都是基於專家經驗而過度自信，且都只看自己被訓練看見的東西」

真正的問題不是他們知道什麼或不知道什麼——是他們對「確定」的需求。承認不確定就等於承認可能犯錯。整個醫療專業的安排都在確認自己決定的智慧：病人康復了，醫師就把功勞歸給治療——但很多疾病本來就會自癒。「人有困擾就求醫，醫師覺得必須做什麼。你放上水蛭，病情改善——這就能延續一輩子的水蛭治療。」

證據醫學的興起#

正當 Redelmeier 在多倫多受訓時，「證據醫學」（evidence-based medicine）開始發展。一個典型例子：

• 1980 年代初，主流共識是心臟病後出現心律不整就要用藥抑制
• 七年後研究顯示：被抑制心律不整的患者死亡率反而更高
• 沒有人解釋為什麼這套錯誤治療會盛行多年——但證據醫學的支持者開始向康納曼與特沃斯基的研究尋找答案

論文末段的一句話讓 Redelmeier 找到合理化：「即使非常進階的統計專家，在更複雜、不夠透明的問題中，也會犯類似的錯誤。」

「在數學裡你會檢查自己的工作。在醫學裡，不會。如果我們在答案明確的代數題上也會犯錯，那麼在答案遠不明確的世界裡——我們該有多容易犯錯？錯誤不一定可恥，它只是人性。Kahneman 與 Tversky 提供了語言與邏輯，讓我們可以表達思考時的陷阱——這是對人類錯誤的承認，不是否認，不是妖魔化。」

與特沃斯基的午餐#

1988 年，Redelmeier 在 Stanford 任住院醫師時，有機會與特沃斯基午餐。他做的準備極為徹底：

• 兩天前先去 Stanford 教師俱樂部勘查
• 當天把巡房從 6:30 提前到 4:30
• 平時不吃早餐，但這天吃了，避免餓肚子分心
• 列出可能的話題備忘
• 他的上司 Hal Sox 提醒他：「不要說話。不要打斷。坐著聽就好。跟特沃斯基開會就像跟愛因斯坦腦力激盪。」

肺癌的「死亡 vs 存活」框架#

Hal Sox 是與特沃斯基合寫第一篇醫學論文的人。那篇研究觸及一個核心：

• 給病人選擇：「接受手術，90% 存活機率」——82% 的人選擇手術
• 同樣的數據改說：「接受手術，10% 死亡機率」——只有 54% 的人選擇手術
• 醫師也一樣會被框架影響

同一份機率，講法不同就改變人的決定——而且不只是病人，醫師自己也會被影響。Hal Sox 因此忍不住懷疑：有多少外科醫師，有意或無意地說「您有 90% 存活機率」而非「您有 10% 死亡機率」，只因為他們有動機去做這場手術？

Samuelson 賭局的醫療對應#

特沃斯基後來常在自家深夜邀 Redelmeier 一起聊。其中一個題目是 Paul Samuelson 設計的賭局：

• 提供「50% 機率贏 150 美元 / 50% 機率輸 100 美元」的單次賭注——多數人拒絕
• 但若提供「同樣賭注玩 100 次」——多數人接受
• 為什麼一次賭被拒絕、多次賭就被接受？

特沃斯基說：「Redelmeier，找一個醫療版的對應！」

Redelmeier 提出醫師的雙重角色：

• 個別病人的最佳治療可能是抗生素
• 但社會整體會因抗生素過度使用而培養出更難治的細菌
• 醫師「一次處理一位病人」 vs.「面對整個族群」

個人 vs. 群體的差異#

兩人合寫的論文〈Discrepancy between Medical Decisions for Individual Patients and for Groups〉發表於《新英格蘭醫學期刊》（NEJM），核心發現：

• 醫師面對「個別病人」時的決定，與他們設計「同病症族群最佳治療」時的建議不一致
• 他們會多做檢查避免引起棘手議題、也比較不會問病人是否願意捐贈器官
• 法律規定要通報癲癇等可能影響駕駛的疾病——醫師同意該規定，但實務上不照做

「個體與整體的差異不只存在於醫病之間，也存在於醫師自己心中。在每個案例中支持某治療，卻在通則上反對它（或反之），這需要被解決。」「大多數醫師努力維持理性、科學、邏輯的表象——這是一個大謊言。引導我們的，是希望、夢想與情緒。」

