骨髓炎（osteomyelitis）是骨骼組織受微生物侵犯所引起的感染，可侵犯骨皮質、骨髓腔與周邊軟組織。其臨床表現與治療策略，取決於感染途徑、病程長短，以及病人特定因素（如感染部位、年齡與共病）。本章說明骨髓炎的病因、病理生理、診斷工具與抗微生物治療原則。
流行病學與病因#
骨骼在正常狀態下對感染具抵抗力，但在特定條件下會變得易受侵犯。骨骼受感染的途徑有三：
- 血源性（hematogenous）：血流中存在細菌而散播至骨骼。
- 直接接種（direct inoculation）：經由外傷或手術直接植入。
- 鄰接散播（contiguous）：由鄰近部位（如軟組織感染）蔓延而來。鄰接性感染在植入式裝置（如髖關節置換）、血管功能不全與慢性皮膚潰瘍病人中特別棘手。
常見致病菌依病人族群而異：
- 多數骨髓炎以**金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）**為主，包含抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus, MRSA）。
- 新生兒：大腸桿菌（E. coli）或 B 群鏈球菌（group B streptococci）。
- 壓瘡（pressure sores）相關者：常為多重菌（polymicrobial）。
無論個別風險因素為何，凡有深部或廣泛傷口、尤其是不癒合傷口者，皆應評估是否合併潛在骨髓炎。
病理生理#
骨髓炎的發生由微生物與病人因素共同決定。
- 葡萄球菌具有細菌黏附素（bacterial adhesins），可附著於組織與義肢材料。
- 微生物附著於骨骼後引發發炎反應，白血球與細胞激素釋出，造成局部水腫與缺血，進而促成骨壞死。
- 壞死的骨片可能與正常骨分離，形成死骨片（sequestra）；死骨片的存在常代表慢性病程。
- 因血流供應不佳，這些區域無法被抗微生物藥物或吞噬細胞穿透，故須以手術介入清除細菌巢。
臨床表現與診斷#
一般表現#
骨髓炎的典型症狀與徵象包括：
- 患處骨骼局部疼痛與壓痛。
- 發炎、紅斑、水腫與活動範圍受限。
- 急性血源性骨髓炎可伴隨發燒、寒顫與全身倦怠等全身性症狀。
- 慢性骨髓炎的指標性徵象為竇道（sinus tract，自感染部位通往皮膚的通道）形成，伴隨膿性分泌。
骨切片（bone biopsy）為確診的黃金標準，既可培養出微生物，又能在組織學檢查中見到發炎細胞與骨壞死。但因切片屬侵入性，臨床上常依臨床表現、實驗室檢查與影像學綜合診斷。
實驗室檢查#
目前並無單一非侵入性實驗室檢查可診斷骨髓炎，但數項非特異性發炎指標常用於輔助診斷與監測療效：
- 白血球計數（white blood cell, WBC）：升高主要見於急性骨髓炎。
- 紅血球沉降速率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）。
- C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）：在感染早期上升較 ESR 快，回復正常也較快，是診斷與監測療效更有用的工具。
- 降鈣素原（procalcitonin）：與 CRP 相似可用於診斷與監測，但較昂貴且不易取得。
微生物學評估#
自骨切片檢體分離出致病菌，是制定確定性抗微生物治療的關鍵。若無法執行骨切片，可借助高品質檢體輔助辨認致病菌：
- 鄰接性骨髓炎：可採連續兩次接觸到骨骼的深部檢體。
- 急性血源性骨髓炎：可採血液培養。
表淺拭子（superficial swabs）多代表移生（colonization）而非致病菌，對選藥幫助有限。
影像學檢查#
- 磁振造影（magnetic resonance imaging, MRI）：診斷骨髓炎的黃金標準影像。優點為早期偵測（症狀出現後 3 至 5 天）、無輻射、高解析度；缺點為昂貴、檢查時間長、易有移動假影，且裝有心律調節器等金屬植入物者受限。
- X 光平片（plain film radiographs）：骨骼感染的首選初步影像。軟組織變化可在感染後 3 天內出現，但骨病灶可能要 10 至 21 天才可見。優點為可近用、便宜、輻射低、易重複；缺點為無法偵測早期骨感染。
- 電腦斷層（computed tomography, CT）：解析度與再現性高，但敏感度較 MRI 低，不應例行用於診斷骨髓炎。有助辨識死骨片，且較 MRI 便宜。
- 核醫影像（radionuclide imaging）：最常用的為三相骨掃描（three-phase bone scan），可於症狀出現後 24 至 48 小時內早期偵測；缺點為特異性低（近期外傷、手術、義肢、糖尿病或缺血者偽陽性增加）且輻射劑量高。結合標記白血球掃描可提高敏感度與特異性。
治療#
治療目標#
骨髓炎的治療目標是根除感染並預防復發。
一般治療策略#
- 急性骨髓炎以單獨抗微生物治療為主。
