Parenteral Nutrition

腸外營養（parenteral nutrition, PN，又稱全靜脈營養 total parenteral nutrition, TPN）是經靜脈投予液體、巨量營養素、電解質、維生素與微量元素，用於維持或增加體重、保存或補充淨體重與內臟蛋白，並在無法經口或腸道餵食時支持合成代謝與氮平衡。住院病人的營養不良與感染風險增加、傷口癒合不良、住院延長與死亡率上升相關，PN 對腸道衰竭病人可能是救命療法，但也可能伴隨顯著併發症。

適應症#

口服或腸道途徑（腸內營養 enteral nutrition）為優先選擇，因其低血糖與感染併發症（肺炎、腹內膿瘍、導管相關感染）風險較低。PN 應保留給腸道功能或吸收改變、或腸胃道無法使用的病人，且預期 PN 療程至少需 5 至 7 天才可能對臨床與營養結果產生效益。

成人 PN 適應症包括：

腸阻塞（物理／機械性如腫瘤壓迫，或功能性如腸阻塞、結腸假性阻塞）
大段小腸切除（短腸症候群）：Treitz 韌帶遠端小腸少於 100 cm 且無結腸，或小腸少於 50 cm 但結腸完整
瀰漫性腹膜炎
腸瘻管（無法在瘻管上下游給腸內營養時）
胰臟炎（腸內營養失敗或無法接受時）
嚴重頑固性嘔吐或腹瀉
中至重度營養不良病人術前營養支持（無法耐受腸內營養且手術可安全延後至少 7 天）

PN 組成#

PN 應提供均衡配方，含巨量營養素、微量營養素、液體與電解質。成人均衡配方中每日總熱量通常為胺基酸 10% 至 20%、葡萄糖 50% 至 60%、注射型脂質乳劑 15% 至 30%。

巨量營養素#

胺基酸（amino acids）：蛋白質的基石，用於保存或補充淨體重與內臟蛋白、促進蛋白合成與傷口癒合，提供 4 kcal/g 熱量。

結晶胺基酸溶液有多種濃度，部分為特定年齡或疾病設計（如急性腎損傷用較高比例必需胺基酸、肝性腦病用較高支鏈與較低芳香族胺基酸），但這些特殊配方未明確改善結果且不常規使用。
溶液 pH 呈酸性（約 5 至 7），可能含固有電解質。

葡萄糖（dextrose，D-glucose）：主要能量來源，中樞神經系統、紅血球與腎髓質主要依賴葡萄糖。

提供 3.4 kcal/g；輸注速率 2 mg/kg/min 通常足以抑制糖質新生、避免蛋白被用於供能。
住院成人 24 小時輸注時葡萄糖速率不應超過 4 至 5 mg/kg/min；肥胖病人計算時用調整體重（adjusted body weight, AdjBW）。

注射型脂質乳劑（injectable lipid emulsions, ILE）：用於預防或治療必需脂肪酸缺乏（essential fatty acid deficiency, EFAD）並作為能量來源。

由三酸甘油酯核心與蛋黃磷脂層構成，提供約 10 kcal/g。
必需脂肪酸為 linoleic acid 與 α-linolenic acid。成人應每週至少給約 100 g（500 mL 20%）大豆油基 ILE 以預防 EFAD；典型每日劑量約 0.5 至 1 g/kg/day。
30% ILE 僅核准用於全營養混合液（total nutrient admixture, TNA），不可直接輸注或經 Y 接口給予。新核准產品 SMOFLipid（大豆油／中鏈三酸甘油酯／橄欖油／魚油）omega-3 含量較高。

血清三酸甘油酯超過 400 mg/dL 時應暫停 ILE。有高三酸甘油酯血症、急性腎損傷、慢性腎病、肝功能障礙、嚴重代謝壓力或胰臟炎病史者脂質清除率降低，有高三酸甘油酯血症風險。ILE 最大輸注速率為 0.11 g/kg/hour。

