表淺黴菌感染（superficial fungal infections，又稱黴菌病 mycoses）是日常診療中常見且可治療的疾病。治療主要仰賴 azole 類與 allylamine 類抗黴菌藥物，依感染部位、嚴重度與病人免疫狀態決定外用或口服。本章涵蓋外陰陰道念珠菌病、口咽與食道念珠菌病，以及皮膚、毛髮與指甲的黴菌感染。

外陰陰道念珠菌病#

外陰陰道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC）指陰道培養念珠菌（Candida）陽性的女性感染，無論有無症狀。

流行病學與病因#

VVC 是常見的陰道炎，佔陰道炎病例的 20% 至 25%。雖然初經前少見，但估計約 75% 的女性一生中至少發作一次。

依美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）治療指引，VVC 分為單純型與複雜型：

• 單純型：偶發、輕至中度症狀、發生於非免疫低下女性，多由白色念珠菌（Candida albicans）引起。
• 複雜型：包括復發性、嚴重感染，以及合併未控制糖尿病、衰弱或免疫抑制者，可能由非白色念珠菌或對 azole 抗藥的菌種引起。
• 復發性 VVC：每年發作 4 次以上，佔不到 5%，且發作之間有無症狀期，以此與持續性感染區別。

C. albicans 是 VVC 的主要致病菌（66%），其餘由 C. glabrata、C. tropicalis、C. krusei、C. parapsilosis 等非白色念珠菌引起。

病理生理與風險因素#

正常陰道環境可保護女性免於感染。在雌激素影響下陰道上皮角質化以降低感染風險；陰道分泌物清潔陰道；分泌物正常 pH 約 4.0，由乳酸桿菌（Lactobacillus acidophilus）等維持，對許多病原具毒性。當陰道環境（含 pH）改變，平時受抑制的菌種過度生長即增加感染風險。

風險因素包括：廣效抗生素使用、全身性皮質類固醇或免疫抑制劑、性活動、緊身不透氣衣物、雌激素升高（荷爾蒙避孕、懷孕）、陰道 pH 改變、念珠菌的腸胃道庫存、糖尿病。

臨床表現與診斷#

症狀常於月經前一週出現、月經來潮後消退。

• 症狀：陰道搔癢、痠痛、灼熱、刺激、外部排尿疼痛、性交疼痛。
• 徵象：無臭味陰道分泌（可由水樣至凝乳狀）、黃或黃綠色分泌、陰唇與外陰紅斑水腫、裂隙、膿皰丘疹病灶、子宮頸正常。

診斷檢查：

• 顯微鏡檢查芽生孢子或假菌絲；生理食鹽水濕片敏感度 40% 至 50%，氫氧化鉀（potassium hydroxide, KOH）製片為 50% 至 70%。10% 至 20% 女性為無症狀帶原者，無症狀移生不需治療，故僅憑念珠菌存在不應決定處置。
• 陰道 pH ≤ 4.5；黴菌感染時 pH 應維持正常，pH 升高則提示細菌感染。
• 僅在徵象與顯微鏡檢查無定論或復發性 VVC 時才採念珠菌培養。

治療#

VVC 的治療目標為緩解症狀、根除感染、重建正常陰道菌叢，以及在複雜型感染中預防復發。

非藥物：保持外陰清潔乾燥、避免久泡熱水浴、避免緊身衣物、避免陰道灌洗、穿透氣材質（如棉質）內褲、避免外陰部使用肥皂與香水。

單純型 VVC 藥物治療：CDC 指引建議以口服或陰道抗黴菌藥（處方或非處方）短療程（1 至 3 天）治療。

• 非處方 azole 產品有 1、3、7 晚療程，劑型含乳膏、栓劑與陰道錠。
• 口服 fluconazole 提供單劑、不限時間給藥的選項。
• 因嚴重肝毒性風險，口服 ketoconazole 應保留給對其他選項抗藥的嚴重感染。
• 若單一療程無法解除感染，或症狀於 2 個月內復發，應檢查培養並進一步評估健康狀態（可能為混合感染、非白色念珠菌、非黴菌感染，或糖尿病、人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染等潛在嚴重疾病）。
• 口服治療順從性高於陰道治療；陰道乳膏可快速緩解搔癢灼熱。口服 azole 易有顯著藥物交互作用（強效抑制 CYP2C9、中度抑制 CYP3A4），單劑風險不高，但長期抑制治療時風險升高。

口服 fluconazole 約 15% 病人有腸胃道副作用，常見副作用包括頭痛、腹瀉、噁心、頭暈、腹痛與味覺改變。

復發性 VVC：目標為控制感染而非治癒。先治療急性發作（可用 14 天外用 azole，或口服 fluconazole 150 mg 於首劑後第 3 天再給一劑），再行維持治療。達緩解後需長期抑制治療 6 個月，依 CDC 指引以口服 fluconazole 每週 100、150 或 200 mg 為一線。停止抑制治療後，30% 至 50% 女性症狀感染再現。

