癌症（cancer）涵蓋一大群以細胞生長與增殖失控為特徵的疾病，確切病因仍未完全明瞭，但一般認為始於單一細胞中正常生長調控機制的改變。本章說明致癌作用、腫瘤生長原理、診斷與分期，並系統性介紹各類抗癌藥物的作用機轉、臨床用途與毒性，以及化療給藥與安全議題。藥物學名與化療藥保留英文。

致癌作用與癌症遺傳學#

癌症的發展階段#

目前證據顯示癌症發展可分為四個階段：

• 啟動（initiation）：致癌物與正常細胞接觸造成遺傳損傷，產生突變細胞。
• 促進（promotion）：環境改變使突變細胞較正常細胞更易生長；此步驟為可逆。
• 轉化（transformation／conversion）：突變細胞變為惡性。視癌症類型，致癌階段至臨床可偵測腫瘤之間可達 20 年。
• 進展（progression）：細胞增殖佔上風，腫瘤擴散或發生轉移。

致癌風險因子包括化學物質（如 aniline 與膀胱癌、benzene 與白血病）、環境因素（過度日曬、抽菸）與病毒（HPV、Epstein-Barr 病毒、B 型肝炎病毒分別與子宮頸癌、淋巴瘤、肝癌相關）。部分抗癌藥（alkylating agents 如 melphalan、anthracyclines 如 doxorubicin、epipodophyllotoxins 如 etoposide）可在治療多年後造成續發性惡性腫瘤。

致癌基因與腫瘤抑制基因#

致癌作用涉及兩大類基因：

• 致癌基因（oncogenes）：原致癌基因（protooncogenes）經點突變、染色體重組或基因功能增加而轉變為致癌基因，產生異常或過量基因產物，破壞正常細胞生長與增殖。
• 腫瘤抑制基因（tumor suppressor genes）：經基因缺失或突變失去對細胞生長的調控。TP53 是最常見者之一，突變可見於高達 50% 的惡性腫瘤；DNA 修復基因突變則見於遺傳性非息肉性大腸癌與部分乳癌症候群。

腫瘤生長與轉移#

約需 10⁹ 個癌細胞才能由觸診或影像偵測。Gompertzian 生長曲線顯示惡性細胞在腫塊被偵測前已增殖多次。

• 細胞殺滅假說（cell kill hypothesis）：每個化療週期殺滅固定百分比的腫瘤細胞，故需重複多個週期；理論上細胞數永不歸零。
• 轉移（metastasis）：通常經血行或淋巴途徑擴散；實體腫瘤常見轉移部位為腦、骨、肺與肝。診斷時已有轉移者預後較差，遠端轉移後通常視為無法治癒。

病理生理#

腫瘤可源自上皮、結締（肌肉、骨、軟骨）、淋巴或神經四種基本組織。良性腫瘤多有包膜、局限、生長緩慢，少轉移、切除後少復發；惡性腫瘤具侵襲性並擴散，細胞失去原有功能與結構（anaplasia）。

• 癌瘤（carcinomas）源自上皮細胞，肉瘤（sarcomas）源自肌肉或結締組織，腺癌（adenocarcinomas）源自腺體組織。
• 原位癌（carcinoma in situ）指局限於上皮、尚未侵犯基底膜的細胞。

診斷與分期#

任何癌症治療都不應在缺乏病理診斷下啟動。組織樣本可經切片、細針抽吸或脫落細胞學取得，病理檢查時可進行基因分析以提供預後與治療資訊。

分期與反應評估#

確立病理後於治療前進行分期，依原發腫瘤大小、淋巴結侵犯程度與有無轉移，即 TNM（tumor, node, metastasis）系統，綜合為第 I 至 IV 期。分期可決定預後、比較臨床試驗族群並指引治療。

• 腫瘤標記（tumor markers）：部分腫瘤產生可由血液偵測的物質（如攝護腺特異抗原 prostate-specific antigen, PSA），用於追蹤治療反應或偵測復發，但部分不具特異性，可能因非惡性原因升高。
• RECIST 標準：實體腫瘤反應分為完全反應（complete response, CR，所有標的病灶消失）、部分反應（partial response, PR，標的病灶最長徑總和較基準減少至少 30%）、疾病進展（最小值增加至少 20% 且絕對增加至少 5 mm）與穩定疾病（stable disease, SD）。整體客觀反應率指所有達 PR 或 CR 的病人。

體能狀態#

體能狀態（performance status）是許多癌症重要的預後因子，可用 Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）量表（0 完全活動至 5 死亡）或 Karnofsky 量表評估，並影響化療選擇與劑量。

