概覽#

本章涵蓋：貧血（anaemia）的分類與病因、治療貧血的造血營養素（haematinic agents）、刺激紅白血球生成的造血生長因子（haemopoietic growth factors），以及兩種用於特定溶血性貧血的藥物——羥基脲（hydroxycarbamide）與依庫珠單抗（eculizumab）。

造血系統簡介#

造血系統（haemopoietic system）的主要組成：

• 血液：含紅血球、白血球、血小板與血漿
• 骨髓：成人紅血球生成的主要場所
• 脾臟：紅血球的「墓地」，負責清除老化紅血球
• 肝臟：儲存維生素 B12；分解釋出的血紅素（haemoglobin）
• 腎臟：分泌紅血球生成素（erythropoietin），刺激紅血球生產
• 多種器官合成並釋放群落刺激因子（colony-stimulating factors, CSFs），調控白血球與血小板生成

貧血的分類#

貧血的定義為血液中血紅素濃度降低，最常見病因是失血（如月經、消化道出血、寄生蟲感染）。依紅血球形態可分為：

• 低色素小球性貧血（hypochromic microcytic anaemia）：紅血球小且血紅素少，常因慢性失血導致缺鐵
• 巨球性貧血（macrocytic anaemia）：紅血球大但數量少
• 正色素正球性貧血（normochromic normocytic anaemia）：紅血球大小正常但數量不足
• 混合型

依病因進一步分類：

• 營養素缺乏：鐵、葉酸、維生素 B12、維生素 C 或吡哆醇（pyridoxine）
• 骨髓抑制：抗癌藥毒性、放射治療、再生不良性貧血（aplastic anaemia）、白血病、慢性腎衰竭導致紅血球生成素不足
• 溶血性貧血（haemolytic anaemia）：血紅素病變（如鐮刀型細胞貧血）、藥物副作用、免疫反應

使用造血營養素治療貧血，往往只是輔助措施；根本病因（如結腸癌、寄生蟲感染）的治療同樣重要。

鐵劑#

鐵的生理角色#

鐵（iron）是血紅素、肌紅素（myoglobin）及多種酶（細胞色素、催化酶等）的必要成分。體重 70 kg 的成人體內含鐵約 4 g，65% 以血紅素形式存在於循環中，其餘主要儲存於肝、脾、骨髓（以鐵蛋白 ferritin 和含鐵血黃素 haemosiderin 形式）。

鐵的代謝要點：

• 鐵在血漿中與**運鐵蛋白（transferrin）**結合運輸，正常僅飽和 30%
• 每天 30 mg 的鐵在血漿中循環，絕大多數來自單核吞噬細胞對衰老紅血球的降解
• 每天只需補充 1–2 mg 以彌補脫屑與代謝損失
• 體內無主動排鐵機制，鐵平衡完全靠腸道吸收調控

鐵的吸收#

• 吸收部位：十二指腸與上段空腸
• 食物中的血紅素鐵（haem iron）（主要來自肉類）吸收率高達 20–40%
• **非血紅素鐵（non-haem iron）**需先還原為亞鐵（Fe²⁺）才能吸收；抗壞血酸（ascorbic acid）可促進此過程
• 身體鐵儲量低時，更多鐵進入血漿；儲量高時，鐵以鐵蛋白形式滯留於腸黏膜細胞

四環素（tetracycline）會與鐵形成不溶性螯合物，同時影響兩者的吸收，服用時需注意間隔。

鐵劑的臨床用途#

主要適應症為缺鐵性貧血，病因包括：

• 慢性失血（月經過多、鉤蟲感染、結腸癌）
• 需求增加（妊娠、嬰兒期）
• 攝入不足（開發中國家較常見）
• 吸收障礙（如胃切除術後）

給藥方式#

• 口服：首選，常用硫酸亞鐵（ferrous sulfate），另有葡萄糖酸鐵、富馬酸鐵等
• 注射/靜脈輸注：適用於吸收障礙、腸道手術或炎症、不耐受口服製劑，以及慢性腎衰竭或化療導致貧血並接受紅血球生成素治療的患者；常用製劑為鐵葡聚糖（iron dextran）、鐵蔗糖（iron sucrose）

