敗血症（sepsis）是身體對感染產生失調反應，沿著一連串生理階段演進，表現為全身性發炎、凝血與組織灌注不足，可能導致器官功能障礙。本章說明敗血症的定義、致病菌、病理生理、診斷與治療，重點放在早期辨識、復甦、抗微生物治療與血流動力學支持。

定義#

2016 年發布的「第三版敗血症與敗血性休克國際共識定義（Sepsis-3）」更新了名詞，以標準化敗血症術語。

• 敗血症：由失調的宿主反應所引起、危及生命的器官功能障礙，以序貫性器官衰竭評估（Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment, SOFA）分數增加至少 2 分表示。
• 敗血性休克（septic shock）：敗血症的子集，因潛在循環、細胞與代謝異常導致死亡率進一步上升。此類病人在充分容積復甦之外，仍需血管加壓劑（vasopressor）支持以維持平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）至少 65 mm Hg，且血清乳酸（lactate）大於 2 mmol/L。
• quickSOFA（qSOFA）：床邊快速評分系統，符合下列 2 項以上即為陽性：呼吸速率 ≥ 22 次/分、意識改變、收縮壓 ≤ 100 mm Hg，用以快速辨識需進一步檢查與介入的病人。

流行病學與病因#

敗血症是重症病人罹病與死亡的首要原因，整體死因排名第十。美國每年約有 750,000 例敗血症，且持續增加。敗血性休克與多重器官衰竭是最常見的死亡原因。

風險因素包括高齡、癌症、免疫缺乏、慢性器官衰竭、遺傳因素，以及合併菌血症。肺部感染約佔所有敗血症的一半，其次為腹腔內與泌尿生殖道感染。約三分之一的病例找不到致病菌，使降階治療困難。

常見致病菌：

• 革蘭氏陽性菌：佔 30% 至 50%，包含金黃色葡萄球菌（含 MSSA 與 MRSA）、肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）、腸球菌（Enterococcus）。
• 革蘭氏陰性菌：約 25%，包含大腸桿菌、綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）、克雷伯氏肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）、腸桿菌（Enterobacter）。
• 多重菌約 25%，病毒約 4%。
• 多重抗藥性（multidrug-resistant, MDR）細菌約佔 25%，治療選項少、死亡率高。
• 真菌感染增加，以白色念珠菌（Candida albicans）最常見，但非白色念珠菌（C. glabrata、C. krusei、C. tropicalis）比例由 24% 升至 46%。

病理生理#

正常宿主對感染的反應，是透過吞噬細胞與發炎介質侷限並控制微生物入侵、啟動組織修復。當宿主免疫、發炎與凝血反應之間的互動失衡而過度放大，延伸至遠離原始病灶的正常組織時，即發生敗血症。

• 發炎是核心因素，由促發炎介質（proinflammatory mediators）與抗發炎介質（anti-inflammatory mediators）之間的平衡所調控；平衡喪失時即出現全身性反應。
• 發炎與凝血系統相連：促發炎介質具促凝與抗纖維蛋白溶解作用，抗發炎介質則具纖維蛋白溶解作用。
• 活化蛋白 C（activated protein C）可促進纖維蛋白溶解並抑制發炎，許多敗血症病人其蛋白 C 濃度下降。

臨床表現與診斷#

症狀與徵象#

敗血症的症狀徵象分為早期與晚期。

早期敗血症：發燒、寒顫、意識改變，以及心搏過速、呼吸過速、噁心嘔吐、高血糖、肌肉痛、倦怠、蛋白尿、白血球增多、缺氧、高膽紅素血症。體溫可能升高、降低或正常；新生兒與老人常無發燒，低體溫（hypothermia）預後不佳。

晚期敗血症：因數小時灌注不足而緩慢演進，包括乳酸性酸中毒、少尿、白血球減少、血小板減少、心肌抑制、肺水腫、低血壓、低血糖與消化道出血。少尿常隨低血壓而生（腎灌注減少），代謝性酸中毒則因腎與肝清除乳酸能力下降所致。

