攝護腺癌（prostate cancer）是美國男性最常被診斷的癌症，也是男性癌症死亡的第二大原因。其病程從惰性、無症狀、可能不需治療的腫瘤，到快速進展、具侵襲性並造成遠端轉移與死亡的腫瘤，差異極大。治療策略高度依賴疾病分期、Gleason 分數、症狀與預期壽命。

流行病學與病因#

依 2018 年估計，美國每年約有 164,690 例新診斷的攝護腺癌，並造成超過 29,430 例死亡。1980 年代末至 1990 年代初，因攝護腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）篩檢普及而使發生率上升；自 1995 年起，攝護腺癌相關死亡率則持續下降。

主要風險因子包括年齡、種族／族裔與家族史：

• 年齡：年齡是最重要的預測因子。40 歲以下罕見，之後每增加一個年齡層發生率即明顯上升。超過 70% 的病例診斷於 65 歲以上男性。
• 種族：非裔美國人（African American）的發生率與死亡率均為全球最高，死亡率約為白人病人的兩倍。非裔美國男性的睪固酮（testosterone）較白人高約 15%，而日本男性的 5-α-還原酶（5-α-reductase）活性較低。雄性素受體基因（androgen receptor gene, AR）的 CAG 三核苷酸重複序列愈短，AR 轉錄活性愈高，非裔美國人此序列較短。
• 家族史：父或兄患病者風險加倍，5% 至 10% 的攝護腺癌被認為屬遺傳性。攜帶 16 個 DNA 修復基因之一（如 BRCA1、BRCA2、CHEK2）的生殖系突變者風險增加，這類突變亦可能預測 poly-ADP ribose polymerase（PARP）抑制劑的療效。目前建議對所有轉移性、區域性或高至極高風險局部攝護腺癌男性考慮生殖系基因檢測。

其他相關因素：

• 飲食：地中海飲食與較低風險相關；高肉類、高脂肪飲食則增加風險。lycopene（番茄、葡萄柚、西瓜）可能具保護作用。
• 荷爾蒙：去勢男性不會發生攝護腺癌，最高達 80% 的腫瘤具荷爾蒙依賴性。
• 良性攝護腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）與攝護腺癌好發於相近年齡層且症狀類似，常使診斷複雜化，但 BPH 本身並不增加攝護腺癌風險。

病理生理#

攝護腺位於膀胱頸與泌尿生殖膈之間，超過 95% 的攝護腺癌為腺癌（adenocarcinoma），罕見類型包括小細胞神經內分泌癌、肉瘤與移行細胞癌。

腫瘤分級以 Gleason 分數（Gleason score）系統評估，依細胞分化程度由 1（分化良好）至 5（分化不良）評分，取兩個檢體分數相加：

• 2 至 4 分為分化良好
• 5 至 6 分為中度分化
• 7 至 10 分為分化不良（生長快速、預後較差）

轉移可經局部侵犯、淋巴引流或血行散播。骨盆與腹部淋巴結為最常見的淋巴結受侵部位；血行散播造成的骨骼轉移為最常見的遠端轉移部位，病灶多為成骨性，最常見於腰椎。

攝護腺的正常生長與分化依賴雄性素，特別是雙氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT）。睪丸與腎上腺為循環雄性素的主要來源，睪固酮約佔雄性素濃度的 95%。在攝護腺內，5-α-還原酶將睪固酮轉化為活性更強的 DHT，DHT 結合並活化 AR。早期攝護腺癌中，DHT 誘發的 AR 訊息軸活化促進腫瘤細胞增生；降低循環雄性素可使多數病人腫瘤退縮。當腫瘤在去勢級睪固酮下仍能存活增生時，稱為去勢抗性攝護腺癌（castration-resistant prostate cancer, CRPC）。

預防與早期偵測#

篩檢#

攝護腺癌篩檢以早期偵測可治癒癌症為目標，但其效益具相當爭議。

• 肛門指診（digital rectal examination, DRE）：特異度高（大於 85%）、成本低、安全易行，但敏感度僅約 60% 且具檢查者間差異。
• PSA：屬人類 kallikrein 絲胺酸蛋白酶家族，由攝護腺柱狀分泌細胞產生。PSA 大於 10 ng/mL 與攝護腺癌相關，但特異度低為其主要限制。吸菸、急性尿滯留、急性攝護腺炎、攝護腺缺血或梗塞、BPH 等亦可升高 PSA。4.1 至 10 ng/mL 之間無法區別 BPH 與攝護腺癌。

