腸胃道不僅負責消化與吸收食物，也是全身最大的內分泌系統之一，並擁有自己的整合性神經網路——腸道神經系統（enteric nervous system），其神經元數量幾乎與脊髓相當。腸胃道也是許多常見病理的發生地，從簡單的消化不良到克隆氏病（Crohn’s disease）等複雜自體免疫疾病，相關藥物佔所有處方的約 8%。

腸胃道的神經與荷爾蒙控制#

神經控制#

腸壁內有兩個主要神經叢：

  • 肌間神經叢（myenteric plexus，又稱 Auerbach’s plexus）：位於縱走肌與環狀肌之間
  • 黏膜下神經叢（submucous plexus，又稱 Meissner’s plexus）：位於環狀肌的黏膜側

這兩個神經叢相互連接，節神經元接受來自迷走神經的節前副交感纖維（多為膽鹼性興奮纖維）。腸道神經系統分泌的神經傳導物質除乙醯膽鹼（acetylcholine）與正腎上腺素（noradrenaline）外，還包括 5-羥色胺（5-HT）、嘌呤類、一氧化氮及多種神經胜肽。

荷爾蒙控制#

  • 內分泌分泌：如胃泌素（gastrin）和膽囊收縮素（cholecystokinin），釋放入血流中發揮作用
  • 旁分泌分泌：如組胺（histamine），由散布於腸壁的特殊細胞釋放，作用於附近細胞

胃酸分泌#

胃每天分泌約 2.5 公升的胃液，主要成分包括：

  • 主細胞（chief cells）：分泌前酵素，如胃蛋白酶原（pepsinogen）
  • 壁細胞（parietal cells）：分泌鹽酸（HCl）與內因子（intrinsic factor）

胃黏膜表面覆蓋有黏液分泌細胞，碳酸氫鹽（bicarbonate）與黏液共同形成凝膠狀保護屏障，維持黏膜表面 pH 6–7，對抗腔內 pH 1–2 的強酸環境。酒精與膽汁會破壞此屏障。局部產生的「細胞保護性」前列腺素（prostaglandins）能刺激黏液與碳酸氫鹽的分泌。

消化性潰瘍（peptic ulcer）的發生，涉及黏膜損傷因子（酸、胃蛋白酶）與黏膜保護因子（黏液、碳酸氫鹽、前列腺素、一氧化氮）之間的失衡，以及幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）的感染。

酸分泌的調控#

壁細胞分泌 pH < 1 的等張 HCl（150 mmol/l），依賴 H⁺-K⁺-ATPase（質子幫浦，proton pump） 將 H⁺ 主動分泌至胃腔。主要調控因子包括：

Figure 29.1：胃壁細胞分泌鹽酸的示意圖，顯示質子幫浦（H⁺-K⁺-ATPase）、K⁺/Cl⁻ 共同轉運及 Cl⁻ 通道的運作

  • 組胺（histamine）：由腸嗜鉻樣細胞（ECL cells）持續釋放，經 H2 受體刺激壁細胞，升高 cAMP
  • 胃泌素（gastrin）：由胃竇 G 細胞合成，作用於 ECL 細胞的 CCK2 受體，間接促進酸分泌
  • 乙醯膽鹼（acetylcholine）：由迷走神經節後纖維釋放，直接刺激壁細胞 M3 受體，升高細胞內 Ca²⁺
  • 前列腺素 E2/I2：透過 EP2/3 受體抑制酸分泌，並增加黏液與碳酸氫鹽分泌
  • 體制素（somatostatin）：由 D 細胞釋放，透過 SST2 受體對 G 細胞、ECL 細胞和壁細胞發揮抑制作用

目前普遍接受的模型是「gastrin–ECL–parietal cell axis」為控制酸分泌的主要機制。

Figure 29.2：胃壁細胞酸分泌調控示意圖，標示 gastrin、histamine、ACh 等因子的作用位點及藥物介入部位

抑制或中和胃酸的藥物#

臨床減少胃酸分泌的主要適應症：

  • 消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）
  • 胃食道逆流症（GORD/GERD）：胃液損傷食道
  • Zollinger–Ellison 症候群：罕見的胃泌素分泌腫瘤引起

