泌尿道感染（urinary tract infections, UTIs）指泌尿生殖道內出現致病微生物並伴隨感染徵象，是抗微生物藥物最常見的處方原因之一。依感染位置可分為急性膀胱炎（cystitis）、腎盂腎炎（pyelonephritis）與攝護腺炎（prostatitis）。本章說明 UTI 的分類、致病菌譜，以及依複雜度與位置的經驗性與標的性抗微生物治療。

流行病學與病因#

• UTI 的盛行率與型態隨年齡與性別而異。成人中以育齡、非懷孕女性的菌尿較常見（1% 至 3%），男性少見（達 0.1%）。女性終生 UTI 風險高達 60%，其中 25% 於一年內復發。女性因尿道較短且鄰近會陰部而較易感染；年長男性則因免疫老化與良性攝護腺肥大（benign prostatic hypertrophy, BPH）等共病而發生。
• 分類：可分為單純性（uncomplicated，多見於育齡女性）與複雜性（complicated，泌尿生殖道結構或功能異常者，男性與多數年長者皆歸此類，療程通常較長）；亦可依位置分為下泌尿道（急性膀胱炎）與上泌尿道（腎盂腎炎）。

致病菌#

• 單純性 UTI：超過 80% 由 Escherichia coli 引起，K. pneumoniae 與 Proteus 較少見；革蘭氏陽性菌如 Staphylococcus saprophyticus 與 Enterococcus 為少見但可能的病原。
• 複雜性 UTI：E. coli 佔比低於 50%，菌譜較多元，部分由高度抗藥菌如 Enterobacter 與 Pseudomonas aeruginosa 引起。

病理生理#

細菌進入泌尿道有上行、血行與淋巴三途徑，以上行途徑最常見。因女性尿道短且鄰近會陰，細菌易移生尿道並上行至膀胱造成急性膀胱炎，續可經輸尿管上行造成上泌尿道感染。血行途徑（如 S. aureus 菌血症）佔不到 5%。

尿液本身因低 pH、高尿素濃度與高滲透壓不利細菌生長；膀胱內細菌會刺激排尿以排出細菌。風險因子方面，女性單純性感染常見性交、使用子宮帽或殺精凝膠、糖尿病與懷孕；男性包括未割包皮與年長者的攝護腺肥大；複雜性感染常見泌尿道阻塞、膀胱輸尿管逆流、器械操作、導尿、腎移植與神經性膀胱。

臨床表現與診斷#

• 下泌尿道感染：頻尿、急尿、解尿疼痛、夜尿與恥骨上沉重感，少有全身症狀。
• 上泌尿道感染（腎盂腎炎）：常有發燒、寒顫、側腹痛、噁心嘔吐與白血球增多等全身表現。
• 年長者常無典型症狀，可僅表現意識改變、食慾不振與失禁。

診斷應結合徵象症狀與實驗室檢查。尿液分析常見膿尿（pyuria，白血球通常 > 10/mm³）、白血球酯酶（leukocyte esterase）與亞硝酸鹽（nitrites，由革蘭氏陰性菌產生）；尿液培養為有症狀病人的確診黃金標準。

菌尿不等於真正感染。無症狀菌尿（asymptomatic bacteriuria）僅在極少數情況下需抗微生物治療，停經前、非懷孕女性不應治療。

治療#

治療目標為根除致病菌、預防或處理感染後果、給予適當經驗性或標的性抗微生物治療並預防復發。理想藥物應耐受性佳、總劑量少、泌尿道濃度足夠、治療指數寬、口服生體可用率高，且抗菌譜夠窄以減少附帶損害（collateral damage）。

單純性急性膀胱炎#

患者鮮少有全身症狀，多於門診以短療程治療並監測症狀緩解；因培養需數日，門診經驗性治療常於培養結果前即完成，故甚少採檢培養。

三種主要口服經驗性方案：

• nitrofurantoin：5 天療程，附帶損害風險低，第一線；但不穿透腎組織，不可用於腎盂腎炎。
• trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP/SMX）：3 天療程，僅在當地 E. coli 抗藥率低於 20% 時作為第一線。
• fosfomycin：單劑，抗藥率低，廣效（有時用於含 ESBL 的多重抗藥菌）。

