罌粟、鴉片、海洛因、OxyContin#

罌粟（opium poppy）——數千年來令人類著迷的花。風華過後，一顆雞蛋般大小的莢果裡藏著黏稠的黃色乳汁，史學家形容它是「化學百寶箱」（含糖、蛋白質、氨、乳膠、樹膠、植物蠟、脂肪、硫酸與乳酸、罌粟酸與多種生物鹼）。

從這滴乳汁衍生的人類藥物簡史：

• 嗎啡（morphine）：1804 年由德國藥劑師 Friedrich Sertürner 首次分離——以希臘夢神 Morpheus 為名
• 可待因（codeine）：1832 年由法國人 Pierre Jean Robiquet 分離
• 海洛因（heroin）：英國化學家 C. R. Alder Wright 將嗎啡與乙酸酐共煮數小時——當時被宣傳為「不會成癮的安全替代品」
• 羥考酮（oxycodone）：1916 年由兩位德國化學家從 thebaine（與可待因類似的生物鹼）合成

羥考酮原本沒有它的表親那麼出名——直到八十年後，美國康乃狄克州一家名叫 Purdue Pharma 的公司把它打包成一顆高劑量、緩釋片，叫做 OxyContin。

葛拉威爾（Malcolm Gladwell）：「我打賭你聽過它。它已成為史上最惡名昭彰的處方藥。」

全書回望——把工具拼起來#

第四部的工作是把全書的觀念綜合起來，解開 OxyContin 災難。葛拉威爾的承諾：

「讓我們利用 Poplar Grove、邁阿密、Lawrence Tract、Harvard、Holocaust、Will & Grace 的教訓——也就是超級傳播者、群體比例、上層樹冠——來搞清楚 OxyContin 釋放出的混亂。」

第一個事實——這不是國際危機，是美國危機#

人口統計學家 Jessica Y. Ho 在 Population and Development Review 發表的圖表顯示：1994 至 2015 年高所得國家男性的藥物過量死亡率：

• 多數歐洲國家（奧地利、義大利、德國、日本、荷蘭、葡萄牙、西班牙、瑞士）幾乎在 0 線上
• 加拿大、英國、澳洲緩慢惡化但仍遠低於頂端
• 法國幾乎沒有
• 只有美國一條粗紅線高高在上、節節攀升

「這不是歐洲問題，不是北美問題，不是國際問題。這根本上是美國的問題——是大區域差異（large-area variation）。」

更進一步看，連美國各州內部差距也驚人。2006 年各州平均每人 Morphine Milligram Equivalents：

• Alabama 808.8
• California 450.2
• Illinois 366
• Indiana 756.6（與 Illinois 相鄰、貧困率與失業率近似——但用量是兩倍以上）
• Delaware 881.5

既不是貧困、不是失業、不是製造業流失、不是家庭崩潰、不是憂鬱率——這些都不能解釋為什麼 Indiana 與 Illinois 差兩倍。唯一站得住腳的解釋是：Overstory。

那是怎樣的 Overstory？葛拉威爾要介紹兩位被遺忘的關鍵人物：Paul E. Madden 與 Russell Portenoy。

Paul E. Madden 與「三聯處方箋」（Triplicate）#

Paul E. Madden 是舊金山地檢出身的律師，1939 年被任命為加州麻醉品執法局（California Bureau of Narcotic Enforcement）局長。他在加州扮演的角色，類似聯邦層級的 J. Edgar Hoover：

• 公開斥責毒品的危害（語氣帶誇張：「不是壞，是邪惡」「不是傷害使用者，是毀滅」）
• 對日本貨輪查緝古柯鹼
• 警告罌粟籽農戶「萬一這些籽不是用來做麵包」

Madden 真正的執著不是非法毒品，而是處方止痛藥被無良醫師流入黑市。他的解方是 1939 年《加州健康與安全法》第 11166.06 條——所謂「Triplicate（三聯）處方箋」：每張罌粟類處方分三份，醫師留底、藥局留底、第三份月底寄交執法局。