組胺 H2 受體拮抗劑#

James Black 等人開發的 H2 阻斷藥物是治療胃潰瘍的重大突破。

常用藥物：cimetidine、ranitidine、nizatidine、famotidine（各藥療效差異不大）

藥理作用：

  • 競爭性抑制所有 H2 受體
  • 可同時降低基礎與食物刺激性酸分泌 90% 以上
  • 促進胃與十二指腸潰瘍癒合，但停藥後易復發

不良反應：

  • 少見，包括腹瀉、頭暈、肌肉疼痛、皮疹
  • Cimetidine 具雄激素受體微弱親和力，可能引起男性女乳症（gynaecomastia）
  • Cimetidine（其他 H2 拮抗劑不會）抑制 CYP450，延緩口服抗凝血劑、三環抗憂鬱劑等藥物代謝

Figure 29.3：Cimetidine 對 betazole 誘發的胃酸與胃蛋白酶分泌的抑制效果（人體試驗）

質子幫浦抑制劑（PPI）#

Omeprazole 是第一個質子幫浦抑制劑，不可逆地抑制 H⁺-K⁺-ATPase，同時抑制基礎與刺激性酸分泌。

  • 藥物為弱鹼，在刺激中的壁細胞小管的酸性環境中被活化，具有細胞特異性
  • 其他類似藥物：esomeprazole、lansoprazole、pantoprazole、rabeprazole
  • 半衰期約 1 小時，但單次給藥可抑制酸分泌 2–3 天（因累積在小管中不可逆抑制質子幫浦）
  • 每日給藥後，抑制效果在約 5 天達到穩定

不良反應：不常見，可能有頭痛、腹瀉、皮疹；應避免用於嚴重肝病患者或孕婦/哺乳婦；長期使用可能掩蓋胃癌症狀。

Figure 29.4：Omeprazole 對 histamine 刺激之人類胃腺酸分泌的劑量依賴性不可逆抑制

PPI 的臨床適應症包括：消化性潰瘍、胃食道逆流症、幽門螺旋桿菌感染的三合一療法成分之一、Zollinger–Ellison 症候群。

制酸劑（Antacids）#

制酸劑直接中和胃酸，可使胃蛋白酶活性在 pH 5 以上幾乎停止。大量長期使用可促進十二指腸潰瘍癒合，對胃潰瘍效果較差。

常用制酸劑：

  • 氫氧化鎂（Magnesium hydroxide）：不溶性粉末，不引起全身性鹼中毒，易致腹瀉
  • 氫氧化鋁（Aluminium hydroxide）：漸進性抗酸作用，可持續數小時，也能吸附胃蛋白酶；易致便秘
  • 兩者混合使用可維持正常腸道功能
  • Alginates：增加黏液黏度，形成保護屏障，適用於食道逆流
  • Simeticone：消泡劑，緩解腹脹

含高濃度鈉的制酸劑不應給予低鈉飲食患者。含鎂製劑應避免用於小兒與腎功能不全患者。

幽門螺旋桿菌感染的治療#

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）是革蘭氏陰性桿菌，已被列為胃癌的第 1 類確定致癌物，是十二指腸潰瘍的主要病因。根除感染可促進潰瘍快速且長期的癒合。

標準療法（1–2 週「三合一療法」）：

  • 質子幫浦抑制劑 + amoxicillin + metronidazole 或 clarithromycin
  • 有時加入鉍鹽製劑

鉍鹽（Bismuth chelate）：

  • 對幽門螺旋桿菌有毒性，可能阻止其黏附黏膜或抑制細菌蛋白酶
  • 不良反應：噁心、嘔吐、黑色舌及糞便；腎功能受損時可能引起腦病變

黏膜保護藥物#

Sucralfate#

鋁鹽與硫酸蔗糖的複合物，在酸性環境中釋放鋁，殘存複合體帶強負電荷，可結合蛋白質陽離子基，形成黏稠膜覆蓋潰瘍表面。

  • 抑制胃蛋白酶活性
  • 促進黏液、碳酸氫鹽與前列腺素分泌
  • 可吸附某些藥物（氟喹諾酮、茶鹼、地高辛等），影響吸收
  • 因需酸性環境活化，不應與制酸劑合併使用
  • 不良反應：主要為便秘，偶有口乾、噁心