液體（fluid）：PN 不應用於治療急性液體異常，應調整以提供維持需求。成人每日維持液體需求估算：

$$總每日維持液體需求 = 1500\ \text{mL} + 20\ \text{mL/kg} \times (體重 - 20)$$

微量營養素#

電解質：常規納入的有 sodium、potassium、phosphorus（磷酸鹽形式）、calcium、magnesium、chloride 與 acetate。確定劑量時須評估腎功能。

鈣磷溶解度（calcium-phosphate solubility）：FDA 曾因鈣磷沉澱導致肺微血管栓塞死亡發出安全警示。影響因素包括胺基酸品牌與濃度（主要影響 pH）、pH（越低越不易沉澱）、鈣鹽（首選 calcium gluconate）、時間與溫度。鈣與磷不可同時或連續加入，應先加磷酸鹽、最後加鈣，並使用鈣磷溶解度曲線。acetate 以 1:1 莫耳比轉為 bicarbonate；碳酸氫鹽不可加入或共輸 PN。

維生素：水溶性（除維生素 B12 外）易排出且不顯著儲存，缺乏可迅速發生。未加 thiamine 的 PN 曾報告嚴重頑固性乳酸中毒與死亡。腸外多重維生素產品依 FDA 建議含 150 mcg 維生素 K。

微量元素：常規包括 zinc、selenium、copper、manganese 與 chromium，應個別化（尤其長期 PN 病人）。zinc 對傷口癒合重要，高引流瘻管、腹瀉、燒傷與大開放傷口病人可能需額外補充。膽汁鬱積（直接膽紅素超過 2 mg/dL）病人應限制 manganese 與可能的 copper 以避免蓄積毒性；但 copper 缺乏可導致貧血、全血球減少甚至死亡，故省略 copper 時須每 6 至 12 週監測血清濃度。

PN 添加物#

一般應避免或減少添加物以限制不相容與安全風險。

Regular insulin：可加入控制血糖；糖尿病病人維持正常血糖的典型劑量為每克葡萄糖 0.05 至 0.2 單位。其他形式 insulin（如 NPH）不可加入。
組織胺-2 受體拮抗劑：靜脈製劑（ranitidine、famotidine）與 PN 相容，可在適應時加入。
腸外鐵劑：iron dextran 與 2 合 1 配方相容但與 ILE 不相容；其他腸外鐵劑（iron sucrose、ferric gluconate）因缺乏相容性資料不應加入。

營養評估與需求估算#

營養評估用於判定營養狀態、辨識營養不良、辨識危險因子與特定營養素缺乏並估算需求，應由具專業訓練者（營養師、營養認證藥師或護理師、醫師）完成。

關鍵組成包括病史、人體測量（身高、體重、理想體重 IBW、BMI、近期體重變化）、肌肉骨骼系統理學檢查、飲食與腸胃功能變化、潛在與共病、血清內臟蛋白（albumin、prealbumin）與功能評估（握力）。
albumin（半衰期約 20 天）與 prealbumin（半衰期約 2 天）為負向急性期蛋白，在代謝壓力或發炎時對營養狀態既不敏感也不特異。
營養不良診斷需至少符合六項中兩項：能量攝取不足、體重減輕、肌肉量流失、皮下脂肪流失、體液堆積、握力下降的功能狀態下降。

能量需求估算：間接測熱法（indirect calorimetry）測量氧耗與二氧化碳產生以決定靜息能量消耗，是危重病人的理想工具但非各處可行。常用估算式包括 Harris-Benedict、Penn State 與 Mifflin-St. Jeor。亦可依體重估算：

維持約 20 至 25 kcal/kg/day；補充、術後傷口癒合、危重、敗血症、嚴重外傷與燒傷約 25 至 30 kcal/kg/day（最多至 35）。
體溫每超過 37°C 一度，能量需求增加約 12%。

