一間叫「玻璃工廠」的醫院#

病人被推進羅德島醫院（Rhode Island Hospital）手術室時已經失去意識。他八十六歲，三天前在家跌倒，之後難以保持清醒、無法回答問題，妻子最終叫了救護車。

腦部掃描揭示了原因：跌倒讓他的大腦撞上顱骨，造成硬腦膜下血腫（subdural hematoma）。血液積聚在顱骨左側，壓迫著腦內精緻的組織皺褶。積液已經累積將近七十二小時，控制呼吸與心跳的腦部區域開始失靈。除非把血引流出來，這個人會死。

當時的羅德島醫院是全美頂尖的醫療機構之一：布朗大學主要的教學醫院，也是新英格蘭東南部唯一的第一級創傷中心。2002 年，全國健康照護聯盟把該院的加護病房評為全美最佳之一。

但這家醫院還有另一個名聲：一個被內部緊張撕裂的地方。

• 護理師與醫師之間存在著深刻、悶燒的敵意。
• 2000 年，護理師工會在抗議被迫工作危險的長工時後投票罷工。三百多人站在醫院外舉著「停止奴役」與「他們奪不走我們的尊嚴」的標語。

「這個地方可以很可怕，」一位護理師回憶她對記者說的話，「醫師可以讓你覺得自己一文不值、像是可拋棄的，好像你應該感謝有機會替他們收拾殘局。」

一次「暫停」引發的封口#

行政部門最終同意限制護理師的強制加班，但緊張持續升高。

幾年後，一位外科醫師正準備進行例行的腹部手術，一位護理師要求「暫停」（time-out）。這種暫停是多數醫院的標準程序，讓醫師與工作人員確認錯誤已被避免——羅德島醫院的護理人員特別堅持要做，尤其是在一位外科醫師誤把一個本來要動眼科手術的女孩的扁桃腺切除之後。

當手術室護理師請團隊圍到病人旁邊做暫停、討論計畫時，醫師卻朝門口走去。

「妳來主持這個好嗎？」外科醫師說，「我要出去打通電話。準備好了敲門。」

「醫師，您應該要在場的。」她回答。

「妳可以搞定。」外科醫師邊走向門邊說。

「醫師，我覺得這樣不妥當。」

醫師停下腳步看著她：「如果我要妳那該死的意見，我會問。別再質疑我的權威。如果妳做不好妳的工作，就給我滾出我的手術室。」

那位護理師主持完暫停，幾分鐘後把醫師請回來，手術順利完成。

「有些醫師很好，有些是怪物，」一位 2000 年代中期在羅德島醫院工作的護理師說，「我們叫它玻璃工廠，因為感覺一切隨時都可能碎裂崩塌。」

白板上的顏色密碼#

為了應付這些緊張，員工發展出非正式的規則——這家機構獨有的習慣——來避開最明顯的衝突：

• 護理師總是重複核對容易出錯的醫師的醫囑，並安靜地確保正確劑量被輸入。
• 她們額外花時間把病歷寫清楚，以免匆忙的外科醫師切錯地方。
• 她們發展出一套顏色密碼互相警告。

「我們把醫師的名字用不同顏色寫在白板上，」一位護理師說，「藍色代表『好人』，紅色代表『混蛋』，黑色代表『無論你做什麼，都別反駁他們，否則他們會把你的頭砍下來』。」

羅德島醫院充滿了一種腐蝕性的文化。

與美鋁不同——在那裡，圍繞工人安全精心設計的核心習慣創造出愈來愈大的成功——在羅德島醫院，習慣是在護理師試圖抵銷醫師傲慢的過程中臨時冒出來的。

這家醫院的常規並非深思熟慮的產物，而是意外出現、透過耳語警告傳播，直到有毒的模式浮現。這種事可能發生在任何習慣未被刻意規劃的組織裡。正如選對核心習慣能創造驚人的改變，選錯的也能造成災難。