Misoprostol#

前列腺素 E1 的穩定類似物，口服給藥，用於促進潰瘍癒合或預防 NSAIDs 引起的胃損傷。

  • 直接作用於 ECL 細胞，抑制基礎及刺激性酸分泌
  • 增加黏膜血流，促進黏液與碳酸氫鹽分泌

Misoprostol 可引起子宮收縮，孕期禁用（除非刻意用於人工流產）。常見不良反應為腹瀉與腹絞痛。

嘔吐的藥理#

嘔吐的反射機制#

嘔吐由位於延髓的兩個中樞調控：

  • 嘔吐中樞（vomiting centre）：整合內臟與軀體的嘔吐反應
  • 化學受器觸發區（chemoreceptor trigger zone, CTZ）：對化學刺激敏感，血腦屏障在此區域相對通透，為多數催吐與止吐藥物的主要作用部位

主要神經傳導物質及受體：

傳導物質受體
乙醯膽鹼蕈毒鹼受體（mACh）
組胺H1
多巴胺D2
5-羥色胺5-HT3
P 物質（Substance P）NK1

引發嘔吐的刺激來源：化療藥物、阿片類、全身麻醉、地高辛、暈動病、妊娠早期、偏頭痛、細菌/病毒感染等。

Figure 29.5：嘔吐控制的神經通路示意圖，標示各類止吐藥物（CTZ、嘔吐中樞、前庭、腸道）的作用位點

止吐藥物#

H1 受體拮抗劑#

  • 代表藥：cinnarizine、cyclizine、promethazine
  • 適用：暈動病、妊娠早期嘔吐（promethazine）
  • 主要不良反應：嗜睡與抗副交感神經作用

蕈毒鹼受體拮抗劑#

  • Hyoscine（scopolamine）：主要用於預防和治療暈動病，可口服或經皮貼片
  • 不良反應：口乾、視力模糊；嗜睡程度低於抗組胺藥

5-HT3 受體拮抗劑#

  • 代表藥：ondansetron、granisetron、dolasetron、palonosetron、tropisetron
  • 適用：化療/放療後嘔吐、術後嘔吐
  • 主要作用於 CTZ；可口服或注射
  • 不良反應：頭痛、腸胃不適（較少見）

多巴胺 D2 受體拮抗劑#

酚噻嗪類抗精神病藥（如 prochlorperazine、chlorpromazine）：

  • 用於癌症、放療、化療、阿片類、麻醉相關的嚴重嘔吐
  • 不良反應：鎮靜、低血壓、錐體外症狀（包括遲發性運動障礙）

Metoclopramide：

  • 既作用於 CTZ（中樞）也增加腸胃道蠕動（周邊）
  • 也用於胃食道逆流和胃排空障礙
  • 不良反應：運動障礙（兒童及青年較常見）、痙攣性斜頸、催乳素升高（溢乳、月經異常）

Domperidone：

  • 與 metoclopramide 類似，但難以通過血腦屏障，中樞副作用較少
  • 兩藥血漿半衰期均約 4–5 小時

NK1 受體拮抗劑#

  • Aprepitant（fosaprepitant 為其靜脈注射前驅藥）
  • 阻斷 CTZ 與嘔吐中樞的 NK1 受體
  • 有效控制化療藥物引起的「遲發性嘔吐」
  • 不良反應：少見

大麻素類#

  • Nabilone：合成大麻素，抑制 CTZ 誘發的嘔吐，適用於其他藥物無效時
  • 不良反應：嗜睡、頭暈、口乾、情緒改變、幻覺（較常見）

糖皮質素#

  • 高劑量 dexamethasone 可控制化療引起的嘔吐，常與酚噻嗪類、ondansetron 或 aprepitant 聯用

腸胃道蠕動藥物#

瀉劑（Purgatives）#

容積性/滲透性瀉劑：

  • 容積性（methylcellulose、ispaghula husk、bran）：多糖聚合物，在腸腔形成膨脹的水合團塊，促進蠕動；需數日起效，無嚴重副作用
  • 滲透性（magnesium sulfate、magnesium hydroxide、lactulose、macrogols）：產生滲透負荷，使液體滯留腸腔，加速內容物通過；約 1 小時內引發排便，可能引起腹絞痛

