性傳染病（sexually transmitted infections, STIs）是經性接觸傳播的一群感染，包含細菌、原蟲與病毒等多種病原。準確通報對追蹤性行為趨勢至關重要，照護時須維護隱私。理想上應同時治療雙方性伴侶（常以病人遞送伴侶治療 patient-delivered partner therapy 達成），並輔以保險套、殺精劑與緊急避孕等諮詢以降低再感染。本章說明常見 STIs 的致病菌、臨床表現與標的性藥物治療。

淋病（Gonorrhea）#

淋病由革蘭氏陰性雙球菌 Neisseria gonorrhoeae 引起，是可治癒的 STI。美國近五年發生率上升，最高發於 15 至 24 歲族群。

  • 病理生理：細菌經菌毛與外膜蛋白附著黏膜上皮，24 至 48 小時內穿透至黏膜下組織，引發嗜中性球反應、上皮脫落、微膿瘍與化膿。
  • 臨床表現：男性多以急性尿道炎為主（膿性分泌物、解尿疼痛，較非淋菌性尿道炎更為大量膿性），亦可無症狀；女性可見子宮頸炎、尿道炎、陰道分泌物增加、解尿疼痛與經間出血。
  • 診斷：可用革蘭氏染色抹片、培養或 DNA 雜交探針。有症狀男性尿道抹片見多形核白血球內含革蘭氏陰性雙球菌可診斷。所有淋病陽性者皆應檢測其他 STIs（含 chlamydia、梅毒、HIV）。

治療#

淋病常與 C. trachomatis 共同感染，應同時治療兩者。為降低抗藥性，最新指引建議頭孢菌素併用 azithromycin（優於 doxycycline，因單劑順從性佳且 N. gonorrhoeae 對四環黴素抗藥性高），兩藥應於同日給予。

  • 子宮頸、尿道、直腸的單純性淋病感染：ceftriaxone 250 mg 肌肉注射（或 cefixime 400 mg 口服），併用 azithromycin 1 g 口服（或 doxycycline 100 mg 每日兩次 7 天）。

  • 咽部單純性感染：ceftriaxone 250 mg 肌肉注射加 azithromycin 1 g 口服。

  • 播散性淋球菌感染：ceftriaxone 1 g 肌肉或靜脈注射每 24 小時加 azithromycin 1 g 口服，於症狀改善後持續 24 至 48 小時。

  • 特殊情境：孕婦以建議的頭孢菌素治療，無法耐受者用 azithromycin 2 g 口服。新生兒淋菌性結膜炎預防用 erythromycin 0.5% 眼藥膏出生時單次點入雙眼。

    氟喹諾酮不應用於 MSM、近期出國史者，或於加州、夏威夷及亞洲國家等高抗藥地區所染的感染。

披衣菌感染（Chlamydia）#

C. trachomatis 感染近年大幅上升，是非淋菌性尿道炎最常見的原因（佔達 40%），亦為美國最常通報的 STI；多數病人無症狀，尤以年輕人為主。其主要膜近似革蘭氏陰性菌但無肽聚醣細胞壁，需宿主細胞成分複製。

  • 臨床表現：多無症狀；女性可見容易出血的牛肉紅色子宮頸；男性尿道分泌物較淋病稀薄。未治療併發症包括男性副睪炎、女性骨盆腔發炎疾病（PID）。
  • 治療：單純性生殖道感染首選 azithromycin 1 g 口服單劑或 doxycycline 100 mg 每日兩次 7 天；替代為 erythromycin、levofloxacin 或 ofloxacin。孕婦用 azithromycin 1 g 單劑、amoxicillin 或 erythromycin。嬰兒新生兒結膜炎或肺炎用 erythromycin（須注意 6 週以下嬰兒的肥厚性幽門狹窄風險）。

梅毒（Syphilis）#

梅毒由螺旋體 Treponema pallidum 引起，表現多樣且複雜。自 1940 年代 penicillin 問世後發生率劇降，但 1980 年代 HIV 出現後再升；近年於 MSM 與部分族群顯著上升。錯失或不當治療可致心血管併發症、神經疾病或先天性梅毒。

分期與臨床表現#

  • 原發期：暴露後約 3 週於感染處出現單一無痛硬性下疳（chancre），具高度傳染性。
  • 次發期：未治療進展所致，可見疲倦、瀰漫性皮疹（含手掌足底）、發燒、淋巴結腫大與扁平濕疣。
  • 潛伏期：分早期（感染後第一年）與晚期，病人多無症狀但血清仍陽性。
  • 三期梅毒：感染數年後發生，可侵犯任何器官。
  • 先天性梅毒：經母體血行傳播；母親患原發期梅毒時胎兒感染率近 100%。

診斷可用暗視野顯微鏡、非梅毒螺旋體試驗（VDRL、RPR）與梅毒螺旋體試驗（如 FTA、ELISA）。治療目標為治療後 6 個月內非梅毒螺旋體效價下降四倍。

治療#

各期梅毒皆建議使用腸道外給予的 penicillin。對 penicillin 過敏但必須使用者（孕婦、CNS 侵犯者）應進行減敏，因 penicillin 遠優於替代藥。benzathine 與 procaine penicillin 的組合（Bicillin C-R）不適用於治療梅毒，須使用標準 benzathine penicillin（Bicillin L-A）。