開錯邊的那顆頭#

急診室人員看到那位八十六歲男子的腦部掃描後，立刻呼叫值班神經外科醫師。他當時正在進行一台例行的脊椎手術，接到呼叫後離開手術檯，在電腦螢幕上看了老人的頭部影像。

他告訴助理去急診室請老人的妻子簽署手術同意書，然後完成了脊椎手術。半小時後，老人被推進同一間手術室。

護理師拿起同意書與病歷：

「醫師，」護理師看著病歷說，「同意書上沒有寫血腫在哪一側。」

他翻遍文件，沒有任何明確指示該對哪一側的頭動刀。

每家醫院都倚賴文書引導手術。在任何一刀劃下之前，病人或家屬應該簽署一份核准每個程序並確認細節的文件。

在一個混亂的環境裡，一位病人從急診室到恢復室之間可能經手多達十幾位醫護——同意書就是追蹤「應該發生什麼」的指示書。任何人都不該在沒有簽署且詳盡的同意書的情況下進手術室。

「我之前看過掃描了，」外科醫師說，「是右側。如果我們不快點做，他會死。」

「也許我們該把影像再調出來看。」護理師說著走向電腦終端機。

基於安全考量，醫院的電腦閒置十五分鐘就會鎖定，護理師登入並載入病人腦部掃描至少要一分鐘。

「我們沒時間了，」外科醫師說，「他們說他快不行了。我們得解除壓力。」

「那如果我們找家屬呢？」護理師問。

「如果你想要那樣，那就打去他媽的急診室找家屬！同時我要去救他的命。」外科醫師抓起文件，在同意書上草草寫下「右」並簽了名縮寫，「好了，我們必須立刻開刀。」

這位護理師在羅德島醫院工作一年了。他理解這裡的文化：他知道這位外科醫師的名字經常被用黑色寫在走廊的大白板上，警告護理師要當心。這個情境下不成文的規則很清楚——外科醫師永遠會贏。

護理師放下病歷退到一旁。

醫師把老人的頭固定在能接觸右側顱骨的頭架上，剃髮、消毒。計畫是打開顱骨，抽出積在腦部上方的血。他切開一片頭皮、露出顱骨，把鑽頭抵住白色的骨頭開始推進，直到鑽頭以一聲輕微的「啵」穿透。他又鑽了兩個洞，用鋸子鋸下一塊三角形的顱骨。底下是硬腦膜，包覆大腦的半透明鞘膜。

「我的天啊。」有人說。

沒有血腫。他們開錯邊了。

「我們得把他翻過來！」外科醫師大喊。

那塊三角形骨頭被放回去，用小金屬板與螺絲固定，頭皮縫合。病人的頭被轉向另一側，然後再一次剃髮、清潔、切開、鑽孔，直到取下另一塊三角形顱骨。

這一次，血腫立刻可見——一團深色的隆起，硬腦膜被刺穿時像濃稠糖漿般湧出。外科醫師抽出血液，老人顱內的壓力立刻下降。這台本該花一小時的手術，用了將近兩倍時間。

之後病人被送進加護病房，但他再也沒有完全恢復意識。兩週後，他過世了。

後續調查認為無法確定確切死因，但家屬主張：醫療錯誤造成的創傷壓垮了他本已脆弱的身體——取下兩塊顱骨的壓力、額外的手術時間、清除血腫的延遲，把他推過了臨界點。若非那個錯誤，他們主張，他可能還活著。醫院支付了和解金，那位外科醫師被永久禁止在羅德島醫院執業。

本章的報導基於對多位在羅德島醫院工作、以及涉入此事件者的訪談，其中部分人士對事件經過提供了不同的說法。

一些護理師事後說，這樣的意外是必然的——羅德島醫院的制度性習慣如此失調，發生嚴重錯誤只是時間問題。

當然，孕育危險模式的不只是醫院。破壞性的組織習慣可以在數百個產業、數千家公司裡找到。

而它們幾乎總是「不經思考」的產物——領導者迴避思考文化，於是任由它在缺乏引導的情況下自行發展。

沒有組織是沒有制度性習慣的。只有兩種地方：習慣被刻意設計的地方，以及習慣在缺乏遠見下被創造出來、因而經常從對抗或恐懼中生長出來的地方。

常規、休戰，與公司內部的內戰#

1982 年《經濟變遷的演化理論》（An Evolutionary Theory of Economic Change）初版時，學界之外幾乎沒人注意。這本書平淡的封面與令人卻步的第一句話，幾乎像是設計來趕跑讀者的。作者是耶魯教授理查・尼爾森（Richard Nelson）與席尼・溫特（Sidney Winter）。

