Enteral Nutrition

腸內營養（enteral nutrition, EN）是經由餵食管將營養配方輸送至腸胃道，與腸外營養（parenteral nutrition, PN）同屬特殊化營養支持（specialized nutrition support, SNS）。當腸道可安全使用時，EN 為優於 PN 的途徑。多個組織（ASPEN、ESPEN 與加拿大 Critical Care Nutrition）已發布 EN 臨床指引；ASPEN 與美國重症醫學會（SCCM）則共同發布危重病人 SNS 指引。

腸胃道結構與功能#

食物經口、食道與食道括約肌進入胃，胃酸與酵素進一步分解並研磨；液態食糜經幽門括約肌進入十二指腸中和胃酸。
多數消化碳水化合物與蛋白質的吸收發生於空腸，多數脂肪吸收發生於空腸與迴腸；膽鹽協助乳化並促進脂肪吸收。

未消化食物經迴盲瓣進入結腸；結腸主要功能為液體吸收，部分由膳食纖維經結腸細菌酵素分解產生的短鏈脂肪酸（SCFAs）促進水鈉吸收。
腸道免疫功能：遠端小腸與結腸寄居大量細菌與內毒素，腸道屏障功能（gut barrier function）防止其進入體內。組成包括正常菌叢（抑制病原過度生長）、機械因素（黏液層、蠕動）與腸道相關淋巴組織（GALT）。

病人選擇與適應症#

腸道功能正常時，EN 通常優於 PN。SNS（EN 或 PN）應在攝取不足 7 至 14 天、或預期攝取不足至少 7 至 14 天時開始。

先前營養良好者可較久不進食；先前營養不良者耐受時間較短。
加護病房（ICU）病人可能受惠於入院 24 至 48 小時內早期 EN。
一般非肥胖住院病人需每日 20 至 35 kcal/kg 與 1.2 至 2 g 蛋白質/kg；肥胖病人常用低熱量高蛋白飲食（起始蛋白 1.2 g/kg 實際體重或 2 至 2.5 g/kg 理想體重，熱量不超過 14 kcal/kg 實際體重）。

EN 的潛在適應症涵蓋廣泛，包括腫瘤疾病（化療、放療、上消化道腫瘤、惡病質）、器官功能障礙（肝、腎、心臟惡病質、ARDS／ALI）、高代謝狀態（閉合性頭部外傷、燒傷、外傷、術後、敗血症）、腸胃道疾病（發炎性腸道疾病、短腸症候群、胰臟炎、瘻管、嚴重 GERD）與神經損害（昏迷、腦血管意外）。

禁忌與注意事項#

EN 應於下列情形避免或謹慎使用：嚴重出血性或壞死性胰臟炎、壞死性腸炎、瀰漫性腹膜炎、小腸阻塞、麻痺性腸阻塞、嚴重血流動力學不穩、腸瘻管、嚴重腹瀉或吸收不良、嚴重腸胃道出血、頑固性嘔吐、無法矯正的凝血病與腸缺血。2016 ASPEN/SCCM 重症指引建議低血壓或正在啟動／加強升壓劑時暫停餵食。

EN 與 PN 的比較#

EN 相較 PN 的潛在優點：

較佳保存腸道屏障功能，可能防止細菌與內毒素移位而減少感染。
感染併發症較少、整體安全性較佳；PN 與較嚴重併發症（氣胸、導管敗血症）相關，EN 多為較輕的腸胃道副作用。
通常較便宜（部分特殊配方接近 PN 成本）。

目前多數專家在腸道有功能時偏好 EN；但 EN 是否真能預防感染改善結果，或 PN 既往給法可能有害，仍有爭議，且取決於特定病人族群。

給藥途徑#

餵食管尖端可位於胃、十二指腸或空腸；管徑約 8 至 24 French。

胃內餵食#

胃內餵食常見，需完整咳嗽反射與正常胃排空以確保安全。

鼻胃管（NG）：最常用於短期通路，可由護理師於床邊快速且低成本置放。
胃造口管：適合可耐受胃內餵食但預期長期餵食者，可經皮（介入放射）、內視鏡（PEG）、腹腔鏡或開放手術置放，管徑較大不易阻塞但成本較高。

幽門後餵食#

對胃內餵食不耐受或吸入風險高者，偏好尖端位於空腸的餵食，可繞過胃排空不良並增加一道屏障（幽門括約肌），但仍不能完全排除吸入。

鼻十二指腸（ND）與鼻空腸（NJ）管可由訓練有素的護理師於床邊置放；NJ 管通常優於 ND 管，尖端置於 Treitz 韌帶遠端可能降低吸入風險。
空腸造口管經腹壁切口置放，或經 PEG 管延伸（PEGJ/G-J 管），或直接置放經皮內視鏡空腸造口（PEJ）管。

