疫苗（vaccines）的研發與廣泛使用，是 20 世紀公共衛生最大的成就之一；除安全飲水外，沒有其他措施對降低感染症死亡率有更大影響。本章說明免疫的基本概念、主要疫苗類別與接種原則、特殊族群的接種，以及疫苗安全性。

基本概念#

• **接種（vaccination）**指施打疫苗的行為；**免疫（immunization）**指對病原產生免疫力。施打疫苗不代表個體已產生足夠保護性免疫反應，免疫則表示接種已產生保護性免疫。
• 群體免疫（herd immunity）：一族群高度免疫可保護另一未接種族群。例如集中為兒童接種肺炎鏈球菌結合型疫苗，不僅降低受種兒童的侵襲性肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）感染，也降低同社區老人的感染。
• 繭式免疫（cocoon immunization）：為高風險個體周圍所有人接種（如為太年幼而無法接種的新生兒之父母、手足、祖父母接種），以保護無法自行接種者。

疫苗傳統上是殺死或減毒的微生物製劑，提供對病毒與細菌感染的主動免疫。成功免疫須活化抗原呈現細胞、活化 T 與 B 淋巴球以形成記憶細胞庫。

• 病毒疫苗可為減毒活病毒或不活化病毒顆粒。
• 細菌疫苗利用外膜抗原顆粒；外膜多醣在 2 歲以下兒童免疫原性差，須與載體蛋白結合（conjugated）。
• 細菌毒素可經化學處理去毒，形成類毒素（toxoids）。

接種時程#

多數疫苗以兩至四劑系列接種以達最佳保護。兒童與成人接種時程由美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的預防接種諮詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）每年修訂並公布。

• 輕至中度呼吸道疾病或發燒不應延誤接種。
• 使用混合疫苗（combination vaccines）可減少注射次數、提高完成接種的可能性，且不影響免疫力或增加不良反應。

主要疫苗類別#

白喉、破傷風與百日咳#

• 白喉（diphtheria）：由白喉桿菌（Corynebacterium diphtheriae）引起，危害來自其外毒素（如心肌炎、周邊神經炎）；自類毒素接種引入後在美國罕見。
• 破傷風（tetanus）：由破傷風桿菌（Clostridium tetani）引起，與上述不同，防的是環境病原（廣存於土壤）而非傳染病。
• 百日咳（pertussis）：由百日咳桿菌（Bordetella pertussis）引起的高傳染性呼吸道感染，俗稱「百日咳」。

接種原則：

• DTaP（白喉、破傷風類毒素與非細胞性百日咳）：所有兒童自 2 月齡起接種五劑系列（2、4、6、15–18 月齡與 4–6 歲），第三劑後達免疫。
• Td（破傷風與白喉類毒素）：免疫力隨年齡減退，需每 10 年追加；成人首選 Td 以同時追加白喉。處置中重度或汙染傷口時應評估破傷風免疫狀態並視需要追加。
• Tdap（破傷風類毒素、減量白喉類毒素與非細胞性百日咳）：青少年 11–18 歲（理想 11–12 歲）單次追加；19 歲以上未接種者單次追加。亦用於繭式免疫，每次懷孕的第三孕期（建議 27–36 週）接種以將母體抗體傳給新生兒；與 12 月齡以下嬰兒密切接觸者（父親、祖父母、醫護與托育人員）亦應接種。

b 型流感嗜血桿菌#

b 型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae type b）為呼吸道病原，可致上呼吸道感染至細菌性腦膜炎；約三分之二的 b 型腦膜炎存活者有重度聽損或神經缺損。疫苗為蛋白結合型，自 2 月齡起例行接種，不同品牌可互換。

A 型與 B 型肝炎#

• A 型肝炎（hepatitis A）：不活化全病毒疫苗，兩劑系列。所有兒童滿周歲後接種，第二劑於 6 個月後。高風險成人（凝血障礙、慢性肝病、男男性行為者、非法藥物使用者、前往高/中度流行區旅客）應接種兩劑、間隔至少 6 個月。
• B 型肝炎（hepatitis B）：經感染血液與體液傳播，慢性感染者有肝硬化、肝癌、肝衰竭與死亡風險。以重組 DNA 技術於酵母表現 B 肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg），三劑系列。嬰兒首劑於出生後 12–24 小時，其餘兩劑於前 6 個月與其他例行疫苗併接。高風險成人（含醫護）於 4–6 個月內接種三劑。