**但在企業策略與組織理論的世界裡，這本書像炸彈一樣爆開。**它很快被譽為本世紀最重要的文本之一。經濟學教授開始跟商學院同事談它，那些人在研討會上跟執行長談，很快地，奇異、輝瑞、喜達屋飯店等南轅北轍的企業裡都有主管在引用尼爾森與溫特。

兩人花了十餘年檢視公司如何運作，跋涉過數據的沼澤後得出核心結論：

用理論經濟學以外的語言說：**看起來大多數組織是基於審慎決策做出理性選擇，但公司根本不是那樣運作的。**公司是被長期持有的組織習慣所引導——那些模式往往從數千名員工的獨立決定中浮現。

例如，某家服飾公司的執行長去年決定讓一件紅色羊毛衫登上目錄封面，看起來像是仔細檢視銷售與行銷數據的結果。但實際發生的是：

• 副總裁不斷瀏覽日本流行趨勢網站（那裡去年春天流行紅色）。
• 公司的行銷人員例行地問朋友哪些顏色「正夯」。
• 主管們從巴黎時裝週年度行程回來，報告聽說對手公司的設計師在用新的洋紅色顏料。

所有這些小小的輸入——主管們八卦競爭對手、和朋友聊天所產生的非協調模式——混進公司更正式的研發常規，直到共識浮現：今年紅色會紅。

沒有人做出一個孤立的、審慎的決定。而是數十個習慣、流程與行為聚合，直到紅色看起來像是不可避免的選擇。

常規為什麼不可或缺#

這些組織習慣——尼爾森與溫特稱之為「常規」（routines）——極其重要，因為沒有它們，多數公司什麼工作都完成不了：

• 常規提供了公司運作所需的數百條不成文規則。
• 它們讓員工能實驗新想法而不必每一步都請示。
• 它們提供一種「組織記憶」，讓經理不必每六個月重新發明銷售流程，也不必每次有副總離職就恐慌。
• 它們降低不確定性。一項針對墨西哥與洛杉磯震後救災的研究發現，救災工作者的習慣（他們從一場災難帶到下一場，包括僱用孩童在社區間傳遞訊息以建立通訊網路這類做法）絕對關鍵——「因為沒有它們，政策的制定與執行會迷失在細節的叢林中。」

但常規最重要的好處之一，是它們在組織內部可能交戰的群體或個人之間創造了休戰。

多數經濟學家習慣把公司當成田園牧歌般的地方，人人都獻身於一個共同目標：賺越多錢越好。

尼爾森與溫特指出，在真實世界裡完全不是這麼回事。

多數職場是由一個個小封地構成的，主管們在其中爭奪權力與功勞，常常是在隱蔽的小衝突中讓自己的表現顯得更好、對手的顯得更糟。部門為資源競爭、互相扯後腿以竊取榮耀。老闆讓下屬彼此對立，好讓沒有人能發動政變。

公司不是家庭，它們是內戰的戰場。

儘管有這種自相殘殺的潛能，多數公司年復一年相對和平地滾動下去，因為它們有常規——習慣——創造出休戰，讓每個人能把敵對放到一旁，久到足以完成一天的工作。

組織習慣提供了一個基本承諾：如果你遵循既定模式並遵守休戰，那麼對抗就不會摧毀公司，利潤會滾滾而來，而最終，每個人都會發財。

• 業務員的例子：她知道給偏愛的客戶大幅折扣換取更大訂單能提高獎金。但她也知道如果每個業務都給大折扣，公司會破產，就沒有獎金可發了。於是一套常規浮現：業務們每年一月聚在一起，同意限制折扣幅度以保護公司利潤，年底每個人都加薪。
• 年輕主管的例子：一個想升副總的人，只要對一位大客戶打一通安靜的電話，就能搞砸一筆生意、破壞同事部門的業績，把他踢出升遷競賽。問題是即使扯後腿對你有利，通常對公司不利。於是在多數公司，一份不言而喻的契約浮現：有野心沒關係，但如果你玩得太狠，你的同儕會團結起來對付你；反之，如果你專注於提升自己的部門而不是扯對手後腿，長期而言你大概會被照顧到。