治療#

治療目標與治療方式#

癌症三大主要治療為手術、放射治療與藥物治療。

• 手術可移除所有肉眼可見病灶，但微觀細胞可能殘留或已轉移。
• 放射治療在治癒與緩和治療均扮演關鍵角色，與手術合併可達局部控制。
• **化學治療（chemotherapy）**依目的分為輔助性（adjuvant，手術後消滅微觀殘存細胞、降低復發並延長存活）、新輔助性（neoadjuvant，手術前縮小腫瘤負荷並評估腫瘤對藥物反應）、治癒性與緩和性（控制無法治癒癌症的症狀）。
• **緩和照護（palliative care）**應於治療全程使用，於與其他治療同時開始時最有效，可改善生活品質。

化療給藥原則#

化療藥物治療指數狹窄，過量可致命毒性，不足則無法達成療效。

• 每個給藥期稱為一個週期（cycle），須讓病人從毒性恢復；各週期劑量可相同、依毒性調整或交替使用不同藥物。
• **劑量密度（dose density）**指縮短週期間隔，使腫瘤生長時間減少並縮短總療程，常需併用顆粒球群落刺激因子（如 filgrastim／G-CSF）以縮短嗜中性球低下的持續與嚴重程度。
• 病人與腫瘤生物特性影響給藥：UGT1A1*28 酵素缺乏者使用 irinotecan 可有致命腹瀉；單株抗體與標靶藥常需流式細胞術確認腫瘤具相應受體。
• 年齡、共病與體能狀態影響選擇；腎功能不良需依藥物排除途徑調整劑量；近期心肌梗塞或既有心臟病者使用 anthracycline 須權衡風險。

合併化療#

合併治療的原則為：使用作用機轉不同、器官毒性不同、對腫瘤有活性且理想上具協同作用、且不致顯著藥物交互作用的藥物。合併可降低抗藥性發生風險，但毒性可能增加。

美國國家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI）的常見毒性標準將化療毒性分為 1 至 5 級（輕度、中度、重度、危及生命、死亡），用於統一評估嗜中性球低下、血小板低下、腹瀉、食道炎、噁心與嘔吐等。

抗癌藥物分類#

抗癌藥依作用機轉分類，不同藥物作用於細胞不同部位。

抗代謝藥：嘧啶類似物#

• fluorouracil（5-FU）與 capecitabine：5-FU 經 dihydropyrimidine dehydrogenase（DPD）代謝，最終形成 FdUMP 抑制 thymidylate synthase。capecitabine 為口服前驅藥，經酵素轉為 5-FU。葉酸（leucovorin）可增強 TS 抑制。常用於乳癌與大腸癌。主要毒性為靜脈推注時骨髓抑制，連續輸注或口服時手足症候群（palmar-plantar erythrodysesthesia）與腹瀉。DPD 活性低者有致命毒性風險。capecitabine 與 warfarin 併用可使 INR 顯著升高。
• cytarabine：cytosine 類似物，磷酸化後抑制 DNA polymerase。用於急性白血病與部分淋巴瘤。高劑量毒性含骨髓抑制、小腦症候群（眼震、構音障礙、共濟失調）與化學性結膜炎（需類固醇眼藥水預防）。
• gemcitabine：deoxycytidine 類似物。用於多種實體腫瘤。毒性含骨髓抑制、給藥後流感樣症候群與罕見但致命的溶血性尿毒症候群。
• azacitidine 與 decitabine：核苷類似物，抑制 DNA methyltransferase 造成低甲基化，用於骨髓增生不良症候群。

抗代謝藥：嘌呤類似物#

• 6-mercaptopurine（6-MP）：口服嘌呤類似物，經 thiopurine S-methyltransferase（TPMT）代謝；TPMT 基因多型性可致嚴重骨髓抑制。與 allopurinol 為重要交互作用（須減量 66% 至 75%）。
• fludarabine：adenine 類似物，造成長期骨髓抑制與免疫抑制，需預防性抗生素與抗病毒至 CD4 恢復。

抗代謝藥：葉酸拮抗劑#

• methotrexate：抑制 dihydrofolate reductase。高劑量時於給藥 24 小時後給予「解救」藥 leucovorin 以避免致命骨髓抑制與黏膜炎。可在酸性尿中結晶致急性腎衰竭，需以 sodium bicarbonate 鹼化尿液（pH ≥ 7）。鞘內注射須無防腐劑製劑。

leucovorin 的別名 folinic acid 不應使用，以免與 folic acid 混淆造成用藥錯誤。methotrexate 鞘內劑量極低（如 12 mg），務必確認正確劑量與途徑。