非白色念珠菌感染：反應率較低。可用非 fluconazole 的 azole 治療 7 至 14 天；二線可用硼酸（boric acid）600 mg 膠囊陰道給藥每日 1 次共 2 週（局部刺激常限制使用），或口服 itraconazole。

懷孕期 VVC：因雌激素升高、反應率較低且常復發而較難治療。陰道抗黴菌為懷孕期首選，療程應延長至 1 至 2 週。多數外用抗黴菌為 C 級，clotrimazole 為 B 級；fluconazole 單劑 150 mg 為 C 級，其餘劑量為 D 級（高劑量於第一孕期有先天性肢體畸形案例）。因此懷孕病人偏好外用 clotrimazole 或 miconazole 勝於口服 fluconazole。

結果評估#

無論外用或口服，病人應於 1 至 2 天內感到搔癢與不適緩解，分泌量於數日內減少。即使症狀消退仍須完成整個療程。若 4 週內復發或每年超過 4 次，應進一步評估非念珠菌感染、抗藥菌或其他併發因素，並評估是否需長期抑制治療。

口咽與食道念珠菌病#

口咽念珠菌病（oropharyngeal candidiasis, OPC）是常見黴菌感染，常與免疫抑制相關（HIV 感染、糖尿病、惡性腫瘤）；若未治療會進展為更嚴重的食道念珠菌病。

流行病學與病因#

OPC 與食道念珠菌病的出現是免疫抑制的指標，常見於嬰兒、老人與免疫低下者。

• HIV 感染對其發生率影響重大；OPC 是 HIV 病人最常見的伺機性感染，多數病人以此為 HIV 的首發表現。
• 口咽感染發生率隨 CD4+ 淋巴球計數下降而增加，多在 CD4+ 計數低於 200 cells/mm³ 時出現。
• 食道念珠菌病通常發生於 CD4+ 計數更低者，是最常見的後天免疫缺乏症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）定義疾病，CDC 將其列為 HIV 的第 3 期定義性伺機感染。
• C. albicans 佔 OPC 與食道念珠菌病的 80%；近 20 年非白色念珠菌（C. glabrata、C. tropicalis、C. krusei、C. parapsilosis）感染增加，常較嚴重且需較大劑量治療。

臨床表現#

• OPC：口舌痠痛灼熱、味覺金屬味或喪失、吞嚥困難；徵象因型別而異，包括頰黏膜紅斑、舌與黏膜白斑（可刮除露出紅色出血組織，以此與口腔毛狀白斑區別）、口角炎、義齒口炎、增生型與偽膜型（HIV 病人最常見）。多為依症狀與治療反應的推定診斷。
• 食道念珠菌病：發燒、吞嚥疼痛、吞嚥困難、胸骨後疼痛；診斷需內視鏡可視化病灶與培養確認，但因侵入性，多數依推定治療，保留內視鏡給治療失敗者。

治療#

選藥須考量感染部位與嚴重度、服藥順從性、藥物交互作用、共病，以及製劑中是否含蔗糖或葡萄糖（影響齲齒與糖尿病血糖）。因口咽與食道念珠菌病為免疫低下徵象，應評估病人免疫狀態；HIV 病人並應評估其抗反轉錄病毒治療。

OPC：

• 低風險病人以外用藥為一線。IDSA 指引建議輕度感染用 clotrimazole troches 10 mg 每日 5 次，或 miconazole 黏膜貼錠 50 mg，療程 7 至 14 天；替代方案為 nystatin 懸液或錠劑每日 4 次。
• 中重度病例保留口服 fluconazole 100 至 200 mg 每日 1 次共 7 至 14 天。
• 難治病例可用 itraconazole、posaconazole、voriconazole 或 amphotericin B 懸液；更難治者可用靜脈 echinocandin 或靜脈 amphotericin B deoxycholate，但因感染部位藥物濃度不足列為二線。
• HIV 病人初次發作只要症狀不嚴重且無食道侵犯，可用 clotrimazole troches 等外用藥控制；若頻繁或嚴重復發，可考慮 fluconazole 100 至 200 mg 每日慢性維持治療。

食道念珠菌病：為 OPC 的嚴重延伸，需全身性抗黴菌治療。

• IDSA 建議中重度病人口服 fluconazole 7 至 14 天；不能耐受口服或抗藥/難治者以 echinocandin 或 amphotericin B 替代。
• itraconazole、posaconazole、voriconazole 與靜脈 fluconazole 為二線。