常規與休戰提供了一種粗略的組織正義。因為它們，公司內部的衝突通常「遵循著大致可預測的路徑，並停留在與既有常規一致的可預測界線內……該完成的工作量完成了，訓斥與稱讚以慣常的頻率發出……沒有人試圖把組織這艘船猛然轉向，指望把對手甩下船。」

羅德島醫院的休戰為何失效#

尼爾森與溫特的理論也解釋了羅德島醫院為何出了這麼大的差錯。

這家醫院確實有常規，在護理師與醫師之間創造了一種不安的和平——白板、護理師之間耳語的警告，都是建立基本休戰的習慣。這些脆弱的協定讓組織大部分時候能運作。

羅德島醫院的關鍵問題是：只有護理師一方在為了達成休戰而讓渡權力。

• 是護理師重複核對病人的用藥、額外費力把病歷寫清楚。
• 是護理師吸收壓力過大的醫師的辱罵。
• 是護理師幫忙把好醫師和暴君區分開來，讓其他同仁知道誰能容忍手術室裡的建議、誰會在你開口時爆炸。
• 醫師往往懶得記護理師的名字。

「醫師在管事，我們是下屬，」一位護理師說，「我們夾著尾巴活下去。」

羅德島醫院的休戰是單方面的。所以在那些關鍵時刻——例如一位外科醫師正要匆忙下刀、一位護理師試圖介入時——那些原本能防止意外的常規崩解了，一位八十六歲老人被打開了錯誤的那半邊頭。

有人可能會說，解方是更公平的休戰：如果醫院領導層在分配權威上做得更好，或許能浮現更健康的權力平衡，護理師與醫師被迫互相尊重。

那是個好的開始。可惜還不夠。

打造成功的組織不只是平衡權威的問題。要讓一個組織運作，領導者必須培養出既能創造真實而平衡的和平，同時又——矛盾地——絕對清楚地標明「誰說了算」的習慣。

國王十字車站：完美平衡的休戰，卻死了三十一人#

1987 年 11 月的一個傍晚，四十三歲的倫敦地鐵員工菲力普・布里克爾（Philip Brickell）正在國王十字（King’s Cross）地鐵站空曠的大廳收票。一位通勤者攔下他，說附近一座電扶梯底部有一團燃燒的面紙。

國王十字是倫敦最大、最宏偉、人流最密集的地鐵站之一，是一座由深邃電扶梯、通道與隧道構成的迷宮，有些已將近百年歷史。站內的電扶梯尤以其尺寸與年齡聞名——有些深入地下五層樓，以木條與橡膠扶手建造，與數十年前建造時的材料相同。每天有超過二十五萬名乘客經由六條不同路線通過國王十字。

布里克爾立刻離開崗位，搭電扶梯下到月台，找到那團悶燒的面紙，用捲起的雜誌拍熄了火。然後他回到崗位。

他沒有試圖弄清楚面紙為什麼在燒、或它是否是從站內其他地方更大的火源飛過來的。他沒有跟其他員工提起這件事，也沒有打電話給消防隊。

為什麼？

• 消防安全由另一個部門負責，而依循統治倫敦地鐵的嚴格分工，布里克爾深知不該踩到別人的地盤。
• 即使他調查了失火的可能性，他也不知道該拿查到的資訊怎麼辦——地鐵嚴密規定的指揮鏈禁止他在沒有上級直接授權下聯絡其他部門。
• 而地鐵的常規——員工之間口耳相傳——告訴他：**永遠不要在任何情況下大聲把站內的任何東西稱為「火災」，以免通勤者恐慌。**事情不是那樣辦的。

