概述#

腎臟透過排除廢物、調節細胞外液的容積、電解質組成與 pH，維持「內環境穩定」。利尿劑（diuretics） 是本章核心藥物，廣泛用於心血管疾病及腎衰竭的管理。此外本章也涵蓋腎衰竭的輔助藥物，以及泌尿道疾患的治療。

腎臟的生理基礎#

腎元的結構#

腎元（nephron） 是腎臟的功能單位，每側腎臟約有 1.4 × 10⁶ 個。每個腎元由以下部分組成：

• 腎絲球（glomerulus）
• 近曲小管（proximal convoluted tubule）
• 亨利氏環（loop of Henle）
• 遠曲小管（distal convoluted tubule）
• 集尿管（collecting duct）

約 12% 的腎元屬於近髓腎元（juxtamedullary nephrons），其亨利氏環深入髓質，對尿液濃縮至關重要。

腎小球過濾#

腎臟每天接收約四分之一的心輸出量，過濾約 120 升的血漿濾液（腎絲球過濾率，glomerular filtration rate, GFR ≈ 125 ml/min）。

• 濾液近似血漿，但不含蛋白質
• 約 99% 的水分及大部分 Na⁺ 在管腔中被再吸收
• 最終每 24 小時排出約 1.5 升尿液

每天過濾 Na⁺ 約 25,000 mmol，但僅排出約 150 mmol，再吸收率超過 99%。因此，小幅抑制再吸收即可顯著增加 Na⁺ 排泄。

腎絲球旁器（Juxtaglomerular Apparatus）#

位於入球小動脈、出球小動脈與遠曲小管交會處。其中：

• 緻密斑細胞（macula densa cells）：感測管腔液流速與成分，調控腎素（renin）釋放
• 腎素分泌也受 β₂ 促效劑、血管擴張前列腺素及血管收縮素 II（angiotensin II）的回饋抑制影響

各段腎小管的功能#

近曲小管#

• 「鬆散」的緊密連接，允許離子與水雙向流動
• 約 60–70% 的 Na⁺ 在此被等滲再吸收
• 主要驅動力：基底膜的 Na⁺-K⁺-ATPase（鈉鉀幫浦）
• Na⁺ 由管腔進入細胞主要經由 Na⁺/H⁺ 交換
• HCO₃⁻ 在此幾乎完全再吸收，需依賴碳酸酐酶（carbonic anhydrase）
• 多種有機酸（如 thiazides、furosemide）與有機鹼（如 triamterene、amiloride）透過特定轉運體在此分泌進入管腔

亨利氏環的升支粗段（Thick Ascending Limb, TAL）#

• 對水不通透（緊密連接真正「緊密」），允許建立顯著的滲透梯度
• 約 20–30% 的過濾 Na⁺ 在此以 Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 共同轉運體（NKCC2） 主動再吸收
• 因無水隨鹽一起再吸收，管腔液進入遠曲小管時呈低張性

TAL 是環形利尿劑的作用位點。逆流倍增（counter-current multiplier）系統在此建立髓質高張梯度，使尿液能被濃縮。

遠曲小管（Distal Convoluted Tubule）#

• 由 Na⁺/Cl⁻ 共同轉運體（NCC） 再吸收約 5–10% 的過濾 Na⁺
• 對水不通透，繼續稀釋管腔液
• Ca²⁺ 再吸收受副甲狀腺素（parathormone） 及骨化三醇（calcitriol）調控

集尿管與收集管#

• 受醛固酮（aldosterone） 與抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH；又稱 vasopressin） 的獨立激素控制
• 醛固酮透過核受體促進 Na⁺ 再吸收並增加 K⁺ 排泄
• ADH 與 V2 受體結合，增加水通道蛋白（aquaporin）表現，使集尿管對水的通透性上升，濃縮尿液
• 無 ADH 時，集尿管對水不通透，排出低張尿液

多種藥物可抑制 ADH 的作用：鋰鹽（lithium）、地美環素（demeclocycline）、秋水仙素（colchicine）及長春花鹼（vinca alkaloids）。托伐普坦（tolvaptan）等 V2 拮抗劑則用於治療低鈉血症。

