人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）是後天免疫缺乏症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）的病因。HIV 主要攻擊對免疫功能至關重要的 CD4+ T 淋巴球。若不治療，病人會經歷漫長無症狀期，繼之以快速進行性免疫缺乏，多數併發症涉及伺機性感染與癌症。本章重點在抗反轉錄病毒治療（antiretroviral therapy）各藥物類別、起始與監測。

當 HIV 病人的 CD4+ 細胞計數低於 200 cells/mm³、CD4+ 佔總 T 淋巴球百分比低於 14%，或出現 CDC 的 AIDS 定義性病況之一時，即為 AIDS。

流行病學與傳播途徑#

全球 HIV 發生率自 2000 年下降 39%，但因延命的抗反轉錄病毒治療使盛行率上升。合併抗反轉錄病毒治療（combination antiretroviral therapy, cART）延長並提升病人的生命長度與品質，但目前無法將 HIV 自體內根除。

HIV 主要經以下途徑傳播：

• 性接觸：最常見為接受性肛交與陰道交，以接受性肛交傳播機率最高。感染方病毒量高（感染初期或疾病晚期）、未感染方有潰瘍性疾病或黏膜受損、男性未割包皮時，傳播機率增加。
• 血液或血液製品：主要經注射藥物共用汙染針具；輸血、血品或移植器官所致者佔不到 1%；醫療人員經皮針扎風險約 0.23%。
• 母嬰垂直傳播（mother-to-child transmission, MTCT）：可於妊娠、生產時或哺乳期發生。無介入下分娩前至分娩的 MTCT 風險約 25%，哺乳期前 6 個月約 15% 至 20%。故無論臨床期別或 CD4 計數，懷孕期 HIV 婦女皆應治療；產後若有安全替代（美國配方奶普及），應避免哺乳。

風險族群包括男男性行為者（men who have sex with men, MSM）、注射藥物使用者、與高風險者無防護性交者、合併其他性傳播感染（sexually transmitted infection, STI）者、凝血/血友病疾患者與既往血品接受者。

病理生理#

HIV-1 為反轉錄病毒（retrovirus），屬 Lentivirus 屬。HIV-1 與 HIV-2 兩型相關但不同，HIV-2 較少見、主要分布於西非；北美與西歐流行以 HIV-1 亞型 B 為主。

病毒生命週期是了解藥物如何組合的關鍵：

• 吸附與融合：外膜醣蛋白 gp120 與 CD4 受體結合，再與趨化素受體（CCR5 或 CXCR4）結合；醣蛋白 gp41 協助病毒融合與內化。
• 反轉錄：病毒攜帶單股 RNA 與反轉錄酶（reverse transcriptase）；以 RNA 為模板合成互補 DNA。反轉錄酶易出錯，使 HIV 能快速突變並產生抗藥性。
• 整合：雙股 DNA 經整合酶（integrase）嵌入宿主染色體，建立慢性感染。
• 轉錄、轉譯與成熟：細胞活化後病毒複製，病毒由細胞出芽（budding），再經 HIV 蛋白酶（protease）將大型多肽切割為功能蛋白而成熟；無此過程病毒無法感染其他細胞。

初期免疫反應相對有效但無法完全清除，病人進入潛伏、無症狀或輕症期，持續 5 至 15 年；當身體無法以等同 HIV 破壞的速率補充輔助 T 細胞時即出現免疫缺乏。因 HIV 複製見於全身各處，須使用能在所有組織（含腦與生殖道等受保護部位）達足夠濃度的強效合併治療。

臨床表現與診斷#

• 急性反轉錄病毒症候群（acute retroviral syndrome）：40% 至 90% 急性感染者有症狀，多為發燒、淋巴結腫大、咽炎與/或紅疹，也可有肌肉/關節痛、腹瀉、頭痛、噁心嘔吐、肝脾腫大、體重減輕、鵝口瘡、神經症狀。急性感染時血液與生殖道 HIV RNA 極高（常 > 10⁶ copies/mL），傳播風險高。
• 若未於急性期辨認，後續可呈非特異症狀（肌肉痛、疲倦、體重減輕、鵝口瘡）或伺機性感染。伺機性感染與 CD4 計數相關：任何計數可見結核病、細菌性肺炎；< 200 cells/mm³ 可見肺囊蟲肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia, PCP）、食道念珠菌病、Kaposi 肉瘤；< 100 可見弓蟲腦炎、隱球菌病；< 50 可見散播性 Mycobacterium avium 複合群與巨細胞病毒（CMV）疾病。