輸送方法#

連續輸注：十二指腸或空腸餵食必須使用（直接小腸的間歇餵食常致腸胃不耐）。醫院最常用，由幫浦定速調節，通常自低速起、每數小時調升，理想於 1 至 2 天內達目標。
循環餵食（cyclic）：每日固定數小時維持定速，常用於長期照護或居家。
間歇與大量餵食（bolus）：常用於長期照護或居家，間歇餵食每次約 30 至 45 分鐘、大量餵食每次少於 10 分鐘，常為每次 240 至 480 mL。

EN 配方#

EN 相較 PN 的優點之一是部分營養素（如 glutamine、中鏈三酸甘油酯 MCT）有腸內可用形式而無腸外可用。

聚合與寡聚配方#

聚合配方（polymeric）：標準配方，適合多數病人。含完整蛋白（多為 casein、大豆蛋白），低滲透壓（300 至 500 mOsm/kg），多數無乳糖無麩質。
寡聚配方（oligomeric，化學定義配方）：保留給腸胃功能障礙者。依蛋白來源分為元素配方（全游離胺基酸）與胜肽基配方；雙胜肽與三胜肽吸收較游離胺基酸有效。對腸胃功能缺損、嚴重胰臟功能障礙或腸表面積顯著減少者可能較易耐受，但較昂貴且滲透壓較高（通常不超過 700 mOsm/kg）。短腸症候群病人在腸道適應後應儘早轉為完整營養素。

配方的其他特性#

纖維：含可溶與不可溶纖維。不可溶纖維增加蠕動防便秘；可溶纖維可降膽固醇、調節血糖並助控制腹瀉。果寡糖（FOS）為可溶纖維，經結腸細菌發酵成 SCFAs，作為益生元；含 FOS 產品術後常因脹氣腹脹而避免。
熱量密度：標準為 1 至 1.3 kcal/mL；高密度（1.5 至 2 kcal/mL）滲透壓較高，適合液體過多病人，但游離水較少。
蛋白質：標準至約 20% 總熱量；高蛋白配方（≥ 25%）用於高壓力高蛋白需求者，低氮配方（< 10%）用於需限蛋白者。
脂肪：含 MCT 與長鏈三酸甘油酯（LCT）；必需脂肪酸（主要 linoleic acid）須提供至少 1% 至 4% 總熱量以防缺乏，MCT 油不含必需脂肪酸。

特殊配方#

支持特殊配方在利基族群改善病人結果的可靠臨床試驗資料通常仍缺乏。

壓力與外傷配方：早期富含支鏈胺基酸（BCAAs）；新一代為免疫營養（immunonutrition），含 arginine、glutamine、ω-3 脂肪酸、核酸與抗氧化劑。免疫營養多無降低死亡率的益處，但可能減少感染率、住院與呼吸器使用時間。2016 ASPEN/SCCM 指引支持用於外傷性腦損傷與外科 ICU 病人，但不用於內科 ICU。
肺部配方：含較高脂肪（40% 至 55% 總熱量），理論上燃燒脂肪產生較少二氧化碳，可能利於脫離呼吸器；但保守熱量下標準配方通常無過量二氧化碳之虞。
糖尿病配方：高脂低碳水並含纖維（主要可溶），可改善血糖控制；無論是否選用，避免過度餵食與維持良好血糖控制皆重要。
腎臟配方：高熱量密度（1.8 至 2 kcal/mL）以減少液體；鉀、磷、鎂含量較低。低蛋白（20 至 35 g/L）適合未透析慢性腎衰竭；急性腎衰竭高分解代謝者可用高蛋白配方。
肝臟配方：富含 BCAAs、減少芳香族胺基酸與 methionine，理論上可助肝性腦病（HE），但改善死亡率不一致。ASPEN/SCCM 指引反對以限蛋白降低 HE 風險，建議 ICU 急慢性肝病病人用標準配方。
傷口癒合配方：高蛋白高熱量，富含抗氧化維生素 A、C、E 與 zinc。
模組成分：單一營養素（最常為蛋白質模組，其次纖維）經餵食管以大量方式給予以補充配方，而非加入配方中。

監測與併發症#

EN 併發症一般較 PN 不嚴重，但仍可能危險或影響營養輸送，分為腸胃道、技術、感染與代謝四類。

腸胃道併發症#

腸胃道併發症最常見，限制餵食量。

腹瀉：常被歸咎於配方，但多有其他原因。住院病人須考慮 Clostridium difficile 腸炎（尤其接受抗生素或質子幫浦抑制劑時）；藥物相關（如 sorbitol 含量）亦為主因。釐清病因很重要：C. difficile 以抗生素治療、藥物相關者移除致病藥、吸收不良者可改用寡聚配方，非感染性可用 loperamide。
便秘：尤見於高齡者，可增加液體或纖維、處理藥物相關因素。
胃排空受損：常見於胃內餵食，可伴噁心嘔吐。可改用低脂配方、給 metoclopramide（或 erythromycin）促進排空，或轉為幽門後餵食。2016 ASPEN/SCCM 指引反對常規檢查胃殘餘量，若檢查則殘餘量小於 500 mL 且無其他不耐受徵象時不應停餵。