- 慢性骨髓炎通常需抗微生物治療合併手術介入；若病人不適合手術，一般需延長抗微生物療程。
- 治療多以靜脈注射（intravenous, IV）抗微生物藥物起始，以使骨內藥物濃度最佳化。臨床反應良好、服藥順從性佳且能可靠回診者，可考慮轉換為口服抗生素。理想的口服藥應具高生體可用率、良好骨穿透性與長半衰期，常用者包括 fluoroquinolones、clindamycin、linezolid 與 trimethoprim-sulfamethoxazole。
非藥物治療#
除醫療與手術處置外，應強調戒菸、體重控制與良好營養等健康促進措施。
- 糖尿病病人應加強血糖監測與控制、下肢的例行照護與自我檢查，以及積極的傷口照護。
- 長期臥床者應衛教皮膚照護與預防壓瘡的技巧。
經驗性抗微生物治療#
經驗性治療應依病人特定風險因素與感染途徑，鎖定常見致病菌。
- 所有類型骨髓炎皆應考慮涵蓋 S. aureus（含 MRSA）的經驗性治療。
- 合併血管功能不全的鄰接性骨髓炎（如糖尿病病人），除涵蓋 MRSA 外，還應涵蓋腸內菌科（Enterobacteriaceae）、綠膿桿菌（P. aeruginosa）與厭氧菌。
- 具體建議會依病人過敏史、可能帶有抗藥菌株、院內處方集與成本而調整。
致病菌導向治療#
有培養與藥敏資料時應據此選藥。
- 若分離出 MRSA：vancomycin 為一線治療，目標谷濃度（trough）介於 15 至 20 mcg/mL；若最低抑菌濃度（MIC）大於 2 mcg/mL，應考慮替代藥物，如 daptomycin、linezolid、trimethoprim-sulfamethoxazole 併用口服 rifampin，或 clindamycin。
- clindamycin 常用於小兒病人，但微生物實驗室須以 D 試驗（D-test）篩檢誘導型抗藥性，因 D 試驗陽性菌株使用 clindamycin 易失敗。
- 若分離出**抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive S. aureus, MSSA）**且病人無 β-內醯胺類過敏，應改為 nafcillin/oxacillin 或 cefazolin。
- 其他 MRSA 活性藥物（tigecycline、telavancin、ceftaroline、dalbavancin、tedizolid、oritavancin）缺乏穩固臨床數據，不宜例行使用。
慢性骨髓炎與療程#
相較於急性血源性骨髓炎，慢性骨髓炎因有壞死骨而失敗率較高，通常需手術清除壞死骨與組織，必要時更換受感染的硬體。
- 口服 rifampin 可與另一抗生素合併用於義肢相關骨髓炎，或作為 MRSA 骨髓炎的降階治療（與 trimethoprim-sulfamethoxazole 併用）。
- 慢性骨髓炎可考慮置入含抗生素的珠粒或骨水泥，使 aminoglycosides、vancomycin 等藥物在感染部位達高濃度。
- 急性與慢性骨髓炎療程一般為 4 至 8 週。3 個月以上大於 3 月齡兒童因 S. aureus 引起的單純急性血源性感染，可採較短療程（3 週）。美國感染症學會（Infectious Diseases Society of America, IDSA）的 MRSA 指引建議成人 MRSA 骨髓炎至少治療 8 週。
- 抑制性治療（大於 3 個月）可能用於血管功能不全或對 4 至 8 週療程反應不佳的頑固性感染病人。
抗微生物管理意涵#
由於骨髓炎病人療程漫長，抗微生物管理（antimicrobial stewardship）的重點應放在適當的經驗性治療降階與療程控制，且不犧牲成功率。
- 有明確致病菌的順從性病人可轉換為口服治療。
- 須 IV 治療者應選用抗菌譜最窄的藥物。
監測與結果評估#
療效以下列指標衡量：解除症狀與徵象、根除微生物、預防復發，以及預防截肢等併發症。
- 應評估臨床症狀徵象的緩解，與實驗室檢查（WBC、CRP、ESR、procalcitonin 及培養）的正常化。
- 急性骨髓炎病人在 IV 治療開始後 2 至 4 天可見臨床改善。CRP 應於治療一週內下降，並每週監測其持續下降趨勢；ESR 亦可每週監測，但正常化較 CRP 慢。
- 應監測抗微生物藥物的耐受性與毒性（如 daptomycin 的肌肉症狀與 CPK、linezolid 的骨髓抑制與神經病變、vancomycin 的腎功能與谷濃度）。
- 若反應不佳，應評估：服藥順從性、顯著藥物交互作用、劑量是否達治療濃度、是否產生抗藥性、是否需追加影像，以及是否需重新診斷。
- 經 4 至 8 週適當治療後，若所有臨床症狀徵象消失且實驗室檢查回復正常，視為治療成功。由於復發率高，病人在症狀緩解後應追蹤至少 1 年，並於預定回診間隔（3、6、12 個月）評估復發跡象。