乳癌（breast cancer）是女性最常被診斷的惡性腫瘤之一，雖非最致命，但相關罹病率與死亡率仍顯著。本章說明乳癌的危險因子與預防、病理分型、臨床表現與分期，以及早期、局部晚期與轉移性乳癌的治療策略，重點在內分泌治療、化學治療與抗 HER2 標靶治療的選擇與毒性監測。藥物學名保留英文。

流行病學與病因#

乳癌風險隨年齡上升，自出生至死亡發生侵襲性乳癌的機率約為八分之一（12.15%）。多數確診女性除年齡外並無已知危險因子。

內在與遺傳因素#

  • BRCA1（17q21）與 BRCA2（第 13 對染色體）：屬腫瘤抑制基因，突變者乳癌終身風險達 65% 至 90%，10 年內對側乳癌風險約 25% 至 30%。東歐裔猶太人（Ashkenazi Jews）帶因率異常高（約 2.5%）。家族史強烈者為基因檢測對象，宜在專業遺傳諮詢下進行。
  • 停經後雌性素補充治療於有乳癌病史者一般禁忌；低劑量口服避孕藥的安全性與益處目前被認為大於潛在風險。

外在因素#

  • 高熱量、高脂肪與煮熟肉類飲食、停經後肥胖與腹部脂肪分布、飲酒皆與風險增加相關。
  • 放射線暴露增加乳癌風險，且似乎集中於 40 歲前的暴露（提示乳癌的「啟動窗口」較早），但診斷性 X 光與篩檢乳房攝影所用劑量無臨床疑慮。

乳癌預防#

  • 化學預防：tamoxifen（選擇性雌性素受體調節劑 SERM）作為早期荷爾蒙受體陽性乳癌的輔助治療，可降低對側乳癌事件並有存活益處。aromatase 抑制劑（aromatase inhibitors, AIs）對停經後高風險女性，如 anastrozole 較安慰劑降低 53% 的新診斷，exemestane 亦有類似結果。
  • 須注意：化學預防降低發生率但未證實顯著改善整體存活（overall survival, OS）；風險降低僅適用於荷爾蒙依賴性乳癌；tamoxifen 增加血栓栓塞與婦科不良事件，AIs 雖耐受較佳仍有肌肉骨骼事件、無力與熱潮紅。

病理生理與分型#

乳癌多起源於乳腺導管或小葉，腫瘤細胞侵犯周圍乳房組織即為侵襲性乳癌（invasive breast cancer）。雖絕大多數為腺癌，但乳癌並非單一疾病。

內在亞型#

依臨床與病理特徵可分為四種內在亞型，用於預後判斷與治療指引：

  • Luminal A：ER 與 PR 陽性、HER2 陰性、Ki-67 低；通常僅需內分泌治療。
  • Luminal B（HER2 陰性）：ER 陽性、HER2 陰性、Ki-67 高或 PR 陰性；多數需內分泌加化療。
  • Luminal B（HER2 陽性）：ER 陽性、HER2 陽性；需內分泌、抗 HER2 與化療。
  • HER2 擴增或過度表現（非 luminal）：需抗 HER2 與化療。
  • Basal（三陰性）：ER、PR、HER2 皆陰性；僅化療。

非侵襲性癌#

原位癌（carcinoma in situ）為侷限於導管或小葉的非浸潤性腫瘤。導管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）佔所有原位乳癌約 85%；小葉腫瘤可能非真正癌症而為高風險癌前病灶。

臨床表現與診斷#

早期偵測#

早期偵測的理由在於早期診斷與長期存活率高度相關。規律的篩檢乳房攝影可使乳癌死亡率降低 20% 至 40%，主要見於停經後女性。爭議主要集中在 50 歲以下女性的篩檢。

診斷與分期#

對出現徵象或症狀者，初步評估包括病史、乳房理學檢查、三維乳房攝影，必要時加上磁振造影。80% 至 85% 的乳癌可在乳房攝影上呈現為腫塊、鈣化叢或兩者並存；對疑似惡性的影像異常或可觸及腫塊應行切片。

  • 常見早期症狀：無痛腫塊（90%，多為單一、單側、實質、不規則、無壓痛）；少數以刺痛或隱痛為首發症狀。
  • 少見早期症狀：乳頭分泌物、凹陷、乳頭濕疹樣外觀（Paget 癌）、皮膚水腫紅熱硬結（發炎性乳癌）。
  • 轉移症狀：約 10% 病人初診時已有轉移，常見骨痛、呼吸困難、黃疸、精神狀態改變。

分期依 TNM 系統：第 I、II 期為早期乳癌，預後較佳；第 III 期為局部晚期；第 IV 期為遠端轉移（晚期或轉移性）。第 I 期 5 年無病存活率（disease-free survival, DFS）約 70% 至 90%，第 IV 期約 0% 至 10%。