技術併發症#

餵食管阻塞：最常與配方或藥物給藥相關；以給藥前中後充分以溫水沖管預防。
餵食管移位：可能為躁動病人拉扯或自發移位；若尖端進入氣管支氣管樹而餵食可致肺炎、氣胸。盲放餵食管（如 NG）使用前應以胸部 X 光確認位置。
造口處侵蝕：內視鏡與手術餵食管可因內容物滲漏侵蝕皮膚，須良好傷口照護。NG、ND、NJ 管可致鼻咽刺激或壞死，故僅供短期使用。

感染併發症#

包括吸入性肺炎與污染配方相關感染。配方多於由罐轉至輸送袋或沖泡粉劑時受污染；封閉式輸送系統有助降低污染。
預防吸入的重要做法為連續餵食時及間歇／大量餵食期間與後 30 至 60 分鐘將床頭抬高至少 30 度。ASPEN 建議自來水可能不適合用於配方沖泡、藥物稀釋、沖管與補水。

代謝併發症#

最常見為液體電解質失衡與高血糖。脫水與液體過多皆可能發生；BUN 對血清肌酸酐比值大於 15:1 可能提示脫水（或高蛋白供應）。
低血鉀、低血鎂與低血磷常見，可能出現於再餵食症候群（慢性營養不良者積極餵食）；緩慢數天增至目標速率可保護高風險病人。
高血糖較 PN 少見但可發生；ICU 連續 EN 高血糖者靜脈 insulin 滴注可能最有效，亦可用排程中效或長效 insulin 加營養與校正性 regular／速效 insulin。

療效監測#

長期病人以體重為實用指標（週與週變化較日與日波動更有意義）；實際給予量常少於醫令，須監測實際輸送量並調整。
albumin、prealbumin 受發炎影響而受限；急性發炎期 prealbumin 可能直到 C-反應蛋白（CRP）下降才上升。可收集尿液測氮平衡。傷口病人以傷口狀態與功能狀態（握力、日常活動）為評估組成。

餵食管給藥#

若病人清醒能吞嚥，藥物應經口給予；否則可考慮餵食管。

餵食管給藥前中後須以溫水嚴格沖管（前後至少 15 mL），藥物應逐一依序給予（間隔以 15 mL 水沖洗），勿混合同時給予，以防管內交互作用導致阻塞。

劑型考量：控釋、緩釋、舌下劑型不可壓碎；腸溶劑型壓碎會失去保護作用。普通壓製錠可壓成細粉以 10 至 30 mL 溫水混合；硬膠囊粉末可倒出混合，軟膠囊可溶於溫水。
液體劑型可減少阻塞但 sorbitol 含量可能致腹瀉，高滲透壓產品應以 30 至 60 mL 水稀釋。不建議將藥物直接混入 EN 配方（酸性糖漿與酏劑最易致物理不相容阻塞）。
餵食管尖端位置很重要：局部作用藥（如 sucralfate、制酸劑）不應經十二指腸或空腸管給予；需酸性吸收的藥經空腸給予可能吸收不佳。

問題藥物#

Phenytoin：研究最透徹，EN 病人腸內給予 phenytoin 吸收顯著降低。可大量稀釋懸液、給藥前後暫停餵食 1 至 2 小時，須密切監測血中濃度；必要時改用靜脈 phenytoin 或其他抗癲癇藥。
Warfarin：EN 配方含維生素 K 可拮抗 warfarin；雖含量已下調，仍有 EN 病人抗凝不足的報告。餵食前後暫停 1 小時可能改善 INR；啟動、變更或停止 EN 時應密切監測 INR，或考慮其他口服抗凝劑。
Fluoroquinolones：與含二價、三價陽離子的 EN 配方併用可能影響吸收（如 levofloxacin、ciprofloxacin），研究結果不一；部分機構於給藥前後暫停餵食 1 至 2 小時。ciprofloxacin 經空腸給予吸收降低，不宜經空腸管給予。

結語#

EN 是無法或不應足量進食以長期滿足營養需求病人的重要餵食方法。腸道可安全使用時 EN 優於 PN。鼻管適合短期，較永久裝置適合長期；胃內或幽門後餵食依病人而定。雖配方眾多但多相似，有限品項即可行；許多特殊配方的支持資料有限。EN 併發症雖較 PN 輕，但仍可能顯著，需持續監測。