四大男爵與那部不存在的規則書#

倫敦地鐵是被一部沒有人見過或讀過、事實上也不存在的理論規則書所治理的——它只存在於形塑每位員工生活的不成文規則裡。

數十年來，地鐵由「四大男爵」統治——土木、號誌、電機與機械工程的主管——而在他們各自的部門裡，還有一層層善妒地捍衛自己權威的頭頭與小頭頭。

火車能準時運行，是因為全部一萬九千名地鐵員工在一套精緻的系統中合作，整天把乘客與列車在數十——有時數百——雙手之間傳遞。但那份合作依賴四個部門及其副手之間的權力平衡，而那份平衡本身，依賴著員工們遵守的數千個習慣。

這些習慣在四大男爵與其副手之間創造了休戰。而從那份休戰中生出的政策告訴布里克爾：找火不是你的工作，別越界。

一位調查員後來指出：

「**即使在最高層，一位主管也不太可能侵入另一位的領域。**因此，工程主管並不關心操作人員是否受過適當的消防安全與疏散程序訓練，因為他認為那些事務屬於營運部門的管轄範圍。」

於是布里克爾對那團燃燒的面紙什麼也沒說。

在其他情境下，那可能是個不重要的細節。但在這個案例裡，那團面紙是一則零落的警告——一小塊從更大、更隱蔽的火勢中逃逸出來的燃料——它將顯示出：即使是完美平衡的休戰，如果沒有被設計對，也會變得多麼危險。

每一條規則單獨看都合理#

要回答那個問題，來看看倫敦地鐵賴以運作的幾項休戰：

• 讓售票員專注賣票、不做其他事（包括留意火災警訊）的習慣之所以存在，是因為多年前地鐵曾有售票亭人手不足的問題：售票員總是離開崗位去撿垃圾或替觀光客指路，結果排起長龍。於是他們被要求待在亭子裡賣票、別擔心其他事。這奏效了，長龍消失了。
• 消防隊堅持用自己設備的習慣，則源於十年前的一起事件：一場大火在另一座車站蔓延時，消防員浪費了寶貴的分鐘試圖把水管接上不熟悉的管線。之後大家決定，還是用自己熟悉的最好。

**換句話說，這些常規沒有一條是任意的，每一條都是有理由而設計的。**倫敦地鐵如此龐大複雜，只有靠休戰撫平潛在的障礙，它才能順暢運作。

而且與羅德島醫院不同，這裡每一份休戰都創造了真正的權力平衡——沒有任何部門佔上風。

然而三十一個人死了。

倫敦地鐵的常規與休戰看起來全都合乎邏輯，直到火災爆發。那一刻，一個可怕的真相浮現：

沒有任何一個人、任何一個部門、任何一位男爵，對乘客安全負有最終責任。

有時候，一個優先事項——或一個部門、一個人、一個目標——必須凌駕於其他一切之上，即使那可能不受歡迎、或威脅到讓列車準時運行的權力平衡。

有時候，一份休戰所創造的危險，會超過它帶來的和平。

這裡當然存在一個弔詭：一個組織要如何在實施平衡權威的習慣的同時，又選出一個凌駕於所有人之上的人或目標？護理師與醫師要如何共享權威，同時又清楚標明誰說了算？

答案在於掌握同一個優勢——東尼・鄧吉接手慘澹的海盜隊時遇到的、保羅・歐尼爾成為搖搖欲墜的美鋁執行長時發現的、霍華・舒茲 2007 年回到疲軟的星巴克時利用的，那同一個機會。

在動盪期間，組織習慣變得足夠有可塑性，能同時指派責任並創造更公平的權力平衡。

危機如此有價值，以致有時與其讓危機感消退，不如刻意攪動一種災難迫近的感覺。

好的領導者，不浪費危機#

那位八十六歲老人在羅德島醫院術後死亡的四個月後，該院另一位外科醫師犯下類似錯誤，開錯了另一位病人的頭部區域。州衛生部門申誡了該機構並罰款五萬美元。

• 十八個月後，一位外科醫師在唇顎裂手術中開錯了一個孩子口腔的部位。
• 五個月後，一位外科醫師開錯了病人的手指。
• 十個月後，一支鑽頭被留在一個男人的頭裡。

為這些過失，醫院又被罰了四十五萬美元。

當然，羅德島醫院不是唯一發生這類意外的醫療機構，但他們不幸成為這類錯誤的代表。地方報紙詳細報導每一起事件，電視台在醫院外紮營，全國媒體也加入。州醫療主管機關對記者宣稱，羅德島醫院是一個陷入混亂的機構。