預後因子#

  • 良好：luminal A 亞型、淋巴結陰性、腫瘤 <2 cm、早期（I、II）、分化良好、腫瘤分級正常。
  • 不良：年齡 <35 歲、高核分級、三陰性疾病、單獨 HER2 過度表現。

早期乳癌治療#

治療目標與局部治療#

早期乳癌目標為治癒。單獨手術可治癒約三分之一至一半的早期病人，但某些腫瘤特徵需加全身性治療。

  • 手術：較不積極的選項為全乳切除與乳房保留手術（breast conserving surgery, BCS，如腫瘤摘除術）。BCS 存活結果與較大範圍手術相近且美觀較佳。BCS 近乎絕對的禁忌為手術切緣仍有腫瘤殘留與無法施行術後放療。
  • 腋下淋巴結：前哨淋巴結僅有微觀疾病者，以及接受 BCS 加術後放療者，可避免完整腋下淋巴結廓清。
  • 放射治療：除高齡與重大共病者外，放療為 BCS 的重要輔助；某些乳房切除術後情境（>3 個陽性結節等）亦應考慮。

全身性輔助治療#

乳癌細胞可早期經淋巴與血行轉移至遠端（隱性轉移），故在腫瘤負荷低時給予輔助治療，理論上提升治癒機會並減少抗藥性細胞株出現。

  • 輔助化療：最常用 cyclophosphamide、anthracyclines 與 taxanes，通常於手術後 2 至 6 週內開始（延遲超過 12 週療效下降），給予 4 至 8 個週期（12 至 24 週）。無嚴重急性毒性時不應減量。Oncotype DX 多基因檢測可辨識可僅用內分泌治療的低風險 luminal A 病人。
  • 輔助抗 HER2 治療：HER-2 擴增或過度表現見於約 15% 至 20% 的乳癌。trastuzumab（加化療）用於此類病人，可於 anthracycline 完成後或與 taxane 併用，療程為 12 個月。
  • 輔助內分泌治療：約 50% 至 70% 的乳癌為荷爾蒙受體陽性。
    • tamoxifen：停經前女性的首選輔助荷爾蒙治療（20 mg／天），歷史標準為 5 年，延長至 10 年有存活益處的證據。需化療時，tamoxifen 於所有細胞毒性藥物完成後再給。
    • AIs（anastrozole、letrozole、exemestane）：停經後荷爾蒙依賴性乳癌強烈建議，5 年為標準。與 tamoxifen 相比子宮內膜癌、陰道出血與血栓較少，但可致高膽固醇血症、動脈粥狀硬化心血管疾病與骨骼相關事件。

tamoxifen 為 CYP2D6 受質，CYP2D6*4/*4 者反應可能較差且毒性較高；不建議常規篩檢 CYP2D6 生殖細胞變異，但應盡量避免抑制此酵素的藥物。

局部晚期乳癌治療#

局部晚期乳癌定義為腫瘤 ≥5 cm 且無遠端轉移下高度可能淋巴結侵犯，含被延誤的腫瘤與發炎性乳癌（曾被誤診為蜂窩性組織炎）。

第 III 期治療涵蓋早期乳癌所用全部方式，目標為達最佳全身性疾病控制；主要差異在於手術前先給化療加抗 HER2 治療（新輔助治療）。

  • 新輔助治療可使原本無法手術的腫瘤變為可切除，甚至可行 BCS，並提供體內評估治療反應的機會，但無法評估結節狀態。約三分之二腫瘤可縮小。
  • 2013 年 FDA 核准 pertuzumab 合併 trastuzumab 與 docetaxel 作為 HER2 過度表現腫瘤的新輔助治療。
  • 接受乳房切除或 BCS 的局部晚期病人皆應給予輔助放療以降低局部復發。

轉移性乳癌（第 IV 期）治療#

治療目標與一般策略#

轉移性乳癌（metastatic breast cancer, MBC）無法治癒，目標為維持或改善生活品質並延長存活，應選擇活性佳且耐受性良好的治療。治療選擇依受體狀態（荷爾蒙與 HER2）與遠端轉移部位，並考量年齡與共病。

  • ER 陽性且僅軟組織或骨轉移（無即將骨折）者通常單用內分泌治療。
  • 出現危及生命的肝、肺轉移的荷爾蒙依賴性乳癌通常以化療為初始治療。
  • 受體陰性腫瘤應以細胞毒性化療治療。
  • 因毒性增加而無額外益處，轉移情境不併用不同荷爾蒙治療或化療加內分泌治療。