胺基酸需求：

維持或無壓力：0.8 至 1 g/kg/day
補充：1.3 至 2 g/kg/day
外傷、燒傷、敗血症、危重、傷口癒合：1.5 至 2 g/kg/day
接受持續性腎臟替代療法（CRRT）：1.5 至 2.5 g/kg/day

正常體型或營養不良成人依實際體重給胺基酸；肥胖病人依 IBW 或 AdjBW。

$$AdjBW = IBW + 0.25 \times (實際體重 - IBW)$$

低熱量餵食（hypocaloric feeding）：用於肥胖病人（BMI ≥ 30），給高蛋白（≥ 2 至 2.5 g/kg IBW/day）配低總熱量，不可用於腎或肝衰竭病人。
容許性低餵食（permissive underfeeding）：危重病人高代謝壓力初期短暫提供約 60% 至 80% 能量需求。

PN 安全#

不當使用 PN 曾發生嚴重甚至致命的不良事件。A.S.P.E.N. 已發布安全實踐指引。改善 PN 使用流程的要點包括：採用已發表指引、發展標準化處方與審核流程、優化電子病歷與臨床決策支持、避免手寫 PN 醫令並消除轉錄、由跨領域營養支持專業人員參與。

給藥、配製與藥學議題#

周邊與中央靜脈途徑#

PN 可經周邊或中央靜脈給予。

周邊 PN（PPN）：保留給短期（最多 7 天）且無中央靜脈通路時。因 PN 為高滲透壓，PPN 滲透壓應限制在 ≤ 900 mOsm/L 以減少靜脈炎風險，故巨量營養素濃度低、需大量液體。
中央 PN：經大中央靜脈給予，導管尖端須位於上腔靜脈，典型滲透壓約 1500 至 2000 mOsm/L。需 7 天以上者應採中央 PN，常用周邊置入中央靜脈導管（PICC）。置放可能併發氣胸、動脈損傷、空氣栓塞、靜脈栓塞與感染。

配方類型：3 合 1 與 2 合 1#

3 合 1（TNA）：所有成分（含 ILE）混於一袋。3 合 1 中 ILE 最終濃度應 ≥ 2% 以維持乳劑穩定；穩定性與藥物相容性較差，須用 1.2-μm 過濾器（不可用 0.22-μm，因 ILE 顆粒約 0.3 至 0.5 μm）。
2 合 1：葡萄糖、胺基酸與其他成分混合但不含 ILE，ILE 另行輸注。穩定性較佳、相容藥物較多、可用 0.22-μm 過濾器。非 ILE 含 PN 輸注應使用 0.22-μm 濾器。

啟動與調整#

啟動 PN 須謹慎以避免高血糖與液體電解質異常。

第 1 天以約 50% 目標速率啟動（葡萄糖每日不超過 150 至 200 g，初始速率約 2 mg/kg/min），若血糖控制良好且無顯著異常則於後 24 小時增至目標。嚴重營養不良者更緩慢推進並監測再餵食症候群。
循環 PN（cycling）：多數住院病人 24 小時輸注；居家 PN 可循環（約 12 至 18 小時）。起始與結束時於 1 至 2 小時內漸增漸減以避免高血糖與反應性低血糖。可改善生活品質並可能減緩 PN 相關肝病。
過渡至口服或腸內：口服或腸內達總需求 50% 以上時 PN 減半，達 75% 以上（且腸道吸收維持）時可停止 PN。