• pemetrexed：抑制嘧啶與嘌呤合成四個途徑，用於間皮瘤與非小細胞肺癌；須補充葉酸與 cyanocobalamin 以降低骨髓毒性與腹瀉。

微管標靶藥#

• vinca alkaloids（vincristine、vinblastine、vinorelbine）：抑制微管組裝，使細胞停滯於有絲分裂中期。vincristine 劑量限制毒性為神經毒性；vinorelbine 與 vinblastine 為骨髓抑制。皆為發泡劑（vesicant）。

vincristine 曾涉及多起致命化療錯誤，包括誤行鞘內注射致命。建議僅以 IV 點滴小袋（mini-bag）調配 vincristine，並注意外觀或名稱相似藥物。

• taxanes（paclitaxel、nab-paclitaxel、docetaxel、cabazitaxel）：促進微管組裝並抑制解聚，作用於 M 期。paclitaxel 的稀釋劑 Cremophor EL 可致過敏，須以 dexamethasone、diphenhydramine 與 H2 阻斷劑前驅給藥；nab-paclitaxel 不需此前驅給藥且嚴重嗜中性球低下較少。docetaxel 須以 dexamethasone 預防體液滯留症候群。
• eribulin：halichondrin B 類似物，用於轉移性乳癌，可致顯著嗜中性球低下與 QT 延長。
• ixabepilone：epothilone 類似物，與 capecitabine 合併或單用於轉移性乳癌，須以 H1 與 H2 拮抗劑前驅給藥。

拓樸異構酶抑制劑#

• epipodophyllotoxins（etoposide、teniposide）：抑制 topoisomerase II。毒性含黏膜炎、骨髓抑制、低血壓（須緩慢給藥）與續發性白血病。
• camptothecin 衍生物（irinotecan、topotecan）：抑制 topoisomerase I。irinotecan 誘發腹瀉為嚴重併發症，早發型為膽鹼性過程（以 IV atropine 治療），遲發型可致嚴重脫水（以 loperamide 治療）。UGT1A1*28 同型合子者 febrile neutropenia 與腹瀉風險增加。

蒽環類衍生物#

**anthracyclines（daunorubicin、doxorubicin、idarubicin、epirubicin）**主要經抑制 topoisomerase II 致細胞毒性，給藥後尿液呈紅橘色。皆為發泡劑。

anthracyclines 可造成與累積劑量相關的心臟毒性（心衰竭或心肌病變）。doxorubicin 終身累積劑量上限為 550 mg/m²；治療前後應監測心室射出分率，自基準下降 10% 至 20% 應停藥。心臟保護劑（如 dexrazoxane）可降低部分病人風險。

mitoxantrone為 anthracenedione，抑制 topoisomerase II，尿液與鞏膜可呈藍綠色。未曾使用 anthracycline 者累積劑量上限 160 mg/m²。

烷化劑#

烷化劑為最古老的抗癌藥，將烷基轉移至蛋白與核酸（DNA 主要烷化位為 guanine 的 N7）。主要毒性為骨髓抑制、脫髮、噁心嘔吐、不孕與續發性惡性腫瘤。

• nitrogen mustards（cyclophosphamide、ifosfamide）：雙功能烷化劑，前驅藥需肝臟活化。代謝物 acrolein 致出血性膀胱炎，須以積極水化、2-mercaptoethane sulfonate（mesna）、頻繁排尿預防。ifosfamide 的 chloroacetaldehyde 可致腦病變。
• busulfan：用於 AML、CML 與造血幹細胞移植前處置；高劑量可致癲癇（須抗癲癇預防）與肝竇阻塞症候群。
• nitrosoureas（carmustine、lomustine）：親脂性可穿過血腦障壁，用於腦瘤與淋巴瘤。
• 非典型烷化劑（dacarbazine、temozolomide）：temozolomide 口服且穿過血腦障壁，用於黑色素瘤與膠質母細胞瘤。
• procarbazine：為單胺氧化酶抑制劑，須避免含 tyramine 食物與酒精。

重金屬化合物（鉑類）#

• cisplatin：形成 DNA 交聯。高致吐性，須積極止吐與水化以防腎毒性與電解質異常；可致耳毒性與神經病變。
• carboplatin：機轉同 cisplatin 但毒性較輕，多依 Calvert 公式（劑量 = (CrCl + 25) × 目標 AUC）給藥；劑量限制毒性為血小板低下。
• oxaliplatin：用於大腸直腸癌，可致冷誘發神經病變（應避免冷飲與接觸冷物）。