診斷與監測：

• CDC 建議 13 至 64 歲者於所有醫療場域採選擇退出（opt-out）篩檢；高風險者每年檢測，孕婦每次懷孕檢測。
• 診斷始於第四代合併免疫分析（偵測 HIV-1/HIV-2 抗體與 HIV-1 p24 抗原）；反應陽性者續以區分 HIV-1/HIV-2 的抗體分析，非反應或不確定者續以 HIV-1 核酸檢測（NAT）。
• 治療反應與疾病進展依 CD4 計數與百分比及血漿 HIV RNA（病毒量）追蹤。CD4 計數是進展至 AIDS 的最佳預測指標，並協助決定何時起始伺機性感染預防（CD4 ≤ 200 cells/mm³ 需藥物預防）。接受治療者每 3 至 6 個月監測基礎血液生化、肝功能、全血球計數與血脂。

抗反轉錄病毒藥物類別#

治療目標為最大且持久地抑制病毒複製、避免抗藥性、恢復並保存免疫功能、預防伺機性感染、減少藥物不良反應，並預防傳播。目前療法無法治癒，目標為達最敏感分析測不到的病毒量。起始治療後 12 至 24 週快速降至測不到，可預測較佳臨床結果。

六大藥物類別：

• 核苷（NRTI）/核苷酸（NtRTI）反轉錄酶抑制劑：如 tenofovir（disoproxil fumarate 或 alafenamide）、emtricitabine、abacavir、lamivudine、zidovudine。
• 非核苷反轉錄酶抑制劑（nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI）：如 efavirenz、rilpivirine、nevirapine、etravirine。
• 蛋白酶抑制劑（protease inhibitor, PI）：如 atazanavir、darunavir、lopinavir、ritonavir。
• 整合酶股轉移抑制劑（integrase strand transfer inhibitor, INSTI）：如 dolutegravir、raltegravir、elvitegravir。
• 融合抑制劑（fusion inhibitor）：enfuvirtide。
• CCR5 抑制劑：maraviroc。

目前標準照護為三種以上活性藥物的合併治療，不論 CD4 計數為何。建議起始方案為兩種 NRTI 加上一種 INSTI，或加上具藥動增強劑的 PI，或加上一種 NNRTI。任何藥物單藥治療、或不含其他類別僅用 NRTI，皆不建議。

藥動增強（boosting）：低劑量 ritonavir 或 cobicistat 可增強其他 PI 或 elvitegravir 的濃度，減少每日劑量與藥丸負擔；cobicistat 本身無抗病毒活性。多種一日一錠的合併錠可用，但不取代藥師衛教與多專業促進順從性的需求。

起始治療（未曾治療者）#

由美國衛生與公共服務部（Department of Health and Human Services, DHHS）與國際抗病毒學會-美國（IAS-USA）發布指引。

• 建議所有願意終身遵從治療的 HIV 病人起始高效能抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART），不論 CD4 計數，以減少疾病進展與傳播。
• 所有建議的初始方案皆含兩種 NRTI（tenofovir + emtricitabine 或 abacavir + lamivudine），加上一種 INSTI、具藥動增強劑的 PI，或一種 NNRTI。
• 診斷時及（若延後治療）起始前應做抗藥性檢測；10% 至 17% 新診斷者帶有抗藥病毒，常涉及 NNRTI。INSTI 方案的優點是避免 NNRTI 與 PI 的複雜交互作用與毒性；但 elvitegravir 須與 cobicistat 併用（多種 CYP-450 交互作用），與 TDF 共配方時 CrCl < 70 mL/min 不應起始。
• 含 abacavir 的方案起始前須做 HLA-B*5701 檢測：陽性者高風險（約 50% 至 67%）發生過敏反應，不應給予 abacavir，並於病歷標記過敏。
• tenofovir alafenamide 較其前身 tenofovir disoproxil fumarate 腎毒性與對骨密度影響較小，毒性角度可能較佳。

各類別考量：

• PI 方案：抗藥門檻高，適合擔心順從性或抗藥結果待確認者。
• NNRTI 方案：藥丸負擔低、長期不良反應（如血脂異常）可能較少，但抗藥門檻低（K103N 突變致高度跨類別抗藥），順從性是關鍵。
• 不應使用的組合：未增強的 darunavir、未併其他 PI 的 ritonavir、atazanavir 加 indinavir、兩種 NNRTI、didanosine 加 stavudine；emtricitabine 與 lamivudine 結構相似不應併用。

抗反轉錄病毒治療經驗者#

持續病毒複製（無論低量或因濃度不穩而較高量）終將導致抗藥性。為避免抗藥突變進展，應做抗藥性檢測並盡快停用失敗方案。經驗者的治療考量遠較未治療者複雜，更換前應辨明治療失敗原因：審視疾病嚴重度、治療史、順從性、不耐受/毒性、併用藥物、共病與抗藥檢測結果。