PN 併發症#

PN 與短期及長期顯著併發症相關，許多源自過度餵食。

高血糖：最常見併發症之一。壓力與高代謝、糖尿病、急性胰臟炎及某些藥物（corticosteroids、vasopressors、octreotide、tacrolimus）可降低葡萄糖氧化率。約 20% 至 30% 熱量可由 ILE 供應以減少高血糖；危重病人建議中度血糖控制（約 140 至 180 mg/dL）。
低血糖：PN 突然中斷（反應性低血糖）時可能發生，尤其使用 insulin 時。停止前 1 至 2 小時漸減可避免；突然中斷時以同速率輸注 10% 葡萄糖液預防。
高脂血症／高三酸甘油酯血症：嚴重者（尤其超過 1000 mg/dL）可誘發急性胰臟炎。應規律監測三酸甘油酯，延長 ILE 輸注可改善清除。三酸甘油酯超過 400 mg/dL 時暫停 ILE，降至約 200 至 400 mg/dL 以下再以每週 2 至 3 次重啟以防 EFAD，避免完全停 ILE 超過 3 至 4 週。
高碳酸血症：過度餵食葡萄糖或總熱量導致二氧化碳產生過多，可致急性呼吸性酸中毒。減少熱量與葡萄糖可緩解。

肝臟併發症#

PN 相關肝臟併發症發生率約 7% 至 84%。

多於啟動 1 至 2 週內出現輕度轉胺酶上升，避免過度餵食通常會緩解。嚴重者包括肝脂肪變性、脂肪肝炎、膽汁鬱積與膽結石。
肝脂肪變性多因過量碳水化合物或脂肪；膽汁鬱積最敏感標記為結合膽紅素大於 2 mg/dL。預防包括早期腸內或口服餵食、均衡配方、避免過度餵食、循環 PN 與避免敗血症。藥物治療可用 ursodeoxycholic acid（ursodiol）改善膽汁流。
膽結石源自膽囊收縮力下降（缺乏腸內或口服攝取），最佳預防為早期腸道餵食。
應於啟動及之後規律監測肝功能（AST、ALT、鹼性磷酸酶、總與結合膽紅素、GGT）。

其他長期併發症#

Manganese 毒性：膽汁鬱積或長期 PN 時可蓄積，神經毒性（類巴金森症候群）最常見。
代謝性骨病（metabolic bone disease, MBD）：長期 PN 病人骨去礦化（骨軟化、骨減少、骨質疏鬆），可達 40% 至 100%。危險因子包括磷、鈣、維生素 D 缺乏、鋁毒性與慢性代謝性酸中毒。FDA 規定大容量腸外製劑含鋁不超過 25 mcg/L、腸外鋁攝取安全上限低於 4 至 5 mcg/kg/day。應提供足夠鈣磷、鼓勵低強度運動並每年測骨密度。

再餵食症候群#

再餵食症候群（refeeding syndrome）是飢餓、體重過輕或嚴重營養不良病人營養補充時發生的代謝紊亂，典型徵象為低血磷與低血鉀，嚴重者可致心衰竭、癲癇、昏迷與死亡。

機轉：再引入碳水化合物增加 insulin 分泌與磷酸化中間產物需求，使磷、鉀、鎂向細胞內移；合併原本低儲存量導致低血磷、低血鉀與低血鎂。高碳水化合物增加 thiamine 需求，可誘發缺乏致乳酸中毒。

預防再餵食症候群的原則是「低劑量開始、緩慢推進」。高風險病人謹慎啟動 PN（約 25% 至 33% 估算需求，或約 20 kcal/hour），3 至 5 天漸增至目標。啟動前先矯正電解質異常並補充磷、鉀、鎂；額外給予 thiamine 100 mg/day 約一週。

感染與機械併發症#

導管相關血流感染是長期 PN 常見併發症，置放與照護須嚴格無菌；遵循無菌配製流程時 PN 混合液污染雖可能但少見。
機械併發症與導管置放及設備相關，包括氣胸、動脈穿刺、出血、血腫、靜脈栓塞與空氣栓塞，以及輸注幫浦、管路與過濾器故障。

監測#

啟動 PN 時應檢測基線實驗值以評估電解質、器官功能與營養狀態，之後規律監測。
啟動時每 6 至 8 小時監測微血管血糖，視需要給 regular insulin 控制。
監測頻率依臨床穩定度而異；急性期肝功能可每週一次，穩定居家病人可每月或更少。長期 PN 病人應定期監測微量元素、manganese、aluminum 與骨密度。