  • 原發、次發與早期潛伏期：benzathine penicillin 2.4 百萬單位肌肉注射單劑。
  • 晚期潛伏期：benzathine penicillin 共 7.2 百萬單位，分三次每次 2.4 百萬單位、每週一次肌肉注射。
  • 三期梅毒：benzathine penicillin 2.4 百萬單位每週肌肉注射共 3 週（總 7.2 百萬單位）。
  • 神經性梅毒：水溶性 penicillin G 300 至 400 萬單位靜脈注射每 4 小時，或 procaine penicillin G 加 probenecid，皆 10 至 14 天。
  • 非孕婦過敏者替代為 doxycycline 或 tetracycline。

Figure 80–1：梅毒的治療流程

治療開始 24 小時內可能出現 Jarisch-Herxheimer 反應（發燒、寒顫、頭痛、肌痛），推測因螺旋體溶解與促發炎細胞激素所致，處置為支持性治療（退燒抗發炎藥、補液、臥床）。

滴蟲病（Trichomoniasis）#

滴蟲病由原蟲 Trichomonas vaginalis 引起，較 chlamydia 或淋病更為盛行（美國每年約 500 萬新病例）。附著宿主細胞後引發含多形核白血球的分泌物與微潰瘍。

  • 臨床表現：女性可見瀰漫、惡臭、黃綠色陰道分泌物與外陰刺激、草莓狀子宮頸，部分無症狀；診斷以濕抹片或 Papanicolaou 抹片。
  • 治療：5-硝基咪唑類（metronidazole、tinidazole）為 45 年來的標準療法，須避免飲酒。metronidazole 口服 2 g 單劑或 500 mg 每日兩次 7 天，治癒率超過 90%，孕婦用單劑。tinidazole 單劑 2 g 效力等同，且對 metronidazole 抗藥的滴蟲有效。應同時治療雙方性伴侶。

生殖器疣（Genital Warts）#

生殖器疣由人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）引起，經皮膚接觸傳播，是美國最常新診斷的 STI（影響逾 7900 萬人）。逾 150 種株別中，HPV 16 與 18 型造成 99.7% 的子宮頸癌，6 與 11 型造成約 90% 的生殖器疣。約九成感染者免疫系統可於 2 年內自然清除。

  • 臨床表現：呈粗糙、增厚、花椰菜狀病灶，可伴肛門生殖器搔癢、灼熱、陰道分泌物或出血。
  • 治療：約 40% 至 60% 未治療疣於 9 至 12 個月內自行消退；治療目標為移除可見疣並減少傳染性。
    • 病人自行使用：podofilox、imiquimod（細胞媒介免疫反應調節劑）、sinecatechins（綠茶萃取）。
    • 醫師施用：podophyllin resin、三氯醋酸（TCA）或雙氯醋酸（BCA）；消融療法包括液態氮冷凍、手術切除與汽化。
    • 孕婦禁用 podofilox、sinecatechins、fluorouracil 與 podophyllin；TCA/BCA 可使用。
  • 疫苗：Gardasil（四價）、Cervarix（二價）與 Gardasil 9（九價）。CDC 建議 11、12 歲男女接種（11 至 12 歲採兩劑，第二劑於首劑後 6 至 12 個月）。疫苗可預防但無法清除既有病灶。

生殖器疱疹（Genital Herpes）#

生殖器疱疹（genital herpes, GH）由單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）第 1、2 型引起，為終身慢性感染且無法治癒；一旦建立潛伏，宿主免疫或藥物皆無法根除。HSV-2 是復發性 GH 最常見的原因。

  • 病理生理：經感染分泌物接觸黏膜表面或活動性病灶傳播，多數傳播發生於來源者無症狀時。
  • 臨床表現：典型為紅斑基底上成簇的疼痛水泡，伴搔癢、灼熱、刺痛、解尿疼痛等；首次發作可為全身性疾病、可達 21 天。診斷常需實驗室確認（病毒分型、血清學、PCR）。
  • 治療：處置應著眼於疾病的慢性本質。
    • 首次發作：acyclovir、valacyclovir 或 famciclovir，於有效劑量下改善病灶癒合、病毒排出與疼痛。
    • 發作性治療（episodic）：復發時針對 HSV 再活化給藥。
    • 抑制性治療（suppressive）：控制症狀並降低併發症。
    • 預防傳播：valacyclovir 500 mg 每日一次可降低對未感染伴侶的性傳播。
    • 抗藥性：所有 acyclovir 抗藥株對 valacyclovir 抗藥，多數對 famciclovir 抗藥，可用 foscarnet、cidofovir 等（因毒性多保留於其他藥失敗後）。
    • 孕婦與新生兒：acyclovir、famciclovir、valacyclovir 皆屬妊娠 B 級；近分娩才染 GH 的母親傳給新生兒風險最高，新生兒疑似或確診 HSV 應以靜脈 acyclovir 治療。

監測與成效評估#

  • 淋病、披衣菌與滴蟲病：治療後預期根除病原，通常不需常規監測。
  • 梅毒：原發與次發期於治療後 6、12、24 個月複查臨床與非梅毒螺旋體效價；若效價持續或反覆上升、或 HIV 感染者，應做 HIV 檢測與腰椎穿刺。神經性梅毒依腦脊髓液所見追蹤。

Figure 80–2：梅毒的病人照護監測流程

  • 生殖器疣：監測可見疣與症狀緩解，一種療法後仍持續者改用不同藥物，頑固者轉介。
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