過重（overweight）與肥胖（obesity）是指體重超過特定身高的健康範圍。評估時使用身體質量指數（body mass index, BMI）、腰圍（waist circumference, WC）、共病與減重意願。肥胖促成多種可預防死亡的主因，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）、中風、睡眠呼吸中止、膽囊疾病、骨關節炎與某些癌症，已被美國醫學會正式認定為一種具病理生理基礎的疾病。

病因與流行病學#

肥胖是多因素的複雜疾病，源自基因型與環境的交互作用，涉及社會、行為、荷爾蒙與基因影響。

• 美國 20 歲以上成人略超過三分之一被視為肥胖，盛行率因性別與種族而異。
• 2 至 19 歲兒童與青少年有 32% 過重或肥胖；過重兒童常成為過重成人，但多數肥胖成人兒時並非過重。

病理生理學#

過重與肥胖發展的關鍵是能量攝取與消耗的失衡，肥胖程度由此失衡持續時間決定。

• 脂肪組織釋放的荷爾蒙 leptin 在長期體重恆定中扮演要角，脂肪儲存增加時 leptin 對下視丘的訊號增強。肥胖時 leptin 仍高但進食行為未受抑制，部分歸因於 leptin 阻抗。

能量攝取：由構成腸-腦軸的受體系統調節。下視丘弓狀核（ARC）有兩群神經元：NPY/AgRP 神經元受 ghrelin 等腸胜肽刺激時進食；POMC/CART 神經元受腸胜肽或 leptin 刺激時停止進食。

• 增加食物攝取的受體：5-HT1A、noradrenergic α2、cannabinoid 1（CB1）、NPY/AgRP、MCH、orexin。
• 減少食物攝取的受體：5-HT2C、noradrenergic α1 或 β2、histamine 1 與 3、dopamine 1 與 2、CART/POMC、α-MSH。許多較新的抗肥胖藥物即以此內源性迴路為標的。

能量消耗：代謝率為主要決定因素，進食後立即增強。減重後總能量消耗下降；身體不活動或內分泌疾病（甲狀腺低下、Cushing 症候群）可降低代謝率而促成肥胖。

臨床表現與診斷#

評估使用 BMI、WC、體脂率、共病與減重意願，這些參數應至少每年測量一次。

• BMI 為體重（公斤）除以身高（公尺）平方，所有成人不分性別皆適用，BMI 越高，CVD、第二型糖尿病與全因死亡風險越高。
• 成人 BMI 分類：過輕（< 18.5）、正常（18.5 至 24.9）、過重（25 至 29.9）、肥胖第 1 級（30 至 34.9）、第 2 級（35 至 39.9）、極度肥胖第 3 級（≥ 40）。兒童（> 2 歲）依年齡與性別百分位分類。
• 腰圍：成人應至少每年測量，高風險定義為男性大於 40 吋（102 cm）、女性大於 35 吋（89 cm）。不建議測量兒童青少年腰圍。
• 應進一步評估肥胖相關共病（CVD、第二型糖尿病、睡眠呼吸中止）與心血管危險因子（抽菸、高血壓、高 LDL、低 HDL、空腹血糖異常），並積極處置而不僅限於減重。

治療#

治療目標#

過重與肥胖的治療目標為防止進一步增重、降低並維持較低體重、控制相關風險。5% 至 10% 減重可改善高血壓、高血脂與第二型糖尿病等共病，為初始目標。

• BMI 25 至 29.9 且有一項以上 CVD 風險指標、或任何 BMI ≥ 30 者建議減重。
• 減重速率為每週 0.45 至 0.9 kg，首 6 個月內達初始目標；達 5% 至 10% 減重後應考慮體重維持策略。
• 孕婦、哺乳婦、精神失代償病人或減少熱量會惡化急性嚴重疾病者不應啟動減重治療。

一般治療方式#

肥胖治療包括全面生活型態介入（限熱量飲食、增加身體活動、行為治療）、藥物治療、手術介入或合併。

• 啟動前須考慮次發性病因（甲狀腺低下、Cushing 症候群），並檢視是否使用會增重的藥物（如部分抗癲癇藥、抗憂鬱藥、抗精神病藥、insulin、sulfonylureas、thiazolidinediones、corticosteroids），若有應建議替代療法。

非藥物治療#

減重需製造能量赤字，可透過每日限制熱量與增加身體活動達成。全面生活型態介入與行為矯正是減重基礎，即使併用藥物、器材或手術仍應推薦給所有病人。

• 減熱量飲食：通常自目前攝取減少 ≥ 500 kcal/day；女性建議 1200 至 1500、男性 1500 至 1800 kcal/day。飲食種類（高蛋白、低碳水、低脂、地中海、AHA Step-1）依病人偏好與健康狀態選擇。過度限制初期成功但長期難維持，故宜漸進。
• 增加身體活動：與減熱量飲食合併較單一療法減重更多，並可防復胖、降低心血管風險。建議自每週 3 天每次 10 分鐘漸增至多數日每次 30 分鐘。
• 行為治療：透過行為矯正消除障礙，包括規律自我監測飲食、活動與體重。

藥物治療#

全面生活型態介入加藥物治療可考慮用於 BMI ≥ 30、或 BMI ≥ 27 且有肥胖相關共病者。肥胖是需長期治療的慢性病，停藥後體重很可能復胖。若目標劑量治療 12 週後未達 4% 至 5% 減重，應停藥。orlistat 是唯一核准用於青少年（> 12 歲）者，其餘僅核准 > 18 歲。