診斷與實驗室檢查#

• 微生物培養應在開始抗微生物治療前採集，但前提是不顯著延誤治療起始。培養需 6 至 72 小時，且常為陰性；陰性培養不能排除感染。
• 至少採集兩套血液培養以排除汙染，其中至少一套經皮採取，並對留置超過 48 小時的血管裝置各採一套。
• 視臨床表現採集尿液、呼吸道分泌物、腦脊髓液與傷口培養。應檢驗全血球計數（complete blood count, CBC）併分類、凝血參數、綜合代謝指標（comprehensive metabolic panel, CMP）、血清乳酸、動脈血液氣體（arterial blood gas, ABG）與適當影像。
• 生物標記（如內毒素、procalcitonin）的使用具爭議，不建議例行測量。procalcitonin 在敗血症中通常升高，但無法區分感染與發炎；其陰性預測值高，可協助停用抗生素，但任何生物標記皆應結合整體臨床評估，不可作為改變抗微生物治療的唯一依據。

併發症#

辨識並治療併發症（尤其器官衰竭）是改善預後的關鍵；每多衰竭一個器官，死亡風險增加約 20%。最常見的是呼吸與心血管功能受損，表現為急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、血流動力學受損與乳酸升高。其他包括意識改變、急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）、麻痺性腸阻塞、瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）與腎上腺功能不全。

治療#

治療目標#

敗血症的主要治療目標，是透過快速辨識與介入來預防罹病與死亡。重點包括早期施行容積復甦與抗微生物治療、減少或消除器官功能障礙、清除感染源、避免治療不良反應，並提供具成本效益的治療。

初始復甦#

辨識敗血症後應立即開始復甦。

• 前 3 小時內應靜脈給予至少 30 mL/kg 的晶體液（crystalloid）。後續補液應依血流動力學狀態與動態變數（被動抬腿、補液挑戰、脈壓變異）的頻繁再評估來指引，不應單以中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）等靜態變數判斷補液需求。
• 應以乳酸正常化作為組織灌注改善的指標。
• 早期目標導向治療（early goal-directed therapy, EGDT）的標準化方案曾降低 28 天死亡率，但後續隨機試驗顯示與當代照護無差異，提示早期辨識與治療比方案本身更重要，且 EGDT 並未造成傷害。

容積治療#

• 晶體液（如 0.9% 氯化鈉或乳酸林格氏液）或膠體液（如白蛋白）皆可用於復甦，臨床研究顯示兩者等效。晶體液需較大容積，可能造成更多水腫（心衰竭、腎衰竭、ARDS 風險者需謹慎）；白蛋白則明顯較貴。
• 羥乙基澱粉（hydroxyethyl starch, HES）因增加罹病與死亡率（含 90 天死亡率與腎臟替代治療需求上升），不應使用。
• 初始復甦偏好晶體液勝於膠體液。初始補液後，續行復甦的最佳液體類型仍有爭議；新興資料顯示平衡型晶體液或限氯策略可能有益，大量等張食鹽水可能增加高氯性代謝性酸中毒相關的 AKI。

抗微生物治療#

適當的經驗性抗微生物治療相較於不適當者可降低 28 天死亡率（24% vs 39%），且在辨識敗血症後 1 小時內給藥可減少併發症與死亡。

• 多數病例的經驗性治療應涵蓋多種藥物，依可能感染部位與致病菌而定。選藥考量包括感染部位/來源、致病菌、社區或院內感染、病人免疫狀態、機構與當地的抗藥性樣態、病人病史與藥物過敏、不良反應與成本。
• 經驗性治療應為廣效（broad-spectrum），因延誤適當治療會增加死亡。敗血性休克病人應採用不同機轉類別的多重抗生素組合（如對 MDR 風險者使用兩種抗綠膿桿菌藥物；對鏈球菌毒性休克使用 clindamycin 併 β-內醯胺類以減少毒素產生）。

最佳化療效並降低毒性的策略：

• 盡早於辨識敗血症後 1 小時內給予廣效抗微生物藥物；採集培養但不得延誤給藥。
• 給予能在感染部位達高濃度的抗生素，並監測病人參數確保劑量足夠。
• 腎或肝功能異常會增加藥物濃度而易致毒性；腎功能恢復後應改回常規劑量以免治療失敗或抗藥性。敗血症病人因初始大量復甦，分布體積（volume of distribution）可能增加。
• 每日重新評估初始劑量，依培養結果啟動降階治療以預防抗藥性、降低毒性（含困難梭狀芽孢桿菌感染）與成本。一旦辨認致病菌，多數情況下單一治療與合併治療等效。

療程與感染源控制#

• 敗血症病人抗微生物治療平均療程為 7 至 10 天，依感染部位與反應而異。對血流動力學穩定、退燒 48 至 72 小時、WBC 正常化、致病菌對口服藥敏感且能口服者，可由 IV 降階為口服。
• 應評估是否有可進行感染源控制（source control）的局部感染，常見措施包括引流與清創、移除裝置及預防，應在初始復甦後盡早施行，並選擇風險最低的方法。