美國泌尿科醫學會（American Urological Association, AUA）不建議對 40 至 54 歲一般風險者常規篩檢；對 55 至 69 歲者建議與病人討論風險與效益。2018 年美國預防服務工作小組（US Preventive Services Task Force）建議 55 至 69 歲男性與臨床人員共同個別決定（建議等級 C），並不建議對 70 歲以上者常規篩檢（建議等級 D）。

化學預防#

5-α-還原酶抑制劑（finasteride、dutasteride）作為化學預防策略已爭論多年。finasteride 選擇性抑制第 II 型同功酶，dutasteride 同時抑制第 I 與第 II 型；兩者均可使 PSA 假性下降約 50%。Cochrane 統合分析（41,638 名病人）顯示其使攝護腺癌風險降低 25%，但確診者呈現較高級別（Gleason 7 至 10）腫瘤，且增加性慾下降、勃起功能障礙與男性女乳症。

基於更具侵襲性腫瘤的風險、缺乏整體存活效益且不良反應增加，不建議使用 5-α-還原酶抑制劑作為攝護腺癌預防用藥。

臨床表現與診斷#

局部疾病多無症狀；局部侵犯可造成輸尿管功能障礙、頻尿、排尿遲疑、滴尿與陽痿；晚期疾病可表現背痛、脊髓壓迫、下肢水腫、病理性骨折、貧血與體重減輕。

診斷與分期檢查包括初始的 DRE、PSA、經直腸超音波（transrectal ultrasonography, TRUS，當 DRE 陽性或 PSA 升高時）與切片；分期檢查包括切片檢體的 Gleason 分數、骨骼掃描、全血球計數、肝功能、血清磷酸酶與影像學。預後最重要的因子為 Gleason 分數所反映的組織學分級，分化不良腫瘤與區域淋巴結受侵及遠端轉移高度相關。分期細節見 Chapter 88。

治療#

治療目標#

早期攝護腺癌的目標是將疾病造成的罹病率與死亡率降至最低，同時接受治療本身可能帶來一定程度的罹病率。晚期（已轉移）疾病無法治癒，治療重點為症狀緩解與維持生活品質，核心為雄性素剝奪治療（androgen deprivation therapy, ADT），目標將睪固酮降至去勢級（小於 50 ng/dL）。

整體治療策略#

初始治療取決於疾病分期、Gleason 分數、症狀與預期壽命。

• 極低與低風險（T1c 至 T2a、Gleason 小於等於 6、PSA 小於 10 ng/mL）：預期壽命小於 10 年者觀察追蹤（observation）；10 至 20 年者主動監測（active surveillance）；更長者可考慮根治性攝護腺切除術（radical prostatectomy）合併或不合併骨盆淋巴結廓清（pelvic lymph node dissection, PLND）或放射治療。
• 中度風險（T2b 至 T2c、Gleason 7 或 PSA 10 至 20 ng/mL）：觀察（可合併或不合併 4 至 6 個月 ADT），或根治性攝護腺切除術，或放射治療合併或不合併 4 至 6 個月 ADT。
• 高風險（T3a、Gleason 8 至 10 或 PSA 大於 20 ng/mL）：2 至 3 年 ADT 合併放射治療，或根治性攝護腺切除術合併或不合併 PLND。
• 極高風險（局部晚期）（T3b 至 T4）：ADT 單藥、放射治療加 2 至 3 年 ADT，或根治性攝護腺切除術合併 PLND。
• 轉移性：ADT，或 ADT 加 abiraterone，或 ADT 加 docetaxel。