與特沃斯基合作的金句#

「跟特沃斯基工作不是工作，是純粹的快樂。」一些他永遠記得的句子：

• 好科學的一部分是看見大家都看得見的東西，卻想到沒有人說過的事
• 「非常聰明」與「非常愚蠢」之間的差距通常很小
• 許多問題發生在「該服從時不服從、該創新時不創新」
• 做好研究的祕訣，是永遠保持有點「未充分就業」——你會因為不能浪費幾小時，而浪費掉幾年
• 把世界變得更好，有時比證明你變好了世界更容易

熱手謬誤與關節炎天氣#

特沃斯基要 Redelmeier 在醫療裡找隨機被誤讀為規律的例子：

• NBA 比賽解說員、球迷、甚至球員自己都相信「熱手」（hot hand）——連續命中後下次更容易命中
• 特沃斯基蒐集數據證明：所謂熱手在統計上不存在；好射手本來就更容易命中，但連續命中是錯覺

醫療版本：關節炎疼痛與天氣。從西元前 400 年的希波克拉底開始，人類就相信兩者相關：

• Redelmeier 找了一群關節炎病人，記錄疼痛程度比對天氣
• 結果毫無相關
• 但訪談病人時，幾乎每個人仍堅信兩者相關，並能舉出「證據」——那其實只是隨機巧合

兩人把這種現象稱為「選擇性配對（selective matching）」：人在感覺疼痛加劇時去找天氣變化，而疼痛穩定時不去看天氣。一天的劇烈疼痛配上極端天氣，就足以維持一輩子的信念。

康納曼的加入：第四個啟發法#

1988 年底或 1989 年初，特沃斯基把康納曼介紹給 Redelmeier。康納曼後來打給他，說也想探索醫療決策。Redelmeier 注意到：

「康納曼來找我時是獨立工作的——他想介紹第四個啟發法，與特沃斯基無關。因為不能只有三個。」

康納曼從 1982 年起就開始研究「快樂」。他想探索人對自己感受的預測能力，特別是：

• 預期的快樂 vs 實際的快樂
• 經驗中的痛苦 vs 記憶中的痛苦
• 快樂時光被假期一場大雨毀掉，回來卻覺得很美好；浪漫戀情如果結局不好，回憶會被苦澀蓋過

冰水實驗與峰終法則#

康納曼在 Berkeley 實驗室做了一系列冰水實驗：

• 給受試者兩段疼痛經驗，問他們願意重複哪一段
• 結果發現他們的記憶與實際經驗不一致
• 他們記得最痛的那一刻和結束那一刻的感受，但對痛苦的「總時長」幾乎沒記憶
• 把手放冰水 3 分鐘 vs. 同樣 3 分鐘冰水但最後 1 分鐘水稍微回溫後再起手
• 雖然第二種「總疼痛量」更多，但人們記得它較不那麼糟，並寧願再做一次第二種

這就是「峰終法則（peak-end rule）」——人對一段體驗的整體記憶，由「最強烈的瞬間」與「結束時的感受」決定，與整體時長幾乎無關。

大腸鏡實驗#

Redelmeier 為康納曼找的醫療例子是大腸鏡檢查：

• 1980 年代後期大腸鏡很痛，許多人拒絕回來做第二次
• 1990 年美國一年有 6 萬人死於大腸癌——許多人若早期發現本可存活
• Redelmeier 用約 700 個病人做實驗：
  • 第一組：傳統做法，檢查結束直接抽出鏡頭
  • 第二組：結束後讓鏡頭尖端在直腸停留 3 分鐘（不舒服，但比之前的疼痛輕）
• 第二組「總疼痛量」更高
• 但記憶中的痛苦較少
• 並且更願意回來做第二次

「人類完全沒有想過自己會偏好『更多疼痛』甚於『更少疼痛』，但幾乎都被騙到了。最後的印象，可以成為持久的印象。」

Redelmeier 的回望#

回到多倫多後（1992 年），Redelmeier 帶著一份糾結：

• 他覺得自己只是「光鮮亮麗的祕書」——特沃斯基有大想法、他只負責找醫療例子
• 「我擔心自己是極度可被替換的」
• 「Amos 從來不談以色列、不談戰爭、不談過去」
• 兩位心理學家也從不談對方——為何分別在 Stanford 與 UBC 任教？為何不再合著？Redelmeier 從未弄清楚

但他確定的是——這次合作改變了他的人生方向：

「我想成為一個追求真相的人——用數據找出人類行為中真正的規律，取代那些主宰人們生活、甚至死亡的虛假規律。我以前不知道自己內在有這一面。Amos 沒有揭露它——他植入了它。他派我作為一名信使，前往他自己將永遠無法見到的未來之地。」