癌症病人因治療、腫瘤本身或兩者而面臨嚴重不良事件，這些併發症的處置統稱為支持療法（supportive care）或症狀處置（symptom management）。治療相關併發症包括化療引起噁心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）、骨髓抑制、嗜中性球減少發燒（febrile neutropenia, FN）、出血性膀胱炎與黏膜炎；腫瘤相關併發症包括上腔靜脈阻塞、脊髓壓迫、高血鈣與腦轉移，其中部分屬腫瘤急症。妥善處置可顯著降低癌症病人的罹病與死亡。

化療引起噁心嘔吐#

噁心嘔吐是化療病人最害怕的毒性之一。最佳處置是依病人的嘔吐風險給予足夠的藥物預防；第一週期控制不佳會使後續週期更難控制。

流行病學與分類#

化療依致吐潛能分為四級（無預防時的嘔吐發生率）：

• 高致吐風險（high）：大於 90%（如 cisplatin、dacarbazine、AC 組合、carboplatin AUC ≥ 4）。
• 中致吐風險（moderate）：30% 至 90%。
• 低致吐風險（low）：10% 至 30%。
• 微致吐風險（minimal）：小於 10%。

關鍵受體為血清素（5-HT₃）受體（位於化學受體觸發區、延腦嘔吐中樞與腸胃道）與神經激肽-1（neurokinin-1, NK1）受體（位於延腦嘔吐中樞）。血清素於化療後 24 小時內的急性嘔吐扮演重要角色，這解釋了血清素拮抗劑對急性嘔吐較有效的原因。

臨床表現與診斷#

CINV 包括以下幾種臨床型態：

• 急性：化療後 24 小時內發生。
• 延遲性：化療後 24 小時至 5 天發生。
• 預期性（anticipatory）：與前次週期控制不佳相關，是對視覺、聲音、氣味等刺激的學習性條件反射。
• 突破性（breakthrough）：已適當預防卻仍發生。

診斷化療為病因前應先排除其他病因，如腸阻塞、鴉片類不耐受、電解質失衡、腦轉移與前庭功能障礙。患者相關危險因子包括女性、年齡小於 50、暈動病史、孕吐史與前次控制不佳；有酗酒史者嘔吐風險較低。

治療#

四類藥物對預防 CINV 高度有效：corticosteroids（dexamethasone）、血清素受體拮抗劑、NK1 受體拮抗劑（aprepitant 或 fosaprepitant）與 thienobenzodiazepine 類的 olanzapine。依化療致吐風險合併使用不同機轉藥物。

• 靜脈止吐藥通常於化療前 30 分鐘給予，口服則於 60 分鐘前給予。
• dexamethasone 為延遲期（化療後第 2 至 4 天）首選；近年建議僅限高致吐療程及已知會引起延遲性 CINV 的中致吐療程（如 cyclophosphamide、doxorubicin、oxaliplatin）使用多日 dexamethasone。
• olanzapine 已成為高致吐療程標準成分，10 mg 口服每日一次（高齡者 5 mg）共 4 天。
• 因 QT 延長疑慮，靜脈 dolasetron 已下市，ondansetron 靜脈劑量降至 16 mg。

依致吐風險的建議方案：

• 高致吐風險：四藥合併（5-HT₃ 拮抗劑、dexamethasone、(fos)aprepitant、olanzapine），dexamethasone 與 olanzapine 續用至第 4 天。
• 中致吐風險：5-HT₃ 拮抗劑加 dexamethasone（第 1 天）；對會引起延遲性嘔吐的療程，dexamethasone 續用至第 3 天。palonosetron 因半衰期長，後續天數不需重複給藥。
• 低致吐風險：單一藥物預防（dexamethasone 或 5-HT₃ 拮抗劑）。
• 微致吐風險：不常規預防，僅依需要給藥。

突破性噁心嘔吐應選用與預防藥物機轉不同的藥物，常用 dopamine 拮抗劑 prochlorperazine 或 metoclopramide。預期性噁心嘔吐可加 lorazepam（兼具止吐與抗焦慮作用），但不可單獨用於預防 CINV。非藥物療法（放鬆、引導想像、音樂治療、針灸或指壓）為有用的輔助。

黏膜炎#

黏膜炎（mucositis）是放射線或細胞毒性化療造成口腔與腸胃道黏膜發炎，常導致潰瘍；口腔炎（stomatitis）為口腔特異性發炎。

• 發生率取決於化療種類、放射線種類與部位及特定癌症；接受化放療的頭頸癌病人約 85%，接受幹細胞移植高劑量化療者約 75% 發生口腔黏膜炎。
• 與中重度黏膜炎相關的藥物包括 taxanes、anthracyclines、platinum 類似物、methotrexate 與 fluoropyrimidines。
• 表現為唇、頰、軟腭、口底與整個腸胃道的疼痛性紅斑潰瘍，通常於化療後 5 至 7 天出現、2 至 3 週內緩解。可用 OMAS 或 PROMS 量表評估。