氟喹諾酮（3 天）與口服 β-lactam（3 至 7 天）僅在前三者不可用時使用。

氟喹諾酮為廣效藥且附帶損害傾向高，不應作為急性膀胱炎的常規經驗性首選。ampicillin 與 amoxicillin 因效力低、抗藥率高，不應作為經驗性治療。

急性腎盂腎炎#

可於門診或住院治療；脫水、嚴重噁心嘔吐或生命徵象不穩者應住院。不同於急性膀胱炎，腎盂腎炎一律應做尿液培養與敏感性試驗。

• 門診：若當地 E. coli 抗藥率低於 10%，口服氟喹諾酮 5 或 7 天為主流，亦可先給單劑靜脈 ciprofloxacin。抗藥率高於 10% 者仍可用口服氟喹諾酮，但須先給單劑靜脈 ceftriaxone（1 g）或一日整合劑量胺基糖苷作為長效經驗性涵蓋。TMP/SMX 14 天僅在確認敏感時使用。
• 住院：四類經驗性選項之一：單用氟喹諾酮；胺基糖苷加或不加 ampicillin；廣效青黴素或頭孢菌素加或不加胺基糖苷；或碳青黴烯（疑多重抗藥時）。應參考當地抗藥型態選藥。

特殊族群#

• 孕婦：因泌尿道生理變化而易感，且 UTI 可致胎兒死亡、早產等嚴重後果，故建議篩檢並不論有無症狀皆治療。氟喹諾酮（妊娠 C 級，抑制軟骨骨骼發育）與 TMP/SMX（D 級，致畸與新生兒核黃疸）應避免。nitrofurantoin（B 級）可安全使用，但最後 30 天應避免（新生兒黃疸風險）。多數 β-lactam（B 級）為傳統首選；fosfomycin（B 級）可考慮。治療後 1 至 2 週做尿液培養追蹤，其後每月追蹤至生產。
• 導尿病人：導尿相關 UTI（catheter-associated UTI, CA-UTI）發生率為每留置一天 3% 至 8%。首要處置為盡可能移除導管；無症狀者移除即可，多不需抗生素；有症狀者給予抗生素並依當地敏感性。應一律做尿液培養。症狀迅速緩解者治療 7 天，緩解慢者 10 至 14 天。
• 男性 UTI：通常源於泌尿道結構或功能異常，故視為複雜性感染，不應採單劑或短療程，療程多為 7 至 14 天。

攝護腺炎#

攝護腺炎（prostatitis）為攝護腺因感染（多為細菌）所致的發炎，可分急性與慢性（以急性較常見），30 歲後發生率上升。致病菌與 UTI 相似，E. coli 佔 75%，其次 K. pneumoniae、P. mirabilis；部分男性可因性傳染病原 Neisseria gonorrhoeae 與 Chlamydia trachomatis 引起。慢性攝護腺炎多因急性時病原未完全清除所致。

• 急性攝護腺炎表現發燒、寒顫、局部直腸痛、解尿疼痛與頻尿，可依症狀與顯著菌尿診斷；慢性者症狀少，常以同一菌種反覆 UTI 診斷。
• 治療須考量藥物對攝護腺的穿透性（急性發炎可改善穿透）。氟喹諾酮與 TMP/SMX 因抗菌譜涵蓋與攝護腺穿透佳，為首選（但抗藥性增加）；替代藥包括頭孢菌素與青黴素。急性攝護腺炎治療至少 2 週（緩解慢者延至 4 週），慢性者通常 6 週、最長可達 12 週。

監測與成效評估#

• 監測症狀緩解，目標為抗微生物治療起始後 48 至 72 小時內緩解。
• 依尿液培養結果盡可能降階治療。僅在症狀未急速緩解、再感染或復發時才需重複尿液培養；E. coli 對常用藥的抗藥率正上升，部分為多重抗藥。
• 依所用藥物監測安全性（如胺基糖苷監測血清肌酸酐、尿量與血中濃度以防腎毒性與耳毒性；nitrofurantoin 在 CrCl < 30 mL/min 應避免，並定期監測肝功能）。