「感覺像在戰區工作，」一位護理師說，「有電視記者在醫師走向自己的車時伏擊他們。**一個小男孩要我確保醫師手術時不會不小心切掉他的手臂。**感覺一切都失控了。」

隨著批評者與媒體不斷加碼，一種危機感在醫院內部浮現。有些行政人員開始擔心醫院會失去評鑑資格，有些人變得防衛，攻擊電視台針對他們。

「我找到一枚寫著『代罪羔羊』的徽章，本來打算戴去上班，」一位醫師說，「我太太說那是個爛主意。」

「我把這看成一個開口」#

然後，在那位八十六歲老人過世前幾週才就任品質長的行政人員瑪麗・萊希・庫柏（Mary Reich Cooper）醫師開口了。在與院方主管與員工的會議中，庫柏說：我們看事情的角度全錯了。

「我把這看成一個開口，」庫柏說，「醫院試圖攻克這些問題卻失敗的歷史很長。有時候人們需要一記震撼，而所有那些負面報導就是一記嚴重的震撼。它給了我們一個重新檢視一切的機會。」

羅德島醫院採取了一連串行動：

• 關閉所有選擇性手術部門整整一天（一筆巨大的支出），讓全體員工接受強調團隊合作、強調賦權給護理師與醫護人員的高強度訓練計畫。
• 神經外科主任辭職，選出新的領導者。
• 邀請「醫療照護轉型中心」（頂尖醫療機構的聯盟）協助重新設計手術安全防護。
• 在手術室裝設攝影機，確保暫停確實執行；每台手術強制使用檢查清單。
• 建立電腦系統，讓任何醫院員工都能匿名回報危及病人健康的問題。

這些倡議中有些在過去幾年就曾在羅德島醫院被提出過，但總是被打回票。醫師與護理師不想有人錄下他們的手術，也不想別家醫院告訴他們該怎麼做事。

但一旦危機感攫住了羅德島醫院，每個人都變得對改變更開放了。

其他醫院也在錯誤之後做出類似轉變，把幾年前看似無法改善的錯誤率降了下來。哈佛大學教學醫院之一的貝斯以色列女執事醫療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center），在 1990 年代末經歷了一連串錯誤與內部鬥爭，蔓延到報紙報導與公開會議上護理師與行政人員之間難看的叫罵。當時甚至有州政府官員談到要強制醫院關閉部門，直到他們能證明錯誤會停止。

然後，這家受到攻擊的醫院凝聚起來，圍繞著改變文化的解方。答案的一部分是「安全巡診」：每三個月，一位資深醫師討論一項特定手術或診斷，並向數百位同儕組成的聽眾鉅細靡遺地描述一次錯誤或幾乎釀禍的經驗。

「公開承認錯誤是件極其痛苦的事，」該中心前副外科主任唐納・莫爾曼（Donald Moorman）說，「二十年前，醫師不會這麼做。但現在一種真實的恐慌感已經蔓延過各家醫院，即使最優秀的外科醫師也願意談自己差點鑄成大錯的經過。醫學的文化正在改變。」

把調查變成一場媒體馬戲#

好的領導者抓住危機來重造組織習慣：

• NASA 主管們試圖改善機構的安全習慣多年，但那些努力都不成功——直到 1986 年挑戰者號太空梭爆炸。在那場悲劇之後，這個組織才得以徹底翻修它執行品質標準的方式。
• 航空業：飛行員花了多年試圖說服飛機製造商與航管人員重新設計駕駛艙配置與航管溝通方式。然後，1977 年西班牙特內里費島的跑道事故奪走 583 條人命，五年之內，駕駛艙設計、跑道程序與航管溝通常規全被翻修。

國王十字大火之後正是如此。

火災五天後，英國國務大臣任命特別調查員戴斯蒙・芬奈爾（Desmond Fennell）調查事件。芬奈爾從訪談地鐵領導層開始，很快發現：**每個人都知道——而且知道很多年了——消防安全是個嚴重問題，然而什麼都沒有改變。**有些管理者曾提議新的層級架構來釐清防火責任，有些提議給站長更多權力以跨越部門鴻溝。這些改革一項都沒有被實施。

