外科抗微生物預防（surgical antimicrobial prophylaxis）的目的，是在沒有既存感染的情況下，預防手術部位感染（surgical site infection, SSI）。本章說明預防與治療的區別、手術分類、預期致病菌、抗生素選擇、給藥原則，以及特定手術的建議方案。
預防與治療的區別#
- 預防：用於尚無感染的手術。理想方案僅用一種藥物且療程少於 24 小時，依手術部位最常見的細菌選藥。例如以最佳手術技術進行的選擇性子宮切除術。
- 治療：若已有或推定有感染（如消化道內容物溢出、明顯破損或穿孔、組織已活動性感染有膿且培養陽性），抗微生物的使用即為治療而非預防，目標是消除感染。例如闌尾破裂併瀰漫性腹膜炎的手術。治療方案可能合併多種抗生素，療程達數週至數月，並應依感染部位培養資料收窄。
手術分類#
手術在術中依汙染程度分為四類，決定是否需預防：
- 清淨（clean）：無急性發炎，未切開消化道、口咽、泌尿生殖道、膽道或呼吸道；選擇性手術、無技術破損。SSI 風險低，建議預防。
- 清淨-汙染（clean-contaminated）：在控制下開啟上述管道、僅輕微溢出或小技術破損；或緊急進行的清淨手術。SSI 風險中等，建議預防。
- 汙染（contaminated）：有急性、非膿性發炎；清淨-汙染手術中發生大量溢出或重大技術破損。SSI 風險高，建議預防。
- 骯髒（dirty）：明顯既存感染（膿瘍、膿或壞死組織）。此時抗微生物為治療而非預防。
微生物學#
適當的預防選藥仰賴預期術中遭遇的菌種。
- 腹腔外手術（extraabdominal）：SSI 幾乎全由皮膚菌叢引起，主要為革蘭氏陽性球菌，最常見為金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）與表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis），鏈球菌亦可能。
- 腹腔內手術（intraabdominal）：菌叢多樣、有多重菌 SSI 的可能。大腸桿菌（Escherichia coli）佔腸道菌叢一大部分而常被分離；其他腸內革蘭氏陰性菌與厭氧菌（尤其 Bacteroides spp.）亦可能遭遇。
- 白色念珠菌（Candida albicans）為 SSI 漸增的原因（與廣效抗生素使用、免疫低下與 HIV 感染者增加相關），但目前不建議手術做抗黴菌預防。
抗生素選擇#
理想的外科預防抗生素標準：涵蓋預期致病菌、價格低廉、可腸道外給藥、使用方便、不良事件潛能低、半衰期較長以減少術中重複給藥。
- 腹腔外手術：SSI 多由革蘭氏陽性需氧菌引起。cefazolin 具強革蘭氏陽性涵蓋且符合上述標準，是主力；β-內醯胺類過敏者可改用 clindamycin 或 vancomycin。
- 腹腔內手術：需廣效涵蓋革蘭氏陰性菌與厭氧菌。常用抗厭氧頭孢菌素 cefoxitin、cefotetan；β-內醯胺類過敏者可用 fluoroquinolone 或 aminoglycoside 併 clindamycin 或 metronidazole。
- vancomycin：指引不建議例行使用。應於發現 MRSA 或凝固酶陰性葡萄球菌群聚、已知 MRSA 移生或高風險者考慮使用。即使在 MRSA 高盛行的機構，使用 vancomycin 未必降低 SSI 發生率。
- 新型抗生素（如 ertapenem）可作替代，尤其在藥物短缺時；ertapenem 已納入結腸手術的核可用藥，但其組別困難梭狀芽孢桿菌感染比例較 cefotetan 高。不宜例行使用新型抗生素，以免助長抗藥性。指引建議基於發布時的全國藥敏趨勢；各機構應參酌當地抗生素圖譜（antibiogram）判斷適用性。
β-內醯胺類過敏#
β-內醯胺類（如 penicillin）過敏是最常見的藥物過敏報告之一，對交叉反應的顧慮可能限制其用於外科預防。
- 應詳細詢問過敏史，區分真正過敏（如過敏性休克）與藥物不耐受（如胃部不適）。過敏測試可確認 penicillin 過敏並可能省下 vancomycin。皮膚測試加上口服挑戰劑量可使排除 penicillin 過敏的準確度近 100%。
- penicillins 與 cephalosporins 的交叉反應率低（< 1%）；但嚴重 penicillin 過敏（過敏性休克）者應避免 cephalosporins。
降低 SSI 的其他方法#
- 不論是否有糖尿病，所有病人術期血糖應維持低於 200 mg/dL；指引建議維持正常體溫（normothermia）。補充氧合與 SSI 減少有顯著差異，但資料仍不足以做明確建議。
- 局部抗微生物途徑（含抗生素骨水泥、植入式抗生素膠原海綿、抗生素沖洗、局部抗生素粉）研究不足，需進一步研究才建議用於外科預防。
