本章探討藥物對心臟的作用，涵蓋心臟電生理、收縮機制、冠狀動脈血流，以及三大類臨床藥物：抗心律不整藥（antidysrhythmic drugs）、強心藥與抗心絞痛藥（antianginal drugs）。

心臟生理概覽#

心臟節律與電生理#

正常竇性節律（sinus rhythm）由竇房結（sinoatrial node, SA node）發出衝動，依序傳導至心房、房室結（atrioventricular node, AV node）、希氏束（bundle of His）、普金耶纖維（Purkinje fibres）和心室。

心肌動作電位（action potential）分為五個相位：

SA 節點與 AV 節點缺乏快速 Na⁺ 電流，動作電位靠慢速 Ca²⁺ 內流啟動。這也是第 4 類抗心律不整藥（鈣離子拮抗劑）能抑制此處傳導的原因。

心律不整的四種基本機制#

心律不整（dysrhythmia / arrhythmia）常見機制：

• 延遲後去極化（delayed after-depolarisation）：細胞內 Ca²⁺ 異常升高觸發 Na⁺/Ca²⁺ 交換，造成淨正電荷內流，引發異位動作電位

• 折返（re-entry）：局部傳導阻滯使衝動繞過受損區域持續循環；需要「單向阻滯」或「暫時性阻滯」才能形成

• 異位起搏活性（ectopic pacemaker activity）：交感神經活性增加或局部去極化（缺血）使非 SA 節點組織產生自發節律

• 心傳導阻滯（heart block）：傳導系統（尤其 AV 節點）纖維化或缺血所致；完全性心傳導阻滯（complete heart block）稱為斯托克斯—亞當斯（Stokes–Adams）發作，需植入人工心律調節器

心肌收縮#

心臟收縮力受兩類因素控制：

• 內在因素：細胞內 Ca²⁺（[Ca²⁺]ᵢ）濃度與 ATP 供應。Ca²⁺ 與肌鈣蛋白 C（troponin C）結合後使肌動—肌球蛋白（actin-myosin）交叉橋形成
• 外在因素：前負荷（preload，靜脈回流 → 舒張末容積）與後負荷（afterload，血管阻力）

法蘭克—史達林定律（Frank–Starling law）：舒張末容積越大，每搏做功越大，直到心肌伸張超過最佳長度為止。心臟衰竭（heart failure）時，此曲線大幅下移，僅靠增加靜脈回流難以維持心輸出量。

影響心肌收縮力最關鍵的是 [Ca²⁺]ᵢ，其決定因素包括：

• 電壓閘控鈣離子通道（voltage-gated calcium channels）的開放機率
• 肌漿網（sarcoplasmic reticulum）Ca²⁺ 儲存與釋放
• 細胞內 Na⁺ 濃度（影響 Na⁺/Ca²⁺ 交換速率）

冠狀動脈血流與缺血#

冠狀血流主要在舒張期發生（收縮期心肌壓迫血管）。調節機制：

• 物理因素：舒張期灌注壓（主動脈舒張壓 − 心室舒張末壓）
• 代謝調節（最重要）：缺氧促使腺苷（adenosine）等代謝物釋放，引起冠狀血管擴張
• 自主神經：作用次要；大冠狀血管有 α 腎上腺受體（收縮），小血管有 β₂ 受體（舒張）

**心絞痛（angina）**分三型：

自律神經對心臟的控制#

交感神經系統（β₁ 腎上腺受體）：

• 正向變時效應（chronotropy）：加快心率
• 正向變力效應（inotropy）：增強收縮力（↑ cAMP → 蛋白激酶 A → Ca²⁺ 通道磷酸化）
• 增加自律性（automaticity）
• 降低心臟效率（耗氧增加超過做功增加）

副交感神經系統（M₂ 毒蕈鹼受體）：

• 抑制 cAMP 生成 → 抑制 L 型 Ca²⁺ 通道
• 開放 KACh 通道 → 超極化 → 減慢心率
• 抑制 AV 結傳導
• 對心室收縮力影響小（M₂ 受體在心室稀少）

心臟利鈉胜肽（Cardiac Natriuretic Peptides）#

• ANP（心房利鈉胜肽）：由心房細胞因容量過負荷而釋放
• BNP（B 型利鈉胜肽）：由心室肌釋放；在心臟衰竭時血漿濃度升高，可作診斷指標
• CNP（C 型利鈉胜肽）：儲存於內皮細胞