非藥物治療#

• 觀察與主動監測：觀察適用於高齡、體弱、預期壽命有限者，疾病進展或出現症狀時才啟動緩和治療。主動監測則意圖在疾病進展時啟動根治治療，適用於預期壽命長、希望延後治療相關罹病率的年輕病人。兩者均每 6 至 12 個月做 PSA 與 DRE。
• 睪丸切除術（orchiectomy）：雙側睪丸切除可迅速將循環雄性素降至去勢級，但許多病人在心理上難以接受。對即將發生脊髓壓迫或輸尿管阻塞者可為首選初始治療。
• 放射治療：外射束放射治療（external beam radiotherapy, EBRT）與近接放射治療（brachytherapy）為兩種常用方法，可用於局部或局部晚期疾病的根治；晚期亦可短程 EBRT 緩解症狀。
• 根治性攝護腺切除術：併發症包括出血、狹窄形成、失禁、淋巴囊腫、瘻管、麻醉風險與陽痿；保留神經術式中 50% 至 80% 於一年內恢復性功能。

雄性素剝奪治療（ADT）#

LHRH 致效劑#

黃體生成素釋放激素致效劑（luteinizing hormone-releasing hormone agonists, LHRH agonists）為可逆的 ADT，療效與睪丸切除相當，包括 leuprolide、goserelin、histrelin、triptorelin，反應率約 80%。選擇主要依成本與給藥排程。

• 不良反應：血管舒縮症狀（如熱潮紅）、勃起功能障礙、性慾下降與注射部位反應；長期可致骨密度下降與代謝症候群。
• 腫瘤暴發（tumor flare）：治療首週因 LH 與 FSH 初期誘發、睪固酮短暫上升，可加重骨痛或泌尿症狀。常於用藥前先給予抗雄性素並持續 2 至 4 週以降低暴發。

對有輸尿管阻塞或脊髓壓迫風險者啟動 LHRH 致效劑須謹慎，因可能發生不可逆併發症。長期 ADT 者應做基線骨密度檢查並補充鈣與維生素 D。

GnRH 拮抗劑#

degarelix 可逆地結合垂體 GnRH 受體，迅速將睪固酮降至去勢級（7 天內，相較 leuprolide 需 28 天），消除腫瘤暴發風險與併用抗雄性素的需求。起始劑量 240 mg（分兩劑 120 mg）皮下注射，之後每 28 天 80 mg。常見不良反應為注射部位反應、肝功能異常與骨質疏鬆。degarelix 未獲核准與抗雄性素併用。

第一代抗雄性素#

抗雄性素結合胞質 AR，減少內生雄性素活化 AR 的結合位。第一代非類固醇抗雄性素為 flutamide（750 mg/day）、bicalutamide（50 mg/day）與 nilutamide。單藥療效不如 LHRH 致效劑，故僅核准與 ADT 併用。常見不良反應包括男性女乳症、熱潮紅、腹瀉（flutamide 較常見）、肝功能異常與乳房壓痛；nilutamide 另有視覺障礙（暗適應受損）、酒精不耐與間質性肺炎。

合併雄性素阻斷（CAB）#

合併雄性素阻斷（combined androgen blockade, CAB）為 LHRH 致效劑或睪丸切除合併第一代抗雄性素，以更完整阻斷雄性素。統合分析顯示 CAB 較單獨 ADT 使 5 年存活有小幅（3.2%）但具統計意義的改善，但腹瀉、肝功能異常與貧血亦較多。LHRH 致效劑單藥與 CAB 皆可作為轉移性疾病的初始治療。

給予 ADT 的時機仍具爭議。間歇性 ADT 在整體存活上不劣於連續給藥，並可改善部分生活品質評分，適用於因 ADT 出現顯著不良反應且願意接受較頻繁監測的病人。

轉移性與難治性疾病的藥物治療#

雖然高達 80% 的晚期病人對初始荷爾蒙治療有反應，幾乎所有病人在 2 至 4 年內進展。當疾病在去勢級睪固酮下仍進展，即為 CRPC，此時應持續 ADT，並可考慮針對 AR 訊息軸的二代治療或細胞毒性化療。

抗雄性素停藥反應#

接受 CAB 的病人於進展時，可先嘗試抗雄性素停藥（antiandrogen withdrawal）。因抗雄性素治療下 AR 產生體細胞突變，使藥物表現出受體致效特性，停藥後可見 PSA 下降與症狀改善，反應持續 3 至 14 個月，發生於高達 35% 病人。先前 flutamide 進展者改用 bicalutamide 仍可能有反應，顯示不完全交叉抗藥性。