短療程口服 azole 多為腸胃道不適，但療程超過 7 至 10 天會增加肝毒性與 CYP-450 藥物交互作用風險。療程超過 3 週者應定期監測肝功能。

結果評估#

病人應於 2 至 3 天內症狀緩解，通常 7 至 10 天內完全消退，且須完成整個療程。免疫正常者一般不需治療後再評估；嗜中性球低下者有播散風險，應監測全身性黴菌感染徵象；HIV 陽性者因復發風險高，應於每次就診例行評估復發。

皮膚、毛髮與指甲的黴菌感染#

癬（tinea）感染是表淺黴菌感染，病原停留於皮膚或指甲的角質層。通常依受犯部位命名，如足癬（tinea pedis）、股癬（tinea cruris）、體癬（tinea corporis），俗稱 ringworm（金錢癬）。

流行病學與病因#

癬感染在皮膚病通報頻率僅次於痤瘡，最常見者為足癬、體癬與股癬；足癬為最盛行的皮膚黴菌感染。

主要致病菌為皮癬菌（dermatophytes），如毛癬菌（Trichophyton）、小孢癬菌（Microsporum）與表皮癬菌（Epidermophyton），其中 Trichophyton rubrum 佔美國全部病例逾 75%。念珠菌與其他黴菌亦可造成皮膚感染。皮癬菌通常侵犯角質層而不穿入活組織，造成局部感染。

病理生理#

主要傳播途徑為與他人或表面庫存直接接觸。接觸後皮癬菌附著於角質化細胞使其增厚；感染雖局部化，但可能併發細菌二次感染。甲癬（onychomycosis）依臨床型別（遠端側緣甲下、白色淺表、近端甲下）有不同病理過程。

治療#

治療目標為提供症狀緩解、解除感染與預防散播。

非藥物：穿寬鬆、棉質或可吸濕排汗衣物，避免合成纖維或羊毛；盡快脫掉濕衣；每日以肥皂與清水清潔患處並徹底乾燥（注意皮膚皺褶）；患處不包紮以利通風；足部感染穿棉襪並每日換 2 至 3 次；不與他人共用毛巾、衣物與鞋；公共淋浴與泳池區穿防護鞋。

癬感染藥物治療：因皮癬菌菌絲甚少穿入皮膚活層而停留於角質層，多數感染可外用抗黴菌治療。

• 大面積、侵犯指甲或毛髮、慢性，或對外用治療無反應者，可能需全身治療。
• 足癬通常每日 1 至 2 次外用共 4 週；體癬與股癬每日 1 至 2 次共 2 週。塗藥應超出患處至少 1 吋（約 2.5 公分），症狀消退後仍續用至少 1 週。
• 許多臨床人員先以非處方 clotrimazole、tolnaftate、miconazole 或 terbinafine 起始，保留處方外用藥（naftifine、ciclopirox、butenafine）作二線或難治用，全身治療則保留給難治者。
• 製劑選擇依病灶型態與部位：溶液與洗劑用於毛髮區與滲液病灶，乳膏與軟膏應避免用於此區；乳膏適合中度脫屑、非滲液病灶；軟膏可用於過度角化病灶。噴劑與粉劑滲透差，宜作輔助或預防復發。
• **頭癬（tinea capitis）**因感染與發炎嚴重，外用藥反應不佳，建議口服藥 6 至 8 週。Griseofulvin 因能在角質層達高濃度長被視為首選；terbinafine 與 itraconazole 亦有效。

甲癬治療：甲癬為鮮少自行緩解的慢性感染，適當治療對防止散播、二次細菌感染、蜂窩組織炎或壞疽至關重要。

• 因指甲慢性且難穿透，外用藥療效低。能穿透甲基質與甲床的口服藥（itraconazole、terbinafine）較 ciclopirox 油性漆、efinaconazole 溶液或 tavaborole 溶液更有效。
• itraconazole（200 mg 每日 2 次每月 1 週，或 200 mg 每日共 12 週）與 terbinafine（250 mg 每日共 12 週）黴菌學治癒率分別約 71% 與 77%。
• 肝病或無法口服者，外用 ciclopirox、efinaconazole、tavaborole 仍為合理替代，但需治療 48 週。Griseofulvin 因療效低僅作二線（指甲 4 個月、趾甲 6 個月）。

itraconazole 因負性肌力作用有引發鬱血性心衰竭的小但真實風險，不應用於心室功能不全者。美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）警告 itraconazole 與 terbinafine 可能造成嚴重肝毒性（含肝衰竭與死亡），長期治療前與每月應監測肝功能。

結果評估#

皮膚感染者應於 1 至 2 週內症狀（搔癢、脫屑、發炎）緩解，並於完全消退後續用至少 1 週；若外用治療惡化應改口服。甲癬緩解緩慢，受感染指甲需數月生長更替，應提醒病人勿因進展緩慢而沮喪，且治癒後指甲外觀可能仍不正常。