主要效應：促進腎臟排 Na⁺ 和水、擴張血管、抑制醛固酮/血管收縮素 II 等激素。透過膜結合型鳥苷酸環化酶（NPR-A/NPR-B）↑ cGMP 發揮作用。

抗心律不整藥#

緊急心律不整多優先以物理方式處理（電除顫、人工心律調節器），藥物治療為輔。

Vaughan Williams（1970）分類是理解藥物機制的起點（雖然許多藥物不完全符合此分類）：

所有延長 QT 間期的藥物（第 Ia、III 類及許多非抗心律不整藥）均有引發「扭轉型室速（torsade de pointes）」的風險，尤以低血鉀、高血鈣或遺傳性 QT 延長症候群患者為甚。

第 I 類（Na⁺ 通道阻斷）#

使用依賴性（use-dependent block） 是核心概念：Na⁺ 通道在開放或不應期（refractory）狀態時與藥物結合最強，故高頻心搏時阻斷作用更大，正常頻率下影響較小。

• Ib（如利多卡因）：快速結合/解離；優先阻斷不應期通道，對缺血心肌特別有效。不能口服（肝臟首過效應接近 100%），以靜脈輸注用於急性心肌梗死後室性心律不整。主要副作用：中樞神經系統（嗜睡、定向障礙、抽搐）
• Ic（如氟卡尼）：慢速解離；在 CAST 臨床試驗中雖可減少室性異位搏動，卻顯著增加心肌梗死後的猝死率——此為「合理中間指標不等於預後改善」的重要教訓。目前主要用於預防陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation）

第 II 類（β 受體拮抗劑）#

• 減緩 AV 節點傳導、延長其不應期 → 預防室上性心搏過速（supraventricular tachycardia, SVT）復發
• 降低心肌梗死後死亡率（主要透過抗心律不整機制）
• 主要禁忌：氣喘患者（即使 β₁ 選擇性藥物如美托洛爾仍有風險）

第 III 類（動作電位延長）#

胺碘達隆（amiodarone）：

• 高效，可用於多種室上性與室性心律不整
• 具多種機制（第 I、II、III、IV 類效果兼具）
• 組織分佈廣泛，半衰期 10–100 天，需使用負荷劑量
• 嚴重副作用：光過敏性皮膚色素沉著、甲狀腺功能異常（含高碘量）、肺纖維化、角膜沉積

索他洛爾（sotalol）：同時具 II + III 類作用；比胺碘達隆的副作用少，但仍有扭轉型室速風險，需監測血鉀。

使用胺碘達隆或索他洛爾期間，需定期監測電解質（尤其是 K⁺），因低血鉀大幅提升扭轉型室速風險。

第 IV 類（Ca²⁺ 通道阻斷）#

維拉帕米（verapamil）：

• 作用於 SA 和 AV 節點（依賴慢速 Ca²⁺ 電流傳導）
• 適應症：預防陣發性 SVT、控制心房顫動的心室率
• 禁忌：WPW 症候群（Wolff–Parkinson–White syndrome）、心室心律不整、心衰竭（負向變力作用強）

地爾硫卓（diltiazem）：比維拉帕米對血管平滑肌作用相對較強，心率影響較小（「心率中性」）。

腺苷（adenosine，未分類）#

• 靜脈注射用於終止持續性 SVT
• 作用機制：激活 A₁ 受體 → 開放 KACh 通道 → 使傳導組織超極化
• 作用極短暫（20–30 秒），因被紅血球和血管內皮迅速代謝
• 已大幅取代靜脈維拉帕米（更安全）
• 注意：茶鹼（theophylline）阻斷腺苷受體；雙嘧達莫（dipyridamole）抑制腺苷攝取 → 延長並增強其效果

增加心肌收縮力的藥物#

強心配醣體（Cardiac Glycosides）——以地高辛（digoxin）為代表#

洋地黃（Digitalis）植物提取物，由 Withering（1775 年）首先描述其對心臟的獨特作用。

作用機制：

1. 抑制心肌細胞膜上的 Na⁺/K⁺-ATPase（鈉鉀泵）
2. 細胞內 Na⁺ 升高 → 減緩 Na⁺/Ca²⁺ 交換的 Ca²⁺ 外排速率
3. 細胞內 Ca²⁺ 積累 → 更多 Ca²⁺ 儲入肌漿網 → 每次動作電位釋放更多 Ca²⁺ → 正向變力效應

心臟效應：

• 增加收縮力（正向變力）
• 透過增強迷走神經張力，減緩 AV 結傳導 → 控制心房顫動的心室率
• 大劑量：引發心律不整（異位搏動、AV 傳導阻滯）

地高辛的治療窗極窄（1–2.6 nmol/L）。低血鉀（diuretics 常見副作用）會增加 Na⁺/K⁺-ATPase 對地高辛的敏感性，顯著提升中毒風險。同時使用維拉帕米或胺碘達隆時，需減少地高辛劑量並監測血中濃度。