B 肝疫苗有記憶反應，未完成系列者可於任何時間繼續完成三劑，不需重新開始。接種後 anti-HBs > 10 mIU/mL 者對急慢性感染有完全保護；免疫正常者濃度降至 10 mIU/mL 以下不需追加，免疫低下者則可能需追加。

人類乳突病毒#

人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）為最常見的性傳播病毒，與子宮頸癌、生殖器疣等相關。HPV 16、18 與子宮頸及肛門、口咽、陰莖、陰道、外陰癌高度相關；HPV 6、11 與 90% 生殖器疣相關。美國僅九價（9vHPV）可用，預防 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58。

• 建議所有 11 或 12 歲青少年接種；未接種的女性至 26 歲、男性至 21 歲亦建議。
• 15 歲生日前開始為兩劑系列，之後開始為三劑系列。

流感#

流感（influenza）為傳染性病毒呼吸道感染，所有年齡皆受影響但兒童感染率最高，嚴重疾病與死亡多見於 65 歲以上與 2 歲以下。流感 A 與 B 皆頻繁抗原漂移（antigenic drift）而產生新變異株。

• 三價疫苗含兩株 A（H1N1、H3N2）與一株 B；四價另含一株 B。所有 6 月齡以上者每年接種季節性流感疫苗。
• 65 歲以上者，高劑量三價不活化疫苗與佐劑三價疫苗較常規疫苗提供更佳保護，應考慮用於年長者。

麻疹、腮腺炎與德國麻疹#

麻疹、腮腺炎與德國麻疹（measles, mumps, and rubella, MMR）為可致嚴重併發症的急性病毒感染，積極接種使其在美國少見。MMR 為減毒活疫苗，產生輕度亞臨床感染與長期免疫。

• 滿周歲後例行接種，第二劑於 4–6 歲。18 歲以上經檢測無免疫者亦應接種。
• MMR 與 varicella 混合疫苗不建議用於第一劑（熱性痙攣風險較高）。

MMR 應避免用於免疫低下者（有自疫苗得麻疹的風險）。但未嚴重免疫低下的 HIV 感染者（含接受抗反轉錄病毒治療者）若無免疫力可接種。最常見反應為接種一週後的發燒；有熱性痙攣或癲癇個人/家族史的兒童，發生疫苗相關熱性痙攣風險增加。

腦膜炎雙球菌#

腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis）為腦膜炎與菌血症的重要原因，侵襲性疾病罹病與死亡率高（約 20% 存活者有肢體或神經後遺症）。A、B、C、Y、W-135 五個血清群造成全球流行與地方性疾病。

• 四價結合型疫苗（MenACWY）：青少年例行接種，首劑 11–12 歲，16 歲追加；2 月齡以上高風險者亦建議。
• B 群疫苗（MenB）：建議 16–23 歲；兩種 MenB 不可互換，須以同款完成系列。

肺炎鏈球菌#

S. pneumoniae 每年造成大量腦膜炎、菌血症、肺炎與中耳炎；抗藥性日增。

• PCV13（13 價結合型）：含兒童最常致病血清型，自 2 月齡起為例行兒童接種一部分。
• PPSV23（23 價多醣）：含造成成人逾 80% 侵襲性感染的血清型。
• 65 歲以上：PCV13 與 PPSV23 皆例行使用，先 PCV13 後隔 1 年 PPSV23（若已接種 PPSV23，PCV13 應於其後至少 12 個月）。19–64 歲侵襲性疾病高風險者先 PCV13，8 週後 PPSV23，5 年後追加。

小兒麻痺#

小兒麻痺（poliomyelitis）為高傳染性疾病，多無症狀，但約 1/100 至 1/1000 會迅速進展為麻痺。野生型病毒已自西半球根除。美國目前例行使用不活化小兒麻痺疫苗（IPV，2000 年起不再例行使用口服疫苗以避免疫苗相關麻痺）；4 歲後應追加一劑。

輪狀病毒#

輪狀病毒（rotavirus）為 5 歲以下兒童嚴重腹瀉的最常見原因。有兩種口服活病毒疫苗（五價人-牛重組型與單價 G1），於小腸複製誘導免疫，採兩劑或三劑系列，首劑於 6 至 12 週齡。