第一個倒下的「示範案例」是 Nathan Housman——舊金山有錢人家的醫師、辦公室在豪華 Flood 大樓。患者 Alma Elizabeth Black 死後留下百萬遺產給他，「治療」竟是 17 年連續開立嗎啡。Madden 的人發現他正瘋狂從藥局抄寫處方紀錄。345 張處方對應 200 位病人——僅 4 張曾依法呈報。Housman 因「未依三聯規定備案」被判入聖昆汀監獄。

Madden 並不認為加州所有醫師都像 Housman——但他相信「少數異常的醫師足以造成大量傷害」，於是用 Housman 案發出訊息：你逃不過我的眼睛。每一張罌粟類處方都在我的檔案櫃裡，按字母排好。

從加州開始，三聯規定一州一州擴散：

• 1943：夏威夷
• 此後 18 年陸續加入：Illinois、Idaho、New York、Rhode Island、Texas、Michigan
• 一個官僚程序逐漸長成一個 Overstory：「鴉片類藥物是不一樣的——醫師應該停一停、想一想再開。」

Russell Portenoy 與「對立的 Overstory」#

50 年後，另一個 Overstory 浮現。

Russell Portenoy 在紐約 Yonkers 長大，第一代上大學的家族成員——聰明、有魅力、創新。他在 Albert Einstein 醫學院遇見導師 Ron Kanner，Kanner 「以治療疼痛為志業」。Portenoy 一開始嘲笑：「疼痛只是症狀，不是疾病。」但這次相遇成為他的轉捩點。他開始相信——

• 醫學把疼痛當成「症狀」是錯的
• 既然有人在痛，就應該直接治痛
• 醫師「不應該對開立鴉片類藥物有恐懼」

他把鴉片類藥物稱為「自然的禮物」（gift from nature）。1993 年他對 紐約時報 說：「這些藥可以長期使用、副作用少……成癮與濫用不是問題。」

Portenoy 的潛規則 Overstory：成癮風險的高危險群「不到病人的 1%」。一位「深思熟慮的醫師」應該能夠分辨出哪些病人會受益、哪些不會。

Portenoy 成為「King of Pain」。他在 Beth Israel Medical Center 設立疼痛中心，候診名單長達四個月。

1991 年——兩個 Overstory 在會議桌上正面碰撞#

1991 年 NIDA（國家藥物濫用研究院）召開小型會議，討論「三聯處方箋是否應全國化」。Portenoy 在場，反覆談「用藥不足的風險」。一位非裔家庭醫師 Gerald Deas 站起來握拳：

「我希望那些反對三聯處方箋的人都來跟我走進真實世界——那裡這些規定正在拯救生命。」

最終全國化方案被擱置。到 1990 年代中期，「三聯州」只剩 5 個——Texas、California、New York、Illinois、Idaho——僅約三分之一的美國人口。其他州，完全採用 Portenoy 的 Overstory。

「這就是 Overstory 的本質：大多數時候我們不會抬頭看樹冠上方流動的觀念。除了——一家叫 Purdue Pharma 的康州小藥廠。」

Purdue 的市場研究——焦點團體報告中的決定性發現#

Purdue 過去靠緩釋嗎啡 MS Contin（給臨終癌症病人）做生意——好但小。他們把目光轉向羥考酮，做了三個關鍵改造：

• 把 Percocet 的「過量會傷肝」防護機制（acetaminophen 的「保險絲」）拿掉
• 把劑量提高一倍（10mg 起跳）
• 做成緩釋片，宣稱可以平穩持續整天

「OxyContin，」Sackler 兄弟之一說，「是我們登月的車票。」

1995 年春天，Purdue 委託市場研究公司 Groups Plus 在三地——Fort Lee（NJ）、Houston（TX）、Westport（CT）——召開五輪醫師焦點團體。好消息：醫師們對「無副作用、無成癮的理想止痛藥」有壓倒性需求；壞消息：Houston 的醫師完全是另一個世界——

「三聯規定對醫師的用藥行為有戲劇性影響。德州的群組幾乎沒人在治療非癌症疼痛時開立 Class II 麻醉品……他們不想給政府任何質疑其醫療決定的彈藥。連填三聯處方都覺得麻煩——只要能避免，他們就會走別的路徑。」