其他標靶與雜項藥物#

• mTOR 抑制劑（temsirolimus、everolimus）：用於晚期腎癌等；可致黏膜炎、高血糖與非感染性肺炎。
• bleomycin：造成 DNA 斷裂，最嚴重毒性為肺毒性（「bleomycin lung」，累積劑量 >400 units 相關），放射與高氧會加重。
• hydroxyurea：抑制 ribonucleotide reductase，用於 CML、真性紅血球增多症與鐮形細胞病。
• L-asparaginase：耗竭淋巴細胞 asparagine，用於 ALL；可致嚴重過敏、胰臟炎與纖維蛋白原耗竭；過敏者可改用 pegaspargase。
• tretinoin（ATRA）：促進前骨髓細胞成熟，最重要毒性為 APL 分化症候群（發燒、呼吸窘迫、低血壓），以 dexamethasone 治療。
• 免疫調節劑（thalidomide、lenalidomide、pomalidomide）：用於多發性骨髓瘤；因致畸（phocomelia）風險須納入管控計畫並行 DVT 預防。
• 蛋白酶體抑制劑（bortezomib、carfilzomib、ixazomib）：用於多發性骨髓瘤；bortezomib 常致周邊神經病變、血小板低下與帶狀疱疹再活化（建議 acyclovir 預防）。

免疫治療#

• CAR-T（tisagenlecleucel）：首個獲准用於癌症的基因治療，為自體抗 CD19 嵌合抗原受體 T 細胞，用於 ALL；最嚴重副作用為細胞激素釋放症候群（cytokine-release syndrome, CRS），可致命。
• blinatumomab：雙特異性 CD19／CD3 T 細胞療法，用於費城染色體陰性 B 細胞前驅 ALL；可致 CRS 與神經毒性。
• aldesleukin（IL-2）：用於腎癌與黑色素瘤；高劑量 IV 可致休克樣表現，使用期間禁用類固醇（會逆轉抗腫瘤效果）。

單株抗體#

單株抗體（monoclonal antibodies）以 -mab 結尾，前一音節指示來源（u 人類、o 鼠、xi 嵌合等）；愈不人源化者過敏反應風險愈高。首次給藥常以 acetaminophen 與 diphenhydramine 前驅給藥。

• bevacizumab：結合 VEGF 抑制血管新生；可致高血壓、傷口癒合不良、血栓栓塞、蛋白尿與腸穿孔。
• cetuximab、panitumumab、necitumumab：抗 EGFR；RAS 突變腫瘤對 cetuximab／panitumumab 無反應，須先檢測。常見痤瘡樣皮疹（建議局部類固醇與口服 doxycycline）與低血鎂。
• rituximab、obinutuzumab、ofatumumab：抗 CD20，用於 CD20 陽性 B 細胞淋巴瘤；須先檢測 B 型肝炎並治療。
• trastuzumab、pertuzumab、ado-trastuzumab emtansine（T-DM1）：抗 HER-2，用於乳癌與胃癌；與 anthracycline 併用可致嚴重心衰竭。
• brentuximab vedotin：抗 CD30 抗體藥物複合體，用於霍奇金淋巴瘤。
• daratumumab、elotuzumab：用於多發性骨髓瘤；daratumumab 造成間接 Coombs 試驗偽陽性，輸血前須先做血型與篩檢。

免疫檢查點抑制劑#

檢查點抑制劑透過解除免疫抑制回饋，促進 T 細胞活化與腫瘤浸潤。反應型態異於傳統治療（可見假性進展）。

檢查點抑制劑的不良反應源於攻擊正常細胞，可致嚴重甚至致命的免疫媒介反應，包括腸炎、肝炎、毒性表皮溶解、神經病變、肺炎與內分泌異常，可於治療中或停藥後數週至數月發生。出現反應時應以全身性類固醇治療並永久停藥。CTLA-4 抑制劑（ipilimumab）的副作用通常較 PD-1／PD-L1 抑制劑嚴重。

• ipilimumab：抗 CTLA-4，用於無法切除或轉移性黑色素瘤與腎癌。
• nivolumab、pembrolizumab：抗 PD-1。
• atezolizumab、avelumab、durvalumab：抗 PD-L1。