不良反應#

• 口服：劑量相關，包括噁心、腹部絞痛、腹瀉
• 注射：可能引起類過敏反應（anaphylactoid reaction）
• 急性鐵中毒（多見於幼兒誤食）：嚴重壞死性胃炎、嘔吐、出血、腹瀉，進而循環衰竭
• 慢性鐵過載：見於長期輸血的地中海貧血（thalassaemia）或遺傳性血色病（haemochromatosis），可損傷肝臟、胰島、關節與皮膚

鐵過載的治療：鐵螯合劑#

• 去鐵胺（desferrioxamine）：不經腸道吸收；急性中毒時胃內給藥以阻止吸收，必要時靜脈輸注；與三價鐵形成複合物後由尿液排出
• 地拉羅司（deferasirox）、地拉羅司（deferiprone）：口服鐵螯合劑，用於無法耐受去鐵胺的地中海貧血患者；deferiprone 需注意粒缺症（agranulocytosis）風險

葉酸與維生素 B12#

共同作用#

葉酸（folic acid）與維生素 B12 均為 DNA 合成所必需，缺乏任一者均會導致巨球母細胞性造血（megaloblastic haemopoiesis）——骨髓中出現大型異常紅血球前驅細胞，循環中出現大且脆的巨球（macrocyte），並伴隨輕度白血球與血小板減少。

以葉酸治療維生素 B12 缺乏，可能改善貧血，卻會加重神經系統損傷（脊髓亞急性聯合變性）。因此必須先明確缺乏的是哪種維生素再給藥。

葉酸#

作用機制：

• 經二氫葉酸還原酶（dihydrofolate reductase, DHFR）還原為四氫葉酸（tetrahydrofolate, FH4）
• FH4 作為「一碳單位」的攜帶者，參與嘌呤與嘧啶（特別是胸苷酸 thymidylate）的合成
• FH4 中以多麩胺酸形式（polyglutamate form）活性最高

缺乏原因：飲食不足（常見於酗酒者）、吸收不良、藥物干擾（如苯妥英 phenytoin）、妊娠或慢性溶血需求增加

臨床用途：

• 治療葉酸缺乏引起的巨球性貧血
• 對抗甲氨蝶呤（methotrexate）等葉酸拮抗劑的毒性
• 預防性用於妊娠婦女（降低神經管缺陷風險）、早產兒、嚴重慢性溶血性貧血患者

維生素 B12（hydroxocobalamin）#

吸收機制：

• 需要內因子（intrinsic factor）（胃壁細胞分泌的糖蛋白）才能在末端迴腸主動吸收
• 肝臟可儲存約 4 mg，遠超日常需求（2–3 µg/天），故缺乏後需 2–4 年才出現症狀
• 惡性貧血（pernicious anaemia）是自體免疫疾病，胃壁萎縮導致內因子不足，是 B12 缺乏最常見原因

作用機制（兩個主要生化反應）：

1. 甲基化反應：將甲基-FH4 轉換為活性 FH4，同時將同半胱胺酸（homocysteine）轉化為甲硫胺酸（methionine）；B12 缺乏時 FH4 被「鎖住」，葉酸功能受阻，DNA 合成停滯
2. 異構化反應：催化甲基丙二酸 CoA（methylmalonyl-CoA）→ 琥珀酸 CoA（succinyl-CoA）；缺乏時甲基丙二酸蓄積，影響神經組織脂肪酸合成，導致神經病變

給藥：通常注射給藥（因缺乏常源於吸收障礙）；惡性貧血患者需終身治療

臨床用途：

• 惡性貧血及其他 B12 缺乏
• 預防性用於全胃切除或末端迴腸切除後的患者

造血生長因子#

人體每秒需生成大量血球（每分鐘約 1.2 億顆粒細胞、1.5 億顆紅血球）。造血生長因子是高效能的醣蛋白，作用濃度在 10⁻¹²–10⁻¹⁰ mol/L，指揮多能幹細胞（pluripotent stem cells）分化為各類血球。

紅血球生成素（erythropoietin）#

• 由腎臟近小管細胞及巨噬細胞產生；刺激紅血球祖細胞增殖分化
• 重組製劑：epoetins（如 epoetin alpha/beta）；darbepoetin（超醣基化形式，半衰期較長）；methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（半衰期更長）
• 給藥：靜脈或皮下注射；皮下注射效果更佳