報告 70 頁，反覆強調這一點。Purdue 的對策非常清楚：避開三聯州，集中火力非三聯州。

• 不去 New York、Illinois、California、Texas、Idaho
• 全力進攻 West Virginia、Indiana、Nevada、Oklahoma、Tennessee

結果——一場精準切片的災難#

2006 年 OxyContin 處方量：

• 五大消耗州（無三聯）：Nevada 1,019.9、West Virginia 1,011.6、Tennessee 938.3、Oklahoma 884.9、Delaware 881.5
• 五個三聯州：Illinois 366、New York 441.6、California 450.2、Texas 453.1、Idaho 561.1（唯一接近全國平均）

骨科醫師 2013–2016 年「前 10% 高開立率醫師」分布：

• 西部（California 主導）：8.7%
• 東北（New York 主導）：8.8%
• 中西部：21.8%
• 南部（無三聯區）：60.8%

經濟學家 Abby Alpert 估計：若紐約州有麻州（非三聯但與紐約近似）的死亡率，紐約州 2000–2019 年將多死 2.7 萬人。

經濟學家 Yongbo Sim 比較三聯與非三聯州的犯罪率：非三聯州在 OxyContin 上市後相對於三聯州，財產犯罪上升 12%、暴力犯罪上升 25%——「我得到結果時連自己都不相信。」

「無論 Paul Madden 此刻在哪裡，他正看著我們說：『我早跟你們說了。』」

第二幕——McKinsey、Law of the Very, Very, Very Few#

2002 年，麥肯錫顧問 Martin Elling 在公司期刊發表《Making more of pharma’s sales force》：傳統「彈珠台式」業務（一位接一位拜訪醫師）已經失效，藥廠應該開始**「分層」醫師**——找出真正高價值、易被影響的醫師，集中資源攻擊。

Purdue 在 2013 年（其實 2004 年起）找上 McKinsey。當時公司處於危機：

• 司法部剛重罰 Purdue 誤導醫師有關 OxyContin 成癮性
• OxyContin 的專利即將到期、學名藥即將上市
• 銷售引擎熄火

McKinsey 的「Evolve to Excellence」（E2E）計畫核心是這張表（2013 年 1–7 月）：

• Decile 10：358 位醫師（0.2%）→ 平均每月 246.6 張處方
• Decile 9：778 位（0.5%）→ 113.4 張
• Decile 8：1,300 位（0.8%）→ 67.8 張
• ……
• Decile 1：99,825 位（62.2%）→ 平均每月 0.9 張

OxyContin 的成功不靠「多數醫師」，甚至不靠「一些醫師」。它依靠 Decile 8、9、10 加總約 2,500 位醫師——「Core」與「Super Core」。

McKinsey 給 Purdue 的第一句話：「超過 50% 的 OxyContin 拜訪是花在低 Decile 醫師身上。停止這個浪費。」

Michael Rhodes、「The Candyman」與「24 visits a year」#

Purdue 把目標鎖定 Tennessee 的 Michael Rhodes（Nashville 北部疼痛診所）。他 2007 年開了 297 張 OxyContin 處方——進入 Core。然後業務員開始登門：晚餐、禮物、誇獎。

開立量直線上升：

• 2008：1,082 張
• 2009：1,204 張
• 2010：1,307 張

Rhodes 的執照 2013 年被以「限制性緩刑」處分，Purdue 業務員之後仍登門 31 次。直到吊照前，他總共見了 Purdue 業務員至少 126 次。十年內他開出 31.9 萬顆 OxyContin。

「The Candyman」（被當地藥師稱呼的某位女醫師）：「她會把每位病人立刻提到她能開的最高劑量……名字一出現所有藥師都皺眉嘆氣。」Purdue 拜訪她 300 次——「過去八年你見過你最好的朋友 300 次嗎？」

Purdue 內部分析發現：要讓 Super Core 真正回應，需要每月兩次拜訪、一年 24 次。少於這個次數，他們的開立量反而下降。「Super Core 想要愛——而那種頻率才足夠。」