治療#

• 非藥物：基本良好口腔衛生（軟毛牙刷、牙線、溫和漱口、唾液替代品）與營養支持；接受 5-FU 為基礎化療者可用含冰塊冷凍療法；幹細胞移植情境可用低能量雷射療法。
• 藥物：放射治療情境可考慮 amifostine（自由基清除劑）；指引建議使用 benzydamine 漱口水，但不建議抗菌漱口水、sucralfate、chlorhexidine 或「魔術漱口水」。口服 ranitidine 或 omeprazole 可預防黏膜炎相關疼痛與逆流；loperamide 無效時可用 octreotide 治療幹細胞移植相關腹瀉。
• 疼痛可以口服或靜脈鴉片類、局部麻醉劑與含 lidocaine 的漱口劑處置。palifermin 經 FDA 核准用於接受幹細胞移植高劑量化療病人預防及治療黏膜炎，但不可於化療前後 24 小時內或輸注期間給予。

嗜中性球減少發燒#

FN 是細胞毒性化療後常見的不良反應，因感染併發症的死亡率仍介於 5% 至 10%，屬真正的腫瘤急症，常需住院迅速投予廣效抗生素。

• 嗜中性球減少（neutropenia）定義為嗜中性球絕對值（absolute neutrophil count, ANC）小於 500/µL，或小於 1000/µL 且預期 48 小時內降至 500/µL 以下。
• 發燒定義為單次口溫 ≥ 38.3°C，或 ≥ 38.0°C 持續至少 1 小時。兩者合併即為 FN。
• 感染風險主要取決於嗜中性球減少的持續時間與嚴重度（最低點 nadir）。
• 病原已從 1960 至 1980 年代以革蘭氏陰性菌為主，轉變為現今以革蘭氏陽性菌為主（佔血流感染 75% 至 80%）；長期嗜中性球減少（大於 1 週）後出現真菌感染（Candida、Aspergillus）。

Multinational Association for Supportive Care in Cancer（MASCC）的風險指數可辨識低風險病人；分數 ≥ 21 為低風險，可考慮門診治療。

預防#

三種主要預防方式（第一項最便宜簡單）：

• 勤洗手：多數感染源自內源性菌叢，但仍應防止取得環境病原。指引不建議「嗜中性球減少飲食」。
• 預防性抗生素：常爭議；指引僅建議高風險（預期「長期且嚴重」嗜中性球減少超過 7 天）病人使用 fluoroquinolone 預防，低風險病人不建議常規使用，以免抗藥性增加。SMZ-TMP 建議用於所有高風險病人預防 Pneumocystis jiroveci 肺炎。
• 群落刺激因子（colony-stimulating factors, CSFs）：刺激嗜中性球前驅細胞成熟分化，縮短嚴重嗜中性球減少時間。當 FN 風險 ≥ 20% 時建議自第一週期（初級預防）使用；曾發生 FN 後的後續預防為次級預防（尤其治療意圖為治癒時）。約 25% 病人有骨痛，可用 acetaminophen 或 NSAIDs 處置。

治療#

因感染可能迅速致死，需立即緊急治療。發病時應進行風險評估辨識低風險病人（可能門診治療），不符低風險者應住院靜脈給予廣效抗菌藥。

• 取得培養後應立即開始經驗性治療，不可等培養結果。
• 高風險 FN 的初始處置有單一療法與雙藥療法兩選擇，隨機研究證實等效。單一療法避免胺基醣苷類腎毒性、可能較便宜但缺乏明顯革蘭氏陽性涵蓋；雙藥療法提供協同作用與雙重 Pseudomonas 涵蓋但需監測胺基醣苷類濃度。
• 培養陰性者持續經驗性治療至 ANC 恢復至 500 cells/µL 以上；找到特定病因者持續至嗜中性球減少緩解後 7 天。

vancomycin 不應常規納入初始經驗性治療，僅在有嚴重黏膜炎、軟組織感染、quinolone 或 TMP-SMX 預防、低血壓或敗血性休克、抗藥性革蘭氏陽性菌（如 MRSA）移生或中央靜脈導管感染證據時加入。持續發燒 3 天且培養陰性者應停用。

• 持續發燒 5 至 7 天（尤其預期持續嗜中性球減少）應加經驗性抗真菌藥。amphotericin B 歷史上為首選（廣效抗酵母菌與黴菌），但毒性限制其使用；脂質製劑與 caspofungin 毒性較低。
• CSFs 不應常規與抗菌療法併用治療 FN，但對低血壓、已證實真菌感染、肺炎或敗血症等高風險病人合理使用。

