Mistakes Just Happen • 當責領導力：不只要授權，更要賦權，養成部屬學會當責

核心提問：面對組織內的失誤，你是否也習慣用「錯誤就是會發生」帶過？Santa Fe 拒絕接受這個宿命，並找到了大幅減少錯誤的方法。

1999/1/30。紅牌被違反事件的隔日——週六。Santa Fe 的 wardroom 擠滿：違反紅牌的士官、當班值班員、輪機長 Rick Panlilio、XO、部門主管、COB、資深核能士官長、以及 Squadron Seven 和 Naval Reactors 的觀察員。

一場八小時的 Critique#

作者決定親自主持這次檢討（之後的檢討由部門主管帶領）。開場：

「Petty Officer M，告訴我們發生了什麼事？」

士官 M 坦承：「我知道條件達成了，就直接去關斷路器……紅牌還掛著，我把它撥到一邊。」

現場倒抽一口氣——這本來該被送去 captain’s mast（非司法懲戒）、罰錢、降級、限制在船上。

但作者的反應出乎意料：

「謝謝你這麼坦率。你和值班團可以回家，只留下監督者。」

如果後來發現有人的過失足以懲罰，作者就自陷矛盾。但他判斷：M 的誠實比延續「審問－恐懼－懲罰」的循環更重要。

然後他問：「各位，我們要怎麼防止再度發生？」八個半小時的討論就此開始。

建議	作者的回應
補訓	訓練暗示「知識不足」。你能寫出一題他們會答錯的問題嗎？寫不出來——這不是知識問題。
加監督	事件發生時已經有 Chief in Charge、值班員、電氣部門主管、輪機長四位監督。再加一個為何會改善？
「注意細節」	叫人更注意——這句話我們試過無數次，沒用。

某位部門主管脫口：「他就是在自動駕駛模式——動手前大腦沒有啟動。」

作者抓住這個洞察：我們需要一個機制強制動手前啟動大腦。

操作核潛艇時，任何動作之前：

這不是為了給觀察者看，不是為了檢查員的好看。目的是在操作者自己的腦袋裡建立刻意性——沒人在旁邊也要做。

一位反應爐操作員說「shifting 到一號冷卻泵」的同時，手已經在二號開關上——但因為有手指指認的暫停，隔壁操作員或他自己能立刻發現並停下。

這讓 Santa Fe 成為有韌性的組織（resilient organization）——錯誤傳播被阻止。

有人覺得「真正緊急時要盡快動手」。作者反駁：

若在港口訓練演習中 Santa Fe 失去所有推進力——浮起、呼叫援助、檢討、交報告，沒人會死。
若在戰場上因失誤失去推進力——有人會死。
事情越重要，越需要刻意執行。

當 Santa Fe 後來在反應爐操作檢查拿到史上最高分，資深檢查員對作者說：

「你的人和其他人犯一樣多的錯誤——但因為 deliberate action，錯誤從沒發生。不是操作員自己攔住，就是隊友攔住。」

後來 deliberate action 延伸到軍官簽文件的動作——簽名要刻意，不能像銀行法拍的 “robo-signing” 那樣無思考地處理。