腎臟的電解質調節#

鉀離子平衡#

K⁺ 的排泄與 Na⁺ 再吸收耦合。K⁺ 流失發生於：

• 任何作用在集尿管近端的利尿劑，使更多 Na⁺ 到達集尿管
• 原醛固酮增多症導致集尿管 Na⁺ 再吸收增加

K⁺ 滯留發生於：

• amiloride 或 triamterene（阻斷 Na⁺ 通道）
• spironolactone 或 eplerenone（拮抗醛固酮）

低鉀血症（hypokalaemia）可增強 digoxin 及第 III 類抗心律不整藥的毒性，是臨床上重要的藥物交互作用。

酸鹼平衡#

腎臟正常排出酸性尿液，以排除核酸與含硫氨基酸代謝產生的磷酸與硫酸。腎衰竭時代謝性酸中毒（metabolic acidosis）常見。

腎臟內分泌調節#

利鈉肽（Natriuretic Peptides）#

內源性 ANP、BNP、CNP 由心臟（ANP/BNP）、內皮（CNP）與腦（BNP）釋放，啟動鳥苷酸環化酶，透過血流動力學及直接腎小管作用促進 Na⁺ 排泄。

前列腺素（Prostaglandins）#

• 腎臟主要前列腺素：PGE₂（髓質）及 PGI₂（腎絲球）
• 血管收縮素（如 angiotensin II）釋放時，這些血管擴張性前列腺素具代償保護作用

非類固醇消炎藥（NSAIDs）抑制前列腺素生合成，在心衰竭、肝硬化、腎病症候群等腎血流仰賴前列腺素維持的情況下，可能誘發急性腎衰竭。NSAIDs 也會減弱利尿劑的效果（競爭有機陰離子轉運體，OAT）。

利尿劑#

利尿劑減少 Na⁺（及通常同時減少 Cl⁻）的再吸收，水分流失繼發於鈉利尿（natriuresis）。

環形利尿劑（Loop Diuretics）#

代表藥物：furosemide、bumetanide

作用機轉：

• 作用於亨利氏環升支粗段
• 抑制管腔膜的 Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 共同轉運體（結合其 Cl⁻ 結合位點）
• 可排出 15–25% 的過濾 Na⁺，是最強效的利尿劑

藥動學：

• 口服或靜脈給藥均可；強烈與血漿蛋白結合，不直接進入濾液
• 經近曲小管有機酸轉運機制分泌至管腔後到達作用位點
• 血漿半衰期約 90 分鐘，作用時間 3–6 小時

臨床用途：

• 急性肺水腫、慢性心衰竭、肝硬化腹水、腎病症候群、腎衰竭
• 腎功能受損的高血壓
• 靜脈給予 NaCl 補液後的高血鈣症（hypercalcaemia）治療

不良反應：

• 低血容量（hypovolaemia）、低血壓、低鉀血症（hypokalaemia）
• 代謝性鹼中毒（contraction alkalosis）
• 高尿酸血症（hyperuricaemia）可誘發急性痛風
• 低鎂血症（hypomagnesaemia）
• 高劑量時可能因影響內耳離子轉運造成聽力損失（尤其合用胺基醣苷類抗生素時）

噻嗪類利尿劑（Thiazide Diuretics）#

代表藥物：bendroflumethiazide、hydrochlorothiazide；相關藥物：chlortalidone、indapamide

作用機轉：

• 作用於遠曲小管早段
• 抑制 Na⁺/Cl⁻ 共同轉運體（結合 Cl⁻ 位點）
• 效力弱於環形利尿劑，但長期降壓效果佳

與環形利尿劑的比較：

• 減少而非增加 Ca²⁺ 排泄（有利於預防骨質疏鬆）
• 合用環形利尿劑時有協同效應（環形利尿劑將更多 Na⁺ 送至噻嗪的作用位點）
• 對糖尿病尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）有矛盾性減少尿量的效果

臨床用途：

• 高血壓（一線首選）
• 輕度心衰竭、難治性水腫（metolazone 尤其搭配環形利尿劑）
• 特發性高鈣尿症（idiopathic hypercalciuria）預防腎結石
• 腎原性尿崩症

不良反應：

• 勃起障礙（erectile dysfunction）：最常見非腎臟性不良反應
• 低鉀血症、低鎂血症、高尿酸血症
• 葡萄糖耐受不良（抑制胰島素分泌，活化胰島 K_ATP 通道）
• 低鈉血症（老年患者尤需注意）

保鉀利尿劑（Potassium-Sparing Diuretics）#

醛固酮拮抗劑：Spironolactone 與 Eplerenone#

• 競爭醛固酮細胞內受體，抑制遠側 Na⁺ 滯留及 K⁺ 分泌
• 單獨使用時利尿效果有限（僅約 2% 過濾 Na⁺）
• Spironolactone 的活性代謝物為 canrenone（半衰期 16 小時），起效緩慢（數天）
• Eplerenone 對黃體素與雄性素受體的親和力較低，較少引起男性乳房發育

臨床用途：

• 與 loop 或 thiazide 利尿劑合用，預防低鉀血症
• 心衰竭（改善存活率）
• 原發性醛固酮增多症（Conn’s syndrome）
• 難治性高血壓