上腔靜脈症候群#

上腔靜脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）相對少見，除非有呼吸道受損、喉部或腦部水腫，否則少立即危及生命，但快速辨識症狀有助轉診。

• 每年約 15,000 例，90% 由惡性腫瘤引起；肺癌最常見（NSCLC 50%、SCLC 22%），其次為淋巴瘤縱膈腔腫塊。最常見非惡性病因為導管相關血栓。
• 上腔靜脈為頭頸與上肢血液回流主要引流靜脈，壁薄易受腫瘤侵犯或血栓阻塞而致靜脈壓升高。
• 表現包括臉、頸與上肢水腫、呼吸困難、咳嗽、上肢靜脈擴張與端坐呼吸。

治療：多數非立即危及生命，可待組織診斷後治療；待診時可採頭部抬高、利尿劑、corticosteroids 與氧氣支持。放射治療為化療抗性腫瘤首選；化療敏感腫瘤（SCLC、淋巴瘤）用細胞毒性化療。corticosteroids（如 dexamethasone 4 mg 每 6 小時）對淋巴瘤與呼吸受損有助。血栓相關 SVCS 可考慮血栓溶解劑與抗凝。

脊髓壓迫#

脊髓壓迫（spinal cord compression）雖通常不立即致命，卻是真正的腫瘤急症，因延遲治療數小時即可能造成永久神經功能障礙。

• 美國每年約 20,000 例，約 70% 涉及胸椎。乳癌、攝護腺癌、肺癌等易骨轉移者為最常見原發癌；20% 至 25% 以癌症初始表現出現。
• 90% 以上病人有背痛，初期局部、數週內加劇，因移動、平躺、咳嗽、打噴嚏而加重。

一旦出現神經缺損，數小時至數天內即可能進展至不可逆癱瘓。出現癱瘓者僅約 10% 治療後能行走，因此快速辨識至關重要。MRI 加 gadolinium 為診斷黃金標準。

治療：因脊椎轉移病人通常無法治癒，主要目標為緩解。放射治療（20 Gy 分 5 次或 30 Gy 分 10 次）為多數病人首選；脊椎不穩定、即將括約肌障礙、放療無效或骨碎片直接壓迫者需手術。corticosteroids（最常用 dexamethasone）可減輕水腫、抑制發炎並延緩神經併發症；鴉片類止痛應快速調整以達足夠疼痛控制。

腦轉移#

腦轉移（brain metastases）是癌症病人最常見的神經併發症，預後通常不佳，嚴重後果為顱內壓升高導致致命疝出。

• 美國每年約 170,000 例；肺癌與乳癌因常見而最常見，melanoma 最易轉移至腦。約 80% 發生於大腦半球。
• 表現以精神狀態改變最常見，另有偏癱、失語、視乳突水腫、無力、癲癇、噁心嘔吐與頭痛。MRI 加對比劑為黃金標準。

治療：目標為減輕腦水腫、局部與全身治療原發癌並改善存活。

• 非藥物：放射治療為多數病人首選，因多灶常用全腦放射治療（WBRT）；立體定位放射手術用於不能手術或位置難達的病灶。限期 SCLC 反應良好者建議預防性顱腦照射。手術適合系統性疾病控制良好或單一病灶者。
• 藥物：corticosteroids 為主力，可減輕水腫降低顱內壓（dexamethasone 負荷 10 至 24 mg IV 後 4 mg 每 6 小時）。mannitol（滲透性利尿劑）用於即將腦疝者；約 20% 病人以癲癇表現需抗癲癇藥（phenytoin），但不建議常規預防性使用抗癲癇藥。

出血性膀胱炎#

出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）為膀胱內襯急性或隱匿性出血，藥物為最常見也最可預防的病因，死亡率 2% 至 4%。

• oxazaphosphorine 烷化劑（cyclophosphamide 與 ifosfamide）最常見；出血性膀胱炎為 ifosfamide 的劑量限制毒性。
• cyclophosphamide 與 ifosfamide 共同代謝物 acrolein 為主因，造成膀胱內襯脫落與發炎；尿量低時 acrolein 濃度高、接觸時間長而更易發生。
• 表現包括恥骨上疼痛痙攣、急尿、頻尿、排尿困難灼熱與血尿；大血塊阻塞可致腎水腫與腎衰竭。

預防與治療#

有效預防可將接受 cyclophosphamide 或 ifosfamide 病人的出血性膀胱炎發生率降至 5% 以下。三種方法為 mesna（2-mercaptoethane sulfonate）、過度水化與導尿膀胱沖洗。mesna 是 ifosfamide 的主要方法。