• 順從性不佳者須先處理根本原因（取藥困難、物質濫用、憂鬱/否認、缺乏 100% 順從衛教）；藥物不耐受可治療不良事件、換同類別藥物或更換整個方案。
• 應評估抗反轉錄病毒藥物彼此及與併用藥物的交互作用（NNRTI、PI、某些 INSTI 與 maraviroc 經 CYP-450 代謝，部分為 P-glycoprotein 受質/抑制/誘導劑）。
• 抗藥性檢測：基因型（genotype，定序偵測突變）較快速便宜；表型（phenotype，測病毒在不同藥物濃度下生長能力）較易解讀。檢測時病毒量應至少 1000 copies/mL 且病人仍服藥（或停藥 4 週內），因停藥後 4 至 6 週優勢病毒回復為野生型。建議與具感染症專長者共同解讀。
• 經驗者目標：有限暴露者可期望最大病毒抑制；廣泛暴露者合理目標為保存免疫功能與防止臨床進展。應處方三種以上活性藥物，並選用病人未暴露過的藥物（因類別內可有顯著交叉抗藥）。

不良反應與監測#

抗反轉錄病毒藥物有類別相關與藥物特異的不良反應。嚴重者應立即停用，多數無法再給予；長期併發症可降低生活品質。

• 嚴重不良反應：肝毒性（NNRTI、PI、多數 NRTI、maraviroc）、乳酸性酸中毒/肝脂肪變性（NRTI，尤其 stavudine、didanosine、zidovudine）、史蒂芬斯-強生症候群/毒性表皮溶解（nevirapine 最常見）、abacavir 過敏反應（與 HLA-B*5701 相關，多於 9 天內發作）、骨髓抑制（zidovudine）、腎毒性（indinavir、tenofovir disoproxil fumarate）。
• 長期/生活品質併發症：心血管疾病與高血脂（多數 PI、efavirenz、stavudine）、胰島素抗性/糖尿病（PI）、骨質疏鬆/骨壞死（PI、tenofovir）、中樞神經系統影響（efavirenz，建議睡前空腹服用、避免操作機械）、脂肪分布異常（PI、thymidine 類似物如 stavudine）、腸胃不耐受、注射部位反應（enfuvirtide）。

監測指標主要為血漿 HIV RNA 與 CD4 計數/百分比：

• 未治療者起始或更換治療後 2 至 8 週測 HIV RNA，並每 4 至 8 週至測不到；穩定後每 3 至 6 個月。CD4 起始後約 3 個月評估免疫重建。
• 充分病毒學反應：2 至 8 週時 HIV RNA 下降至少 1 log，12 至 16 週（或高病毒量者 16 至 24 週）降至 < 50 copies/mL。免疫學反應：第一年 CD4 平均增加 50 至 150 cells/mm³。
• 病毒學失敗（virologic failure）：無法達成或維持 HIV RNA < 200 copies/mL；不完全病毒學反應為治療 24 週後連續兩次 HIV RNA > 200 copies/mL。
• 治療為終身；若因病須中斷，所有藥物應同時停用（不論半衰期）。停藥後病毒迅速反彈、免疫惡化並可能致命。

特殊情況#

B 型肝炎共感染#

• 治療 B 型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）的核苷/酸類似物中，adefovir、entecavir 不治 HIV；entecavir 對 HIV 有極小活性，不應用於未同時接受完全抑制性 HIV 治療的共感染者，否則可選出 M184 抗藥而致 HIV 對 emtricitabine、lamivudine 抗藥。
• lamivudine、emtricitabine 與 tenofovir 兼治 HBV 與 HIV，應作為完全抑制方案的 NRTI 骨幹。更換 HIV 方案時新方案也應治 HBV；突然停用這些藥物可能因 B 肝惡化致顯著肝損傷。HBV 不應在病人未治 HIV 時單獨治療。應對未接種者接種 HBV 疫苗。

C 型肝炎共感染#

所有 HIV 病人應篩檢 C 型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）。共感染者進展至肝硬化、失代償肝病、肝細胞癌與死亡的速率較單一 HCV 感染者高，皆應考慮治療，並注意 HCV 方案與抗反轉錄病毒藥物的顯著交互作用。

暴露前預防#

多項大型試驗顯示抗反轉錄病毒藥物（尤其 tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine）結合有效風險降低服務可降低 HIV 傳播。據此 FDA 核准 Truvada（TDF 300 mg + emtricitabine 200 mg 固定劑量複方）作為暴露前預防（preexposure prophylaxis, PrEP），用於高 HIV 取得風險的 MSM、異性戀男女與注射藥物使用者。

• 須於基線及服用 PrEP 期間至少每 3 個月檢測 HIV，每 6 個月做 STI 檢測。
• 因 TDF 潛在毒性，基線與每 6 個月評估腎功能。
• 藥物順從性與 PrEP 療效相關，應常規衛教強調其重要性。

結果評估#

抗反轉錄病毒治療的成功，以下列程度衡量：恢復並保存免疫功能、最大且持久抑制血漿 HIV RNA、改善生活品質、降低 HIV 相關罹病與死亡，以及預防伺機性感染。主要結果參數為血漿 HIV RNA 與 CD4 計數/百分比。

每位病人皆應有評估療效的計畫：起始新方案後第一週內回診，每次就診評估不良反應、藥物過敏、服藥順從性與潛在交互作用。若病人經努力仍無法耐受某藥物，應考慮更換。