輪狀病毒疫苗最嚴重的不良事件是腸套疊（intussusception）；上市後監測顯示風險極小，每 10 萬名受種兒童約 1 至 5 例額外腸套疊。

水痘與帶狀疱疹#

水痘帶狀疱疹病毒（varicella zoster virus）為高傳染性疱疹病毒。

• 水痘疫苗（VAR）：減毒活疫苗。12 歲以下單次接種血清轉換率 97%；13 歲以上單次僅 78%、第二劑後 99%，故採兩劑系列（首劑 12 月齡後、第二劑 4 歲；青少年與成人間隔 4–8 週）。
• 帶狀疱疹疫苗：晚年約 15% 人口會發生帶狀疱疹（潛伏病毒再活化），多見於老人與免疫低下者。有活疫苗（ZVL）與重組疫苗（RZV）；RZV 效力較高且持久，ACIP 偏好 RZV，為 50 歲以上免疫正常者兩劑系列；曾接種 ZVL 者建議也接種 RZV。

疫苗安全性#

接種前醫療人員應與個體或照顧者討論利弊，並須提供疫苗資訊單（vaccine information sheets, VIS）。疫苗安全由 FDA 與 CDC 透過被動通報系統「疫苗不良事件通報系統（Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS）」監測，醫療人員須通報特定及嚴重、危及生命或不尋常的反應；大型流行病學安全研究透過 Vaccine Safety Datalink 進行。

• 注射部位疼痛是最常見不良反應，通常輕微，重複劑或追加劑較常見；含破傷風疫苗以局部反應聞名。
• 發燒是兒童最常見不良反應，通常自限；MMR 罕見可致熱性痙攣。
• HPV 與 Tdap 核准後，接種後昏厥報告增加，多見於青少女與年輕成人，應採措施減少續發傷害。
• 自閉症（autism）：防腐劑 thimerosal（乙基汞）曾被指與兒童自閉症相關，但多項流行病學研究未顯示較高自閉症率。美國 2001 年起製造無 thimerosal 的兒童疫苗，疫苗的汞暴露遠低於許多環境暴露。
• 吉巴氏症候群（Guillain-Barré syndrome）：造成弛緩性麻痺的暫時性神經疾病。1976 年豬流感疫苗首次被認知相關，此後流感疫苗與其明確關聯未確立。整體接種後風險極小（每 10 萬劑 1 至 2 例），接種益處遠超過風險。

特殊族群#

免疫低下宿主#

• 一般應在個體變得免疫抑制前更新所有接種；顯著免疫抑制後應避免活病毒疫苗。
• HIV 嬰幼兒與成人在 CD4 > 200 cells/mm³ 時應依時程接種所有例行疫苗；CD4 < 200 cells/mm³ 時活疫苗須謹慎；所有 HIV 感染者每年接種不活化流感疫苗。
• 造血幹細胞移植後多數例行疫苗於移植後 6 至 12 個月給予；MMR 於移植 2 年後，varicella 與帶狀疱疹疫苗為禁忌。
• 實體器官移植受者對疫苗反應遲鈍；移植前兒童應盡量完成基礎接種，成人應於移植前更新所有接種。
• 免疫低下者的同住者應依時程接種所有例行疫苗（含每年流感）；同住兒童可接種活病毒疫苗，但水痘疫苗後若出疹應避免接觸免疫低下宿主直到疹消退。

懷孕#

接種可同時保護母親與新生兒。

• 孕婦每次懷孕應接種不活化流感疫苗與 Tdap，理想於 20 週後，但任何時間皆可。
• 活病毒疫苗應避免於懷孕期使用（病毒可能經胎盤感染胎兒的理論顧慮）；對德國麻疹或水痘無免疫者可於產後盡快接種，但不可於懷孕期接種。

醫療人員#

醫療人員應有麻疹、腮腺炎、德國麻疹與水痘的免疫證明，無免疫者應補接種；直接接觸病人者應完成 B 肝系列並證明免疫。建議所有醫療人員至少接種一劑 Tdap 以防百日咳，並每年接種流感疫苗。

結果評估#

疫苗為具成本效益的疾病預防手段；從社會角度，每花 1 美元於例行兒童疫苗，可節省 10 美元的直接與間接成本。幼童多數建議疫苗接種率達 90% 以上（與州政府要求托育與入學的接種證明有關）。青少年與成人接種率較低，可透過提醒病人疫苗到期與實施常規醫令（standing orders，讓護理師與藥師篩檢並接種而不需醫師直接醫令）等方法提升。