血流動力學支持#

血管加壓劑與強心劑#

當容積復甦無法提供足夠的動脈壓與器官灌注時，應啟動血管加壓劑與/或強心劑（收縮壓低於 90 mm Hg 或 MAP 低於 60 至 65 mm Hg，且晶體液治療失敗後）。

• norepinephrine：敗血性休克矯正低血壓的一線血管加壓劑。為強效 α-腎上腺素藥物，β 活性較弱，可在心率或心輸出指數小幅變動下提升血壓，較 dopamine 引起較少心律不整。
• dopamine：兼具 α、β 與多巴胺活性；因引起較多心搏過速與心律不整，不應例行用於敗血性休克，低劑量亦不應用於腎臟保護。
• epinephrine：非選擇性 α、β 致效劑，可加入 norepinephrine 用於持續低血壓者；與 norepinephrine 比較死亡率無差異。
• phenylephrine：純 α1 致效劑，最不易引起心搏過速但可能降低每搏輸出量，保留給高心輸出且心搏過速或缺血限制其他藥物使用者，或作為搶救治療。
• vasopressin：低固定劑量可提升 MAP；不建議與 norepinephrine 例行併用（死亡率無差異），但可考慮加入難治性休克病人。
• dobutamine：一線強心劑，為 β-腎上腺素強心藥，用於充盈壓與血壓足夠但心輸出指數低者；若用於低血壓病人應併用血管加壓劑。

皮質類固醇#

壓力誘發的腎上腺功能不全併發於 9% 至 24% 的敗血症病人並增加死亡率，但類固醇在敗血性休克的角色仍不明。大型試驗（CORTICUS）顯示 hydrocortisone 未改善死亡率。因此，IV hydrocortisone 200 mg/day 應保留給經充分補液與血管加壓劑治療後仍血流動力學不穩者，並在不再需要血管加壓劑時逐步停用。

血糖控制#

敗血症的最佳血糖範圍未知。嚴格控制（80–110 mg/dL）在外科術後病人改善存活，但內科重症未見益處；NICE-SUGAR 試驗顯示嚴格控制反而增加嚴重低血糖與死亡率。初始穩定後，當連續兩次血糖大於 180 mg/dL 即啟動 insulin 治療，維持血糖 ≤ 180 mg/dL，並頻繁監測（每 1 至 2 小時，穩定後每 4 小時）。

輔助治療#

• 血品輸注：除心肌缺血、嚴重低氧、急性出血或缺血性冠心病外，目標血紅素 7 至 9 g/dL，血紅素低於 7 g/dL 時輸注紅血球。除非有其他適應症，否則不給予紅血球生成刺激劑、新鮮冷凍血漿與抗凝血酶。
• 鎮靜、止痛與神經肌肉阻斷：機械通氣病人常需鎮靜或止痛，但應限制 benzodiazepines 的暴露並採用標準化方案。神經肌肉阻斷劑保留給單靠鎮靜無效者，可能造成長期肌肉無力（尤其併用皮質類固醇），早期 ARDS（PaO2/FiO2 < 150 mm Hg）者可短期使用不超過 48 小時。
• 腎臟替代治療：發生 AKI 者可能需腎臟替代治療；連續式與間歇式血液透析死亡率相似，血流動力學不穩者連續式可能因較少低血壓而有利。
• 深部靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）預防：建議藥物併機械預防，可用低劑量普通 heparin、低分子量 heparin（如 enoxaparin、dalteparin）或 fondaparinux；有 heparin 禁忌者用漸進加壓襪或間歇加壓裝置。
• 壓力性潰瘍預防：以組織胺受體拮抗劑（H2 blocker）或質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）預防，最高風險者為凝血功能異常、機械通氣（> 48 小時）或低血壓者，須權衡胃酸度上升所致的感染併發症。
• 營養：盡早給予腸道營養以維持腸黏膜並減少細菌移位；血流動力學不穩者可能不耐受。前 7 天不應單獨或併用全靜脈營養。

預後#

預後受多種因素影響。革蘭氏陰性菌較陽性菌更易產生敗血性休克（50% vs 25%）且死亡率較高。預後較差者包括白血病、再生不良性貧血與燒傷等快速致命病況，以及高齡、營養不良、抗藥菌、使用醫療裝置與免疫抑制者。敗血症存活者第一年死亡率約 20%，並可能因肌肉無力與創傷後壓力而長期失能。