糞便軟化劑：

  • Docusate sodium：表面活性劑作用，軟化糞便，也有弱刺激性瀉藥作用

刺激性瀉劑：

  • 作用：增加黏膜電解質與水分泌，刺激腸道蠕動
  • 代表藥：bisacodyl（口服或栓劑）、senna、sodium picosulfate
  • 不良反應：幾乎所有刺激性瀉劑均可引起腹絞痛

腸道阻塞時禁用任何瀉劑。過度使用可導致結腸無張力（atonic colon），形成依賴性。

促腸胃蠕動藥物#

  • Domperidone：增加下食道括約肌壓力、加速胃排空、增強十二指腸蠕動
  • Metoclopramide：刺激胃蠕動，加速胃排空；對麻痺性腸阻塞無效

止瀉藥物#

嚴重急性腹瀉的三步驟治療：

  1. 維持水分與電解質平衡（口服補鹽液，加入葡萄糖以促進 Na⁺ 共同轉運）
  2. 使用抗感染藥物（視病原需要）
  3. 使用止蠕動或抗痙攣藥物

止蠕動阿片類藥物：

  • Loperamide：首選旅行者腹瀉，選擇性作用於腸道，也有抗分泌作用；不易穿越血腦屏障
  • Diphenoxylate：類似，通常與阿托品合用（以防止濫用）
  • Codeine：嗎啡類似物，可用於症狀緩解
  • 共同不良反應：便秘、腹絞痛、嗜睡；避免用於 4 歲以下兒童

吸附劑：

  • 含高嶺土（kaolin）、果膠（pectin）、活性炭等，可能吸附微生物或毒素，但療效缺乏嚴格臨床證據

抗痙攣藥物（用於腸躁症、憩室病）：

  • 蕈毒鹼受體拮抗劑（atropine、hyoscine、propantheline、dicycloverine）
  • Mebeverine：直接鬆弛腸道平滑肌，不良反應少

慢性腸道疾病的藥物#

腸躁症（IBS）#

  • 以腹瀉、便秘或腹痛交替為特徵，病因未明（心理因素可能參與）
  • 治療：高纖維飲食 + 視症狀給予 loperamide 或瀉劑

發炎性腸道疾病（IBD）#

包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）和克隆氏病（Crohn’s disease），均為自體免疫性發炎疾病，需長期藥物治療，甚至手術切除。

糖皮質素：

  • 急性發作首選：prednisolone 或 budesonide（口服或局部栓劑/灌腸）
  • 長期使用因副作用多，不適合維持治療

胺基水楊酸類（Aminosalicylates）：

  • 維持緩解的主要用藥
  • Sulfasalazine：磺胺嘧啶（sulfapyridine）與 5-胺基水楊酸（5-ASA）的結合體，在結腸釋放 5-ASA 發揮抗炎作用；不良反應：腹瀉、水楊酸過敏、間質性腎炎
  • 較新的替代藥物：mesalazine（5-ASA 本身）、olsalazine、balsalazide

其他免疫調節藥物：

  • 免疫抑制劑：azathioprine、6-mercaptopurine（嚴重病例）
  • 生物製劑：infliximab 與 adalimumab（抗 TNF-α 單株抗體）——用於對糖皮質素或免疫調節劑無反應的中重度克隆氏病，費用高

膽道系統藥物#

  • Ursodeoxycholic acid（熊去氧膽酸）：口服可溶解非鈣化性膽固醇膽結石；主要不良反應為腹瀉
  • 膽道絞痛：嗎啡可有效止痛，但會收縮 Oddi 括約肌（sphincter of Oddi）升高膽管壓力；阿托品（抗痙攣）常與嗎啡合用；甘油三硝酸酯（glyceryl trinitrate）可顯著降低膽管內壓

未來展望#

  • 現有抑酸藥物雖有效，但 GORD 與 NSAID 相關損傷發生率仍在上升
  • 正在探索的新方向：H3 受體拮抗劑、胃泌素受體拮抗劑
  • 最受關注的新藥類別：鉀競爭性酸阻斷劑（potassium competitive acid blockers, P-CABs）——透過拮抗質子幫浦中的鉀離子交換機制，提供新的酸分泌抑制方式