醛固酮拮抗劑可致高鉀血症（hyperkalaemia），與 ACE 抑制劑、血管收縮素受體拮抗劑（ARBs）或 β 受體阻斷劑合用時風險更高，需密切監測電解質。

Amiloride 與 Triamterene#

• 阻斷集尿管與收集管管腔側的 Na⁺ 通道，減少 K⁺ 排泄
• 可與 loop 利尿劑或噻嗪類合用以維持鉀平衡
• 主要不良反應：高鉀血症

碳酸酐酶抑制劑（Carbonic Anhydrase Inhibitors）#

• 代表藥物：acetazolamide
• 阻斷 HCO₃⁻ 再吸收，增加鹼性尿液排出，並引起代謝性酸中毒
• 利尿效果有限且自限（HCO₃⁻ 耗盡後效果減弱）
• 主要用於：青光眼（減少房水生成）及某些嬰兒癲癇

滲透性利尿劑（Osmotic Diuretics）#

• 代表藥物：mannitol（靜脈給予）
• 藥理惰性，由腎絲球過濾但不被再吸收
• 主要增加水分排出，Na⁺ 增加較少
• 臨床用途：
  • 急性腎衰竭早期（維持尿液流量）
  • 急性顱內壓或眼內壓升高的緊急處置（藉升高血漿滲透壓使腦/眼室水分外流）
• 不良反應： 細胞外液暫時擴張（有左心衰竭風險）、低鈉血症

影響尿液 pH 的藥物#

• 鹼化尿液（pH 可達 8.5）：碳酸酐酶抑制劑、枸橼酸鹽（citrate，口服後代謝產生 HCO₃⁻）
  • 可增加弱酸性藥物（水楊酸鹽、部分巴比妥酸鹽）的排泄
  • 可預防磺胺類藥物在尿液中結晶，減少尿酸及胱胺酸結石
• 酸化尿液（pH 可降至 5）：氯化銨（ammonium chloride），現今極少使用

影響有機物排泄的藥物#

尿酸（uric acid） 主要在近曲小管再吸收，少量被分泌。

• 促尿酸排泄藥（uricosuric agents）：probenecid、sulfinpyrazone
  • 低劑量時抑制分泌（可能升高血尿酸）；高劑量時抑制再吸收（降低血尿酸）
  • 已大部分被 allopurinol（抑制尿酸合成）取代
• Probenecid 亦抑制青黴素（penicillin）的小管分泌，曾用以維持高血中濃度；現核准用於預防 cidofovir 的腎毒性

阿斯匹靈（aspirin）在一般止痛劑量下抑制尿酸分泌，可使血尿酸上升，加劇痛風。在過去治療類風濕關節炎的極高劑量下則反而有促尿酸排泄效果。

腎衰竭的用藥#

高磷血症（Hyperphosphataemia）#

高磷血症是慢性腎衰竭繼發性副甲狀腺亢進及腎性骨病的主要誘因，常見處理方式：

• 氫氧化鋁：曾廣泛使用，但透析患者有鋁中毒風險（透析失智症、骨病）
• 碳酸鈣等鈣基磷酸結合劑：廣泛使用，但可能加重血管鈣化
• 司維拉姆（sevelamer）：陰離子交換樹脂，不被吸收，較不易引起動脈鈣化，另可降低低密度脂蛋白膽固醇

高鉀血症（Hyperkalaemia）#

嚴重高鉀血症（血 K⁺ > 6.5 mmol/l）需緊急處理：

• 葡萄糖酸鈣（calcium gluconate） 靜脈注射：直接拮抗心臟毒性
• 葡萄糖 + 胰島素：促使 K⁺ 移入細胞內
• Salbutamol（albuterol） 靜脈或吸入：促進細胞 K⁺ 攝取，與胰島素有協同效果
• 碳酸氫鈉 靜脈注射：使 K⁺ 移入細胞
• 陽離子交換樹脂（如 sodium polystyrene sulfonate）：口服或灌腸，從體內移除過多 K⁺
• 透析：常為必要

泌尿道疾患的藥物治療#

• 夜間遺尿（nocturnal enuresis）：desmopressin（ADH 類似物，口服或鼻噴劑）加上限水；三環類抗憂鬱藥（如 amitriptyline）短期使用，但復發率高
• 良性前列腺肥大：
  • α₁ 受體拮抗劑（如 doxazosin、tamsulosin）改善症狀
  • 雄性素合成抑制劑（如 finasteride）縮小前列腺
• 神經性逼尿肌不穩定（尿失禁）：骨盆底肌訓練加上蕈毒鹼受體拮抗劑（如 oxybutinin、tolterodine），劑量受不良反應限制