內分泌治療#

所有內分泌治療的核心為雌性素剝奪：降低循環雌性素並／或經受體阻斷或下調阻止雌性素對腫瘤的作用。

  • AIs：停經後 ER 陽性晚期乳癌的首選一線治療，較 tamoxifen 改善無惡化存活（progression-free survival, PFS），且血栓栓塞、子宮內膜癌與陰道出血較少。交叉抗藥性不完全，可依序使用兩種 AI。AIs 僅用於停經後女性；男性晚期乳癌應避免使用（會升高睪固酮）。
  • CDK4/6 抑制劑：palbociclib 加 letrozole、ribociclib 加任一 AI、abemaciclib 加 AI 已核准作為停經後 ER 陽性 MBC 的一線治療。
  • 抗雌性素：SERM（tamoxifen，停經前後皆可用）；SERD（fulvestrant，可降解配體-受體複合體，為停經後二線治療，與 AI 併用作一線可改善 TTP 與 OS，須肌肉注射）。
  • 卵巢去除或抑制：停經前女性可經手術（卵巢切除）或藥物（LHRH 促效劑如 goserelin、leuprolide、triptorelin，初期可致腫瘤閃燃）達成；指引建議與抗雌性素或 AI 併用。
  • mTOR 抑制劑：everolimus 加 exemestane 可克服內分泌抗藥性，為停經後（及持續卵巢抑制的停經前）女性的二線選項。
  • 黃體素（megestrol acetate）與高劑量雌性素／雄性素：降為三線，常見體重增加等副作用。

細胞毒性化療#

除腦與脊髓（伴即將脊髓壓迫）外，受體陰性腫瘤的轉移以化療為初始治療。化療一旦開始通常持續至最大反應、疾病進展或無法耐受的毒性。

  • 最具活性的類別為 anthracyclines 與 taxanes，未曾化療者反應率可達 50% 至 60%。
  • taxanes：轉移情境最有效的 paclitaxel 週劑量為 80 mg/m²／週不中斷；docetaxel 有劑量反應關係。
  • 抗代謝藥：capecitabine 對 anthracycline 與 taxane 進展後的腫瘤有活性（腫瘤細胞 thymidine phosphorylase 較高）；gemcitabine 單用一線反應率近 40%，與其他藥併用療效更高。
  • 合併化療反應率通常高於單藥，但不必然轉為 OS 顯著差異；療效相當時偏好毒性最低方案，症狀性大量轉移需快速反應者常用合併治療。

標靶生物治療#

抗 HER2 治療僅用於符合 HER2 陽性定義者（IHC 3+ 並／或 FISH HER2 基因／第 17 對染色體比值 ≥2）。

  • trastuzumab：單藥反應率約 15% 至 20%，與化療有加成或協同活性；因心臟毒性，於所有 anthracycline 週期完成後給予。
  • lapatinib：抑制 HER2 與 HER1 胞內激酶域；與 capecitabine 併用於 trastuzumab 進展後，可顯著降低疾病進展風險，且腦轉移發生率較低。
  • pertuzumab：與 trastuzumab 辨識不同的胞外抗原決定位、阻礙受體二聚化；與 trastuzumab 加 docetaxel 併用作 HER2 陽性 MBC 一線治療，最常見副作用為腹瀉。
  • ado-trastuzumab emtansine（T-DM1）：抗體藥物複合體，以 trastuzumab 攜帶 maytansine 衍生物 emtansine；二線用於 trastuzumab 與 taxane 進展後，顯著降低疾病進展或死亡風險，最常見 ≥3 級毒性為血小板低下。

trastuzumab 最值得注意的不良反應為心臟功能異常、首劑輸注相關寒顫、過敏與肺反應。須密切監測心衰竭徵象（心臟毒性通常可逆）。輸注相關與肺反應可於輸注後 24 小時內發生，若未即時治療可能致命，應教育病人辨識。

雙磷酸鹽與局部控制#

  • 雙磷酸鹽（bisphosphonates）：骨轉移女性建議加用以減少骨痛與骨折，最常用 zoledronic acid，並通常補充鈣與維生素 D。
  • 放射治療：症狀性骨轉移止痛的最常見適應症，約 90% 病人可顯著緩解；亦用於對全身治療反應不佳的腦與脊髓轉移的緩和。

結果評估#

  • 早期乳癌：以治癒意圖完整切除，選定病人加輔助化療並／或荷爾蒙治療與 trastuzumab。輔助治療完成後前數年每 3 個月監測，包括理學檢查偵測復發、每年乳房攝影與症狀導向檢查。
  • 局部晚期乳癌：常以新輔助治療使腫瘤可切除；化療期間每週期前監測毒性，療程完成後評估腫瘤大小再行手術。
  • 轉移性乳癌：不可治癒，治療在緩和症狀並延長存活，ER 陽性者多以荷爾蒙治療為主，每月監測疾病進展或常見部位（骨、腦、肝）轉移，評估疼痛、精神狀態、肝功能、全血球計數與鈣、電解質。
Backward Cancer Chemotherapy and Treatment Lung Cancer Forward