第二代抗雄性素#

enzalutamide 為第二代抗雄性素（160 mg/day），即使第一代抗雄性素失敗仍對轉移性 CRPC（metastatic CRPC, mCRPC）有效，因其可阻止 AR 移入細胞核。可作為化療未用過病人的第一線，或 docetaxel 後的第二線。不良反應包括疲倦、腹瀉、熱潮紅、肌肉骨骼疼痛與肝毒性；癲癇發作與後部可逆性腦病症候群（PRES）罕見但嚴重。enzalutamide 為 CYP3A4 強誘導與抑制劑，並為 CYP2C9、CYP2C19 中度誘導與抑制劑，須留意藥物交互作用。

雄性素合成抑制劑#

即使在 ADT 下，腎上腺或腫瘤內仍可持續合成雄性素。abiraterone acetate（1000 mg/day）為 CYP17A1 強效專一抑制劑，阻止 pregnenolone 轉為去氫表雄固酮（DHEA），與持續 ADT 併用可進一步降低睪固酮，已證實對荷爾蒙敏感性攝護腺癌與 mCRPC 有效。CYP17A1 抑制可致礦皮質素過多（體液滯留、低血鉀、高血壓），故須併用每日兩次 prednisone。abiraterone 應空腹服用（飯前 1 小時或飯後 2 小時），並謹慎合併 CYP3A4 抑制劑或誘導劑。aminoglutethimide 與 ketoconazole 亦可短期緩解約 50% 進展性病人症狀；ketoconazole 吸收需胃酸，不可與 H2 阻斷劑、質子幫浦抑制劑或制酸劑併用，並應併用 hydrocortisone 防止症狀性腎上腺低下。

化療#

docetaxel（75 mg/m² 每 3 週，併每日兩次 prednisone）為抗微管 taxane，可改善 mCRPC 存活，亦為荷爾蒙敏感性轉移病人的選項之一。常見不良反應為噁心、脫髮、骨髓抑制、體液滯留與周邊神經病變；經廣泛肝代謝，肝功能不全者可能不適合。cabazitaxel（20 mg/m² 每 3 週併 prednisone）對 docetaxel 抗藥者仍有效，主要不良反應為嗜中性球低下、神經病變與腹瀉，並可能發生過敏反應，建議以抗組織胺、皮質類固醇與 H2 拮抗劑前置給藥。

免疫治療#

sipuleucel-T 為自體免疫治療，核准用於無症狀或輕微症狀的 mCRPC。病人先行白血球分離術收集周邊血單核細胞，以 PAP-GM-CSF 融合蛋白活化後回輸，每 2 週一次共三劑。可改善整體存活但不延緩疾病進展，故不適用於快速進展的症狀性病人。

骨骼保護治療#

• radium-223：α 粒子發射、鈣模擬放射藥物，每 4 週輸注共六次，對有骨轉移的 mCRPC 提供顯著緩和，改善整體存活、骨痛與生活品質，骨髓抑制率較其他 α 發射放射藥物低。
• zoledronic acid（4 mg 每 3 週）：使骨骼相關事件發生率降低 25%。
• denosumab（120 mg 皮下注射每 4 週）：抗 RANK 配體單株抗體，對骨骼相關事件的保護優於 zoledronic acid，但低血鈣較多。

denosumab 與 zoledronic acid 均與顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw）相關。使用期間應避免牙科處置，並於開始前進行口腔篩檢；兩者皆須補充鈣與維生素 D。

監測與結果評估#

監測依癌症分級與分期而定：

• 嘗試根治治療時，以客觀參數（影像、DRE）評估腫瘤反應，並監測 PSA 偵測復發或進展。根治治療後前 5 年每 6 個月查 PSA，之後每年一次。
• 轉移情境中以影像、症狀評分、體重變化、止痛藥需求與 PSA 反應衡量療效。以 PSA 作為進展替代指標時，不僅看升高幅度，也須考量變化速度（PSA velocity）；快速的 PSA velocity 與全因死亡風險增加相關。
• 無症狀者監測 PSA 與循環雄性素是否達去勢級；症狀者監測症狀改善或惡化並以影像評估遠端轉移反應。口服藥物者每次門診應評估服藥順從性。