- 日益重視 S. aureus（尤其 MRSA）篩檢與去移生：鼻腔帶 S. aureus 者 SSI 風險較高，去移生可降低 SSI。指引支持以 mupirocin 做 S. aureus 去移生（尤其心臟與骨科手術），最常研究為術前 5 天前鼻孔塗 mupirocin，並可合併術前 5 天 4% chlorhexidine 皮膚去移生。
抗微生物預防原則#
給藥途徑#
- 靜脈注射（intravenous, IV）是最常見途徑，可確保完全生體可用率並降低病人個別變異的影響。
- 部分腸道手術也使用口服：不吸收的化合物（如 erythromycin base 與 neomycin）於術前 24 小時內給予以降低腸內菌量。口服藥為輔助，不取代 IV 藥物。
首劑時機#
正確時機至關重要，須使血液與傷口組織在整個手術期間維持治療濃度。
- 全國外科感染預防計畫建議於首次切開前 60 分鐘內輸注；例外為 fluoroquinolones 與 vancomycin，可於前 120 分鐘輸注以避免輸注相關反應。
- IV 抗生素應盡量接近首次切開時開始；切開後才開始輸注對預防 SSI 幾無價值，其 SSI 率與未接受預防者相近。
劑量與重複給藥#
- 目標是在整個手術期間，使所選藥物對疑似菌的藥效學參數最佳化。應依腎功能、年齡，尤其體重調整；肥胖者常需較高劑量。最新指引依族群藥動/藥效資料建議較高的 cefazolin 劑量：< 120 kg 給 2 g，≥ 120 kg 給 3 g；clindamycin 術前 IV 900 mg。
- 若手術時間超過所選藥物兩個半衰期，應再給一劑（如 cefazolin 半衰期約 2 小時，手術超過 4 小時應再給）。臨床人員應備妥額外劑量以防手術延長。
療程#
預防療程不應超過 24 小時（心臟手術為 48 小時）；超過此時點的額外劑量無益處。清淨與清淨-汙染手術，切口縫合後即不需抗生素；預防不需持續到所有引流管與導管移除為止。
特定手術的預防方案#
婦產科#
- 可能致病菌：腸內革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、B 群鏈球菌、腸球菌。
- 子宮切除術：cefazolin、cefotetan、cefoxitin、ampicillin-sulbactam；β-內醯胺類過敏者用 clindamycin 或 vancomycin 併 aminoglycoside、aztreonam 或 fluoroquinolone，或 metronidazole 併 aminoglycoside 或 fluoroquinolone。
- 剖腹產：cefazolin；過敏者用 clindamycin 併 aminoglycoside。剖腹產分為低、高風險（緊急手術或破膜/產程開始後者為高風險）。抗生素應於首次切開且夾住臍帶後才給，以避免有害濃度到達新生兒。
骨科手術#
- 可能致病菌：革蘭氏陽性球菌，多為葡萄球菌。
- 全關節置換（髖或膝）：cefazolin；過敏者用 clindamycin、vancomycin。抗生素骨水泥可降低感染率，但未核可作預防用途。
心胸與血管手術#
- 可能致病菌：革蘭氏陽性球菌，多為葡萄球菌。
- 心臟手術：cefazolin、cefuroxime；非心臟胸腔手術：cefazolin、ampicillin-sulbactam；血管手術：cefazolin。
- β-內醯胺類過敏者用 clindamycin、vancomycin。心胸手術療程有爭議：全國計畫指出超過 24 小時不降低 SSI 率且可能增加抗藥性，但胸外科醫師學會 2006 指引建議心臟手術可至 48 小時。
結直腸手術與闌尾切除#
- 可能致病菌：革蘭氏陽性、革蘭氏陰性與厭氧菌。
- 腸道外預防：cefazolin 併 metronidazole、cefoxitin、cefotetan、ampicillin-sulbactam、ceftriaxone 併 metronidazole、ertapenem。
- 口服途徑：neomycin 併 erythromycin 或 metronidazole，於術前 19、18、9 小時給予，並搭配機械性腸道準備；多數病人此口服方案應與腸道外方案併用。
- 闌尾切除術預防與結直腸方案類似；若闌尾破裂，抗生素為治療而非預防。
結果評估#
- 臨床人員應持續追蹤術後病人並篩檢 SSI 徵象。依 CDC 標準，SSI 可於術後 30 或 90 天內出現（視手術類型與部位），常超出住院期間，故應衛教病人警訊並鼓勵必要時立即聯絡。
- 術後立即出現的發燒或白血球增多並不構成 SSI，應隨適當照護而緩解。遠端感染（如肺炎）即使發生於 30 天內也不算 SSI。
- 應定期檢視手術部位並記錄變化（紅斑、引流或膿）。任何需切開引流的傷口無論外觀皆視為 SSI，應立即採培養並啟動適當抗微生物治療以降低罹病與死亡。