長期使用藥物（核准至少 2 年）：

• Orlistat：局部作用於腸胃道，抑制胰臟與胃脂肪酶及三酸甘油酯水解，使未消化三酸甘油酯不被吸收。每餐隨餐服用（處方 Xenical 120 mg，成藥 Alli 60 mg）；減少脂溶性維生素吸收，建議每日服含 A、D、E、K 的多重維生素。產品標籤含肝損傷警示。與 warfarin 併用須密切監測凝血；levothyroxine 應與 orlistat 間隔 4 小時；cyclosporine 應於 orlistat 前後 2 小時服用並加強監測濃度。
• Lorcaserin：5-HT2C 致效劑，促進飽足、減少進食。與其他促血清素藥物（triptans、MAOI、SSRIs、SNRIs、TCAs、bupropion、lithium、抗精神病藥、St. John’s wort、dextromethorphan）併用須極度謹慎以防血清素症候群。近 30% 糖尿病病人發生低血糖。屬聯邦管制物質（CIV）。
• Phentermine/topiramate：緩釋複方。phentermine 增加 CNS 正腎上腺素與多巴胺釋放抑制食慾；topiramate 增加飽足。與心率增加相關，topiramate 可增加自殺意念與認知障礙風險，青光眼或甲狀腺亢進禁用。topiramate 為已知致畸胎物，懷孕禁用，育齡婦女啟動前須確認陰性妊娠檢查並每月追蹤。屬聯邦管制物質（CIV），自高劑量須漸減以防癲癇。
• Naltrexone/bupropion（Contrave）：緩釋複方鴉片拮抗劑／抗憂鬱劑。須監測自殺意念與神經精神反應；bupropion 抑制 CYP2D6。勿與高脂餐併服以免增加 bupropion 吸收致癲癇，須緩慢調升劑量。錠劑不可切割壓碎咀嚼。
• Liraglutide 3 mg（Saxenda）：GLP-1 類似物注射劑，刺激腦部 GLP-1 受體傳遞飽足訊號並延緩胃排空。與第二型糖尿病者併用時 sulfonylurea 減量 50%，不可與 insulin 併用。有 REMS（甲狀腺 C 細胞腫瘤、急性胰臟炎警示），自 0.6 mg/day 起漸增至 3 mg。

短期使用藥物（不超過 12 週）：結構與 amphetamine 相關，抑制食慾，可致 CNS 興奮並有濫用潛能，不可與 MAOI 併用或在停用 14 天內使用。較便宜但副作用較危險。

• Phentermine：相較安慰劑平均減重 3.6 kg。常見副作用為心悸、心搏過速、血壓升高、興奮、失眠。CVD、高血壓、甲狀腺亢進與躁動者避免，濫用潛能高，不建議飲酒。為避免失眠勿於晚間給藥。
• Diethylpropion 與 phendimetrazine：較舊的擬交感胺，作用類似 amphetamine。diethylpropion 使用超過 12 週與肺高壓風險增加相關並可降低癲癇閾值。肺高壓、嚴重高血壓、甲狀腺亢進、躁動或青光眼者禁用，濫用潛能高。phendimetrazine 為聯邦管制物質（CIII）。

手術介入#

減重（bariatric）手術適用於其他治療失敗的嚴重肥胖病人（BMI ≥ 40，或 ≥ 35 並有肥胖相關共病）。三種現代術式為胃繞道（兼具吸收不良與限制）、袖狀胃切除與腹腔鏡可調節胃束帶（LAGB，僅限制食物攝取）。袖狀胃切除為目前最常施行者。

• 手術提供最有效且持久的減重結果，2 年後可減去三分之二多餘體重，並對共病有良好結果。
• 主要併發症機率小於 4%（短期可能有肺栓塞、傷口感染、吻合口滲漏），死亡風險約 0.1%；多項研究顯示手術族群死亡率降低。
• 術後須考量藥物管理：必要時壓碎錠劑、打開膠囊或用液體劑型；吸收不良術式避免 NSAIDs、利尿劑、口服雙磷酸鹽與緩釋／延釋產品；依術式可能需補充微量營養素（脂溶性維生素、鐵、維生素 B12）。

器材#

減重器材多以微創門診內視鏡置放，FDA 核准三類用於成人：迷走神經阻斷刺激器（vBloc）、胃內氣球與胃排空系統。減重效果整體相當或優於藥物，但不及減重手術；嚴重併發症率較手術低。

• 迷走神經阻斷刺激器（vBloc）：類似節律器裝置植入皮下並連接迷走神經電極，阻斷胃傳至腦的飢餓訊號。肝硬化或已植入其他電子醫療裝置者不適用。
• 胃內氣球：矽膠氣球（Reshape、Orbera、Obalon）經內視鏡置入並充氣，佔據胃部空間減少進食量，6 個月後須移除。常見副作用為噁心嘔吐、腹痛與胃潰瘍。
• 減少熱量吸收系統（AspireAssist）：經胃造口管於餐後約 20 至 30 分鐘將約三分之一食物抽出體外，常見副作用為腹部不適與按鈕處刺激。

療效評估#

成功管理由治療計畫能否防止增重、降低並維持較低體重、降低肥胖相關共病風險決定，肥胖管理可能不僅限於減重或維持。

• 啟動藥物後 2 週評估體重、血壓、心率與生活型態介入順從性及體重監測紀錄。
• 理想上每月親自再評估；達成減重後仍每月聯絡，處理小幅增重並持續鼓勵至少每週自我量測體重。
• 同時處理高血壓、血脂異常等 CVD 危險因子。