第三幕——OxyContin OP 與「Group Proportions」的災難性轉變#

2010 年夏，Purdue 推出新版 OxyContin OP：

• 配方相同，但像軟糖一樣不能磨成粉吸食
• 表面看是好事——以為能阻斷成癮新增
• 實情：他們本來打算用這招延長專利保護

但所有人——RAND 經濟學家 David Powell 也是——都低估了一件事：

沒法吸食 OxyContin 的人不會就此戒斷。他們會跳到海洛因，再從海洛因跳到芬太尼。

這就是「Group Proportions」突然轉移的故事。改配方前後的死亡率（每 10 萬人）：

海洛因死亡率上升 350%。芬太尼死亡率從近於零暴增 22 倍。

過去成癮者的「客戶」是合法藥廠（受監管、可起訴、有保險）；現在他們的客戶是黑社會。

過去他們吸——現在他們注射，並承擔 HIV、肝炎、膿瘍、感染的代價。

過去戒斷 OxyContin 是難——戒斷海洛因是「爆發性腹瀉、嘔吐、難以承受的疼痛」，難一個量級。

Powell 與 Pacula 的反事實估計：若 Purdue 不改配方，到 2017 年 overdose 死亡率會比實際低過 50%——而且本來會逐步下降。

「我們本來在打贏鴉片戰爭。但我們從未誠實地談過流行病是怎麼運作的。然後 OxyContin OP 來了，一切歪掉。」

道德算式——一個瘋狂但正確的政策#

Powell 的提問：「想像 2010 年有人站出來說——『等等。我們有同一種高度成癮藥的兩個版本，舊版容易濫用，新版難以濫用。但我們不要新版。我們要人們繼續把它磨碎吸食，跟過去 15 年一樣。』

你想得到任何衛生機構會這樣說嗎？這聽起來像最瘋狂的政策。但以我們今日所知，這是當時正確的選擇。會毫不猶豫地做。」

葛拉威爾把它連回 Lawrence Tract、超級傳播者、Harvard 等等：

• Lawrence Tract 為了對抗白人逃離，必須拒絕一個黑人家庭
• 為了控制 COVID，必須挑出極少數人
• 為了避免鴉片轉型成芬太尼地獄，必須保住一個吸食式毒品的「較不糟糕的群體比例」

每一個都是難以承擔的道德代價。但它們都是引爆點存在時，介入者必須誠實面對的選擇。

終曲——Has Been Associated#

回到開場聽證會。Kathe Sackler：

「我試圖搞清楚——以當時所知（不是今天所知）來看，我能做得不同嗎？我必須說，我找不到任何我會做得不同的事。」

David Sackler：「我承擔深刻的道德責任，因為我相信我們的產品……**已被連結到（has been associated with）**濫用與成癮。」

Has been associated. 他用了被動語態。

葛拉威爾的最後總結：

在《引爆點的反撲》全書中，我論證這種解離與否認太常見。我們退回「流行病很神秘、我們無能為力、我們不負責」的位置。Poplar Grove 的家長退進悲傷之中。我們看著邁阿密說服自己它跟其他城市無異。我們對美國輿論在同志婚姻上的大轉向感到驚訝。但每一次我們都錯了。

留下的話#

Epidemics have rules. They have boundaries.

They are subject to overstories—and we are the ones who create overstories.

They change in size and shape when they reach a tipping point—and it is possible to know when and where those tipping points are.

They are driven by a number of people, and those people can be identified.

The tools necessary to control an epidemic are sitting on the table, right in front of us.

We can let the unscrupulous take them. Or we can pick them up ourselves, and use them to build a better world.

（流行病有規則。流行病有邊界。它們受 Overstory 支配——而那 Overstory 是我們造的。它們在達到引爆點時改變大小與形狀——而我們是可以知道那個引爆點在哪裡的。它們由少數人推動——而那些少數人是可以被指認的。控制流行病所需的工具，就擺在我們面前的桌上。我們可以讓不擇手段的人拿走它——或者，我們親手拿起它，用它來建一個更好的世界。）