• mesna 為硫醇化合物，經腎臟過濾後還原並結合 acrolein 使其失活排出；因半衰期（約 1.2 小時）遠短於化療藥，須延長給藥至化療輸注結束後。口服劑量須為靜脈的兩倍。
• 病人應於末劑化療前 12 至 24 小時起至後 24 至 48 小時接受至少 2 L 靜脈輸液。

• 治療包括停用致病藥與抗凝／抗血小板藥、積極靜脈輸液沖洗膀胱、必要時輸血及鴉片類止痛。局部止血劑（alum、prostaglandins、silver nitrate、formalin）或全身藥物（estrogens、vasopressin、aminocaproic acid、高壓氧）用於難治病例；oxybutynin 用於膀胱痙攣。

惡性高血鈣#

高血鈣（hypercalcemia）是癌症病人最常見的代謝異常，發生時預後甚差，因常合併進展或轉移性疾病。

• 10% 至 30% 病人於病程中發生；最常見腫瘤為乳癌、頭頸與肺鱗狀細胞癌、腎癌與多發性骨髓瘤。
• 正常鈣為 8.5 至 10.5 mg/dL，須以白蛋白校正：

$$校正鈣 (mg/dL) = 血清鈣 + 0.8 \times (4 - 血清白蛋白)$$

• 機轉包括體液性高血鈣（約 80%，主要由 PTH 相關蛋白 PTHrP 介導）與骨轉移局部溶骨活性（20% 至 30%）；少數由腫瘤產生 1,25-雙羥維生素 D。
• 表現影響五大系統：腸胃道（食慾不振、噁心嘔吐、便秘）、肌肉骨骼（無力、骨痛、疲倦、共濟失調）、中樞神經（混亂、昏睡、癲癇、昏迷）、泌尿生殖（多渴、多尿、腎衰竭）與心臟（心搏過緩、心律不整）。

治療：依嚴重度分為輕度（10.5 至 11.9 mg/dL）、中度（12 至 13.9）與重度（> 14）。

• 非藥物：補充水分（利鈣療法）為關鍵；中重度病人給生理食鹽水 200 至 500 mL/hour，鼓勵下床活動，停用 thiazide、維生素 D、lithium 與 NSAIDs。
• 藥物：補水後可加 furosemide 避免體液過多。雙磷酸鹽（bisphosphonate，pamidronate 或 zoledronic acid）為首選抗骨吸收療法，因起效延遲應於診斷時即與補水同時開始。calcitonin 起效快，為緊急高血鈣（危及生命 ECG 變化、心律不整或中樞神經影響）首選，但效果不持久仍需雙磷酸鹽。denosumab（RANKL 抑制劑）經核准用於雙磷酸鹽難治者。

腫瘤溶解症候群#

腫瘤溶解症候群（tumor lysis syndrome, TLS）雖不如高血鈣常見，若無適當預防與治療可造成顯著罹病與死亡，源自惡性細胞快速破壞釋出胞內物質。

• 危險因子：高風險疾病（急性淋巴芽細胞白血病、高惡性度非何杰金淋巴瘤如 Burkitt 淋巴瘤）；患者因子包括尿量減少、脫水、腎衰竭、既有高尿酸與酸性尿。
• 大量細胞溶解釋出胞內電解質，造成高尿酸血症、高血鉀與高血磷；高磷與鈣結合致低血鈣與磷酸鈣沉澱於腎小管。尿酸於酸性尿溶解度低而結晶，可致急性腎衰竭。

• 多於細胞毒性治療後 12 至 72 小時內發生，多數病人無症狀，主要以實驗室異常表現。

治療：目標為預防腎衰竭與電解質失衡，最佳治療為預防。

• 非藥物：積極靜脈水化（D5 加半張食鹽水 3 L/m²/day）維持尿量 ≥ 100 mL/m²/hour；尿液鹼化具爭議（xanthine 與 hypoxanthine 在鹼性尿溶解度更低）。停用升高血鉀或阻斷尿酸排泄的藥物，避免腎毒性藥物。
• 藥物：allopurinol（xanthine oxidase 抑制劑）僅用於預防，對既有高尿酸無效。rasburicase（重組尿酸氧化酶）兼可預防與治療但昂貴；G6PD 缺乏者禁用（致溶血性貧血）。rasburicase 會持續分解採血樣本中的尿酸，須立即冰浴處理以免假性偏低。

療效評估#

• 各併發症的療效以症狀緩解、實驗室數值恢復正常與避免危及生命的併發症衡量。
• CINV 應於第一、二週期後評估病人經驗以調整預防方案；FN 應每日監測 CBC 分類與最高體溫、至少每週兩次評估腎肝功能。
• 高血鈣與 TLS 的長期成功取決於原發惡性腫瘤的控制。