酪胺酸激酶抑制劑（TKI）#

TKI 阻斷一種或多種酪胺酸激酶，用於實體腫瘤、白血病與淋巴瘤；多經 CYP450 與 p-醣蛋白代謝，與制酸劑、H2 阻斷劑或質子幫浦抑制劑併用可降低濃度。

• ALK 抑制劑（crizotinib、alectinib、ceritinib）：用於 ALK 陽性 NSCLC。
• BCR-ABL TKI（imatinib、dasatinib、nilotinib、bosutinib、ponatinib）：imatinib 為首個獲准 TKI，用於 CML、ALL 與 GIST；ponatinib 為唯一可克服 T315I 突變者，但有血栓與肝毒性黑框警示。
• BRAF 抑制劑（vemurafenib、dabrafenib、trametinib）：用於 BRAF V600 突變黑色素瘤。
• CDK4/6 抑制劑（palbociclib、ribociclib、abemaciclib）：用於荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性乳癌。
• EGFR 路徑抑制劑（afatinib、erlotinib、osimertinib、lapatinib、neratinib）：用於具 EGFR 突變的 NSCLC 等；抽菸增加 erlotinib 清除。
• 多激酶抑制劑（sorafenib、sunitinib、pazopanib、cabozantinib、regorafenib）：用於多種實體腫瘤；常見腹瀉、高血壓、手足皮膚反應（HFSR）；regorafenib 有肝毒性黑框警示。

荷爾蒙治療#

荷爾蒙治療阻斷或減少內生性荷爾蒙的產生，用於生長受性腺荷爾蒙調控的癌症。

• 抗雄性素（bicalutamide、flutamide、nilutamide）與純雄性素受體拮抗劑（apalutamide、enzalutamide）：用於攝護腺癌。
• LHRH 促效劑（goserelin、leuprolide）與 GnRH 拮抗劑（degarelix）：降低睪固酮；degarelix 無腫瘤閃燃（tumor flare）的優點。
• abiraterone：CYP17 抑制劑，與 prednisone 併用治療轉移性攝護腺癌。
• aromatase 抑制劑（anastrozole、letrozole、exemestane）：用於停經後荷爾蒙陽性乳癌，常見熱潮紅與關節痛，嚴重者骨質疏鬆。
• 抗雌性素：SERM（tamoxifen、raloxifene）與 SERD（fulvestrant）。tamoxifen 用於 ER 陽性乳癌的治療與預防，可致血栓與子宮內膜癌。

給藥與安全議題#

外滲與過敏#

• 外滲（extravasation）：發泡劑外滲可致嚴重組織壞死；應教育病人給藥時若疼痛立即告知，發生時停止注射並抽吸藥液。
• 過敏反應：因藥物間交叉反應而棘手；對特定藥物的立即型過敏可經 H1／H2 抗組織胺與類固醇大量前驅給藥及減敏計畫（逐步遞增劑量）處理，並須在可立即急救的環境進行。

續發性惡性腫瘤#

化療與放療可能於日後致癌，最常見為骨髓增生不良症候群或 AML；最相關藥物為 alkylating agents、etoposide、teniposide、拓樸異構酶抑制劑與 anthracyclines。風險雖極低，仍須權衡治療對原發惡性腫瘤的存活效益。

化療安全#

化療藥若處理不當可能危害病人、醫療人員與環境。各機構應在開立、配製與給藥階段建立安全查核，劑量須以病人特定資訊（體重或體表面積 BSA）為依據。應避免僅以縮寫指稱藥物，doxorubicin 與 liposomal doxorubicin 等名稱須完整寫出。給藥時應確認用藥五要素（正確病人、藥物、劑量、途徑與時間）。

口服化療#

口服化療日益普及，雖便利並可能提升生活品質與降低成本，卻伴隨用藥錯誤增加、不良反應與交互作用監測較少及他人意外暴露的風險。醫療人員須受訓並提供病人與照護者安全處置與正確給藥的教育。

結果評估與癌症存活者#

確立病理診斷後，病人可由放射、外科與內科腫瘤科醫師評估，治療選項含手術、放療、藥物治療或合併，目標依癌症與分期而異。體能狀態不佳（如 ECOG 3）且廣泛轉移者可能不適合具高毒性的治療，而轉以緩和治療控制症狀、改善末期生活品質，或安排安寧療護。

隨早期偵測與有效治療進步，癌症存活者人數增加（依定義自診斷之時起算）。存活者除面臨復發、續發性惡性腫瘤與其他健康風險外，也面對身體、情緒、財務與社會的挑戰，ACS、CDC、ASCO 與 NCCN 均訂有相關指引。

腎功能不良時多種藥物需依肌酸酐廓清率（CrCl）調整劑量，例如 cisplatin、capecitabine、carboplatin（依 Calvert 公式）、methotrexate、pemetrexed（CrCl <45 mL/min 不可使用）等，給藥前應核對適當實驗室數值與藥物交互作用。