當芬奈爾開始提出自己的改變建議時，他看見同樣的路障開始浮現：部門主管拒絕承擔責任，或用對下屬耳語的威脅來削弱他。

於是他決定把他的調查變成一場媒體馬戲。

• 他召開了持續九十一天的公開聽證會，揭露一個忽視了多重風險警告的組織。
• 他向報社記者暗示，通勤者每次搭地鐵都身處嚴重危險之中。
• 他交叉詰問數十位證人，他們描述出一個地盤鬥爭比通勤者安全更重要的組織。
• 他的最終報告在火災近一年後發布，是一份措辭嚴厲、長達 250 頁的地鐵起訴書，描繪出一個被官僚無能所癱瘓的組織。

「本調查原本以調查某一晚的事件為出發點，」芬奈爾寫道，其「範圍必然擴大為對一個系統的檢視。」

反應立即而壓倒性：

• 通勤者在地鐵辦公室外糾察抗議。
• 組織的領導層被解僱。
• 一連串新法律通過，地鐵的文化被徹底翻修。

今天，每個車站都有一位主要職責是乘客安全的站長，而每一位員工都有義務在最微小的風險徵兆時就進行通報。

所有列車仍然準時。但地鐵的習慣與休戰已經調整到剛好足以讓「誰對防火負有最終責任」變得清楚，而且每個人都被賦權去行動——不管可能踩到誰的腳。

同樣的轉變在任何一家因為疏於思考或忽視、而讓制度性習慣造就有毒休戰的公司都是可能的。

明智的主管會尋找危機的時刻——或創造危機的感知——並培養出「有些事必須改變」的意識，直到每個人終於準備好徹底翻修他們每天賴以生存的模式。

「你絕不會想浪費一場嚴重的危機，」2008 年全球金融崩潰後不久、剛被任命為歐巴馬總統幕僚長的拉姆・伊曼紐（Rahm Emanuel）對一場執行長研討會說，「這場危機提供了讓我們做到過去做不到的事的機會。」

不久後，歐巴馬政府說服了一度不情願的國會通過總統 7,870 億美元的刺激方案。國會還通過了健保改革法、重整消費者保護法，並核准了數十項其他法規——從擴大兒童健康保險到給予女性就薪資歧視提告的新機會。那是自「大社會」與「新政」以來最大規模的政策翻修之一，而它之所以發生，是因為在一場金融災難之後，立法者看見了機會。

尾聲：一位年輕護理師的發言#

自羅德島醫院的新安全程序在 2009 年全面實施以來，未再發生任何一起「開錯部位」的錯誤。該院近期獲得代表重症護理最高榮譽的燈塔獎（Beacon Award），以及美國外科醫師學會對其癌症照護品質的表彰。

更重要的是，在那裡工作的護理師與醫師說，羅德島醫院感覺像是一個完全不同的地方。

2010 年，一位名叫艾莉森・沃德（Allison Ward）的年輕護理師走進手術室協助一台例行手術。她一年前才開始在手術室工作，是房間裡最年輕、經驗最少的人。

手術開始前，整個外科團隊圍在失去意識的病人上方進行暫停。外科醫師朗讀貼在牆上的檢查清單，上面詳述手術的每一個步驟。

「好，最後一步，」他在拿起手術刀之前說，「開始之前有人有任何顧慮嗎？」

這位醫師做過數百台這樣的手術，辦公室裡掛滿學位與獎項。

「醫師，」二十七歲的沃德說，「我想提醒大家，我們在第一與第二個程序之前必須暫停。您沒有提到，我只是想確認我們記得。」

這是一種在幾年前，可能會為她招來斥責、甚至結束她職涯的發言。

「謝謝妳補充，」外科醫師說，「下次我會記得提。

好，」他說，「我們開始吧。」

「我知道這家醫院經歷過一些艱難的時期，」沃德後來說，「但現在它真的很有合作精神。我們的訓練、所有的典範——整家醫院的文化都聚焦於團隊合作。我覺得我可以說任何話。這是個很棒的工作場所。」