藥動學：口服或靜脈給藥；主要由腎臟以原型排出；半衰期約 36 小時（腎功能不全者更長）。

臨床適應症：

• 持續性心房顫動合併快速心室率的心室率控制
• 已優化利尿劑及 ACEI 治療後仍有症狀的心臟衰竭

其他強心藥#

• 多巴酚丁胺（dobutamine）：β₁ 受體促進劑；用於急性可逆性心衰竭（心臟手術後、心因性休克）；靜脈給藥；比其他 β₁ 促進劑較少引起心跳過速
• 磷酸二酯酶第三型抑制劑（如 amrinone、milrinone）：↑ cAMP → 增強收縮力；雖可改善血流動力學指標，但臨床試驗顯示反而增加死亡率（心律不整），現使用受限

抗心絞痛藥#

目標：降低心肌耗氧量 ＋ 改善冠狀動脈灌注。

有機硝酸酯類（Organic Nitrates）#

代表藥物：

• 硝化甘油（glyceryl trinitrate, GTN）：舌下錠或噴霧，5 分鐘起效，作用約 30 分鐘
• 異山梨醇單硝酸酯（isosorbide mononitrate）：長效，口服，用於預防

機制：代謝釋放一氧化氮（nitric oxide, NO）→ 活化可溶性鳥苷酸環化酶（guanylyl cyclase）→ ↑ cGMP → 蛋白激酶 G → 肌球蛋白輕鏈去磷酸化、Ca²⁺ 螯存 → 血管平滑肌舒張

抗心絞痛三重機制：

• 靜脈擴張 → 降低前負荷（preload）
• 大動脈擴張 → 減少動脈波反射 → 降低後負荷（afterload）
• 擴張側支循環（collaterals）→ 將血流重新導向缺血區域

有機硝酸酯擴張的是較大的側支冠狀血管，而非微動脈。相反，雙嘧達莫（dipyridamole）擴張微動脈，反而會造成「血管竊取（vascular steal）」，使缺血區域灌注更差——這也是為什麼雙嘧達莫可作為藥物負荷試驗（pharmacological stress test）的原理。

耐受性（tolerance）：長效製劑或持續靜脈輸注會產生耐受性（可能與組織 -SH 基團耗竭有關）；需設計無硝酸酯間歇期（如夜間停藥）。

主要副作用：頭痛、姿位性低血壓（過量時可見正鐵血紅素血症）

鉀離子通道活化劑#

尼可地爾（nicorandil）：同時具 KATP 通道活化與一氧化氮供體雙重作用；動靜脈均擴張；用於標準治療仍有症狀的心絞痛患者。

β 腎上腺受體拮抗劑（用於心絞痛）#

• 減少心肌耗氧量（降低心率和收縮力）
• 降低心肌梗死後死亡率
• 心臟不良傳導（如嚴重心衰竭）或變異型心絞痛（可能加劇冠狀動脈痙攣）時禁用

鈣離子拮抗劑（Calcium Antagonists）#

三大化學類別均作用於 L 型 Ca²⁺ 通道 α₁ 次單元，但結合位點不同，臨床選擇性各異：

鈣離子拮抗劑的作用呈「使用依賴性（use-dependence）」與「電壓依賴性（voltage-dependence）」——在去極化最頻繁或最久的細胞（如快速心律不整、缺血心肌）阻斷效果最強。

臨床適應症：

• 心律不整：維拉帕米（控制心房顫動心室率、終止 SVT）
• 心絞痛（所有三類）；變異型心絞痛尤用硝酸酯/鈣離子拮抗劑
• 高血壓：以二氫吡啶類為主（見第 22 章）

主要副作用：

• 二氫吡啶類：頭痛、潮紅、踝部水腫
• 維拉帕米：便秘、負向變力（心衰竭風險）、心傳導阻滯

心肌梗死的藥物治療#

心肌梗死（myocardial infarction）由冠狀動脈血栓完全阻塞所致，致命原因多為心室纖維顫動或心肌衰竭。心肌細胞死亡可由**壞死（necrosis）或凋亡（apoptosis）**途徑發生；缺血再灌注後可能出現「心肌震盪（myocardial stunning）」（暫時性收縮功能障礙）。

常用藥物組合：

• 溶栓藥 + 抗血小板藥（阿斯匹靈 + 氯吡格雷）+ 抗凝血藥（肝素） → 開通阻塞動脈並防止再阻塞
• 氧氣（動脈低氧時）
• 鴉片類鎮痛藥（配合止吐劑）→ 減輕疼痛及過度交感興奮
• 有機硝酸酯 → 降低心臟負荷
• β 腎上腺受體拮抗劑 → 降低心肌耗氧量、減少室性心律不整
• ACEI / ARB → 降低心臟做功、改善存活率

盡早開通阻塞動脈是治療核心（無論採用經皮冠狀動脈介入治療 PCI 或溶栓藥）。若條件許可，PCI 的效果略優於溶栓藥。