不良反應：

• 短暫類流感症狀
• 高血壓（可引發腦病變）
• 鐵缺乏（紅血球生成加速消耗鐵）
• 血液黏度升高，增加血栓風險
• 罕見：純紅血球發育不全（pure red cell aplasia，因產生抗 erythropoietin 抗體）

開始 epoetin 治療前，必須先糾正鐵或葉酸缺乏。治療期間需監測血紅素，維持在 10–12 g/dL 以避免血栓等不良反應。

臨床用途：

• 慢性腎衰竭性貧血
• 癌症化療導致的貧血
• 早產兒貧血預防
• AIDS 相關貧血（常因 zidovudine 加重）
• 術前自體輸血

群落刺激因子（colony-stimulating factors, CSFs）#

CSFs 刺激特定祖細胞增殖並促使其不可逆分化，調控白血球生成。

• G-CSF（granulocyte CSF）：主要由單核細胞、纖維母細胞、內皮細胞產生；促進嗜中性球（neutrophil）增殖、成熟與骨髓釋放
  • 製劑：filgrastim（非糖基化）、lenograstim（糖基化）、pegfilgrastim（PEG 修飾，作用時間更長）
  • 給藥：皮下注射或靜脈輸注
  • 不良反應：腸胃道症狀、發燒、骨痛、肌痛、皮疹；少見肺浸潤、肝脾腫大

臨床用途：

• 化療誘導的嗜中性球減少（骨髓移植後或強化化療時）
• 採集幹細胞（progenitor cells）
• 晚期 HIV 感染引起的頑固性嗜中性球減少
• 再生不良性貧血

溶血性貧血#

溶血性貧血由紅血球破壞過多引起，可分為遺傳性（如鐮刀型細胞貧血、地中海貧血）與非遺傳性（自體免疫、感染、藥物副作用）。

大多數情況下治療以症狀控制與支持性治療為主：止痛、輸血、鐵過載處理、補充葉酸、抗生素與疫苗接種。自體免疫性溶血可用糖皮質激素（glucocorticoids）治療。

羥基脲（Hydroxycarbamide）#

羥基脲（hydroxycarbamide，舊稱 hydroxyurea）可使血紅素 S（haemoglobin S，導致紅血球鐮刀變形）的生產轉移為血紅素 F（foetal haemoglobin, HbF）。

作用機制：

• 抑制核苷酸還原酶（ribonucleotide reductase），為 S 期特異性細胞毒性藥物
• 優先抑制快速分裂的含 HbS 紅血球，促進含高濃度 HbF 的紅血球生成
• 代謝產生一氧化氮（nitric oxide），可能有額外益處
• 具抗炎作用，有助減少痛性危象

臨床效益（一項 499 名成人 RCT）：減少痛性危象次數及輸血需求。

給藥：每日口服，起始劑量低於治療惡性腫瘤的劑量；腎功能不全者減量；定期監測血球計數與 HbF。

不良反應：骨髓抑制、噁心、皮疹；有潛在致畸胎性與影響精子發生的疑慮；長期安全性尚不確定。

依庫珠單抗（Eculizumab）：陣發性夜間血紅素尿症#

陣發性夜間血紅素尿症（paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, PNH）是一種罕見的溶血性貧血，因 PIG-A 基因體細胞突變，導致 GPI 錨定蛋白（包括補體調節蛋白 CD59）缺失，末端補體複合物（membrane attack complex）無法被阻斷，紅血球遭補體溶解。

依庫珠單抗為人源化單株抗體，阻斷末端補體蛋白 C5，已獲臨床許可。

• 一項 87 名患者的雙盲隨機對照試驗顯示：治療 6 個月內顯著減少溶血（LDH 大幅下降）與輸血需求

• 給藥：靜脈輸注，每週一次共 4 週，之後約每 2 週一次
• 重要安全措施：治療前必須接種腦膜炎球菌疫苗
• 不良反應：最常見為頭痛、背痛；嚴重但少見為腦膜炎球菌感染

接受依庫珠單抗治療的患者因補體被阻斷，對腦膜炎球菌（Neisseria meningitidis）感染的風險顯著提高，治療前接種疫苗為必要措施。