腹腔內感染（intraabdominal infections, IAI）指細菌進入腹膜或腹膜後腔，或腹腔內器官出現細菌聚集所致的感染，主要以腹膜炎（peritonitis）與膿瘍（abscess）兩種型態表現。腹膜炎為腹膜對微生物、化學物質、放射線或異物的急性發炎反應；膿瘍則為被發炎細胞與鄰近器官包圍的化膿性積液。本章說明 IAI 的分類、致病菌譜、以涵蓋需氧與厭氧菌為核心的經驗性抗微生物治療，以及不可或缺的來源控制（source control）。

流行病學與分類#

腹膜炎可分為原發性、續發性與第三性。

  • 原發性腹膜炎（primary peritonitis）：又稱自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis），腹腔內無明顯細菌來源。成人最常見於酒精性肝硬化伴腹水者（住院肝硬化病人盛行率 10% 至 30%），亦見於腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）導管使用者。
  • 續發性腹膜炎（secondary peritonitis）：腹腔內有明確病灶，常因消化道或女性生殖道穿孔所致（如消化性潰瘍穿孔、外傷穿孔、闌尾炎、憩室炎、膽囊炎等）。闌尾炎是 IAI 最常見原因之一。多數 IAI 屬續發性，須以手術引流、切除或修補處理。
  • 第三性腹膜炎（tertiary peritonitis）：較常與伺機性與院內病原相關。

病理生理#

細菌經血流、淋巴、PD 導管或消化道穿孔進入腹腔。若未被宿主防禦機制侷限，細菌在腹腔內散播形成腹膜炎；異物、血腫、壞死組織、大菌量與協同性混合菌叢皆增加風險。

  • 體液與蛋白質滲入腹腔（第三間隙效應，third spacing）可使循環血量下降，造成心輸出量減少與低血容性休克。發燒、嘔吐或腹瀉會加重體液失衡。
  • 發炎腹膜易吸收細菌與內毒素入血（移位，translocation），引發敗血性休克。腹膜炎的多數表現源自巨噬細胞與嗜中性球釋放的促發炎細胞激素，最終導致肺、心、腎等器官功能異常。
  • 若腹膜污染被侷限但細菌未完全清除，則形成膿瘍；成熟膿瘍可有纖維囊壁隔絕抗微生物藥物與免疫防禦，此時外科引流為唯一有效治療。

致病菌#

  • 原發性腹膜炎多為單一菌種。兒童常見 Streptococcus pneumoniae、A 群鏈球菌、E. coli 或 Bacteroides；肝硬化腹水相關者以 E. coli 與 Klebsiella 最常見；PD 相關者多為皮膚菌（S. aureus、S. epidermidis）。
  • 續發性 IAI 因消化道菌叢多元，常為多菌性（polymicrobial），需氧與厭氧菌並存（協同作用 synergism 增加感染嚴重度）。常見需氧菌如 E. coli、Klebsiella、Proteus、enterococci，厭氧菌如 B. fragilis 等 Bacteroides 與 Clostridium。
  • 過度使用抗生素可導致碳青黴烯抗藥腸桿菌科菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）、Pseudomonas、Acinetobacter、MRSA、Candida 與腸球菌感染增加，使選藥更具挑戰。

臨床表現與診斷#

  • 原發性腹膜炎：病人未必呈急性窘迫（尤其 PD 相關者），可有噁心、嘔吐、腹部壓痛；體溫由輕度至明顯升高（PD 病人可不發燒），PD 透析液可呈混濁。腹水通常含白血球超過 0.25 × 10⁹/L，透析液或腹水培養應為陽性。
  • 續發性腹膜炎：病人多呈急性窘迫，有噁心嘔吐、瀰漫性腹痛與腹部緊繃僵硬，伴出汗、呼吸與心跳加快；初期體溫正常後升至 38°C 左右並持續上升。白血球計數常高（15 至 20 × 10⁹/L），以嗜中性球為主並見不成熟核球（bands）。腹部 X 光可見游離氣體（提示穿孔）或腸道脹大。

治療#

一般原則#

IAI 治療多需四項措施協調並用：及時引流、維持生命功能、適當抗微生物治療（處理手術未能根除的感染），以及抗微生物管理（antimicrobial stewardship）原則。

  • 非藥物治療：原發性腹膜炎少需引流；續發性腹膜炎需手術移除發炎或壞疽組織。腹腔內膿瘍的處置關鍵為化膿物引流（外科或經皮影像導引）。未充分引流膿瘍，抗微生物治療與輸液復甦多會失敗。
  • 體液治療：腹膜炎常合併低血容與酸中毒，初期需大量晶體液（如 lactated Ringer’s）恢復血管內容積，恢復後以維持液持續補充並維持足夠尿量；早死常因低血容性休克所致。
  • 營養支持：IAI 常波及消化道或造成麻痺性腸阻塞，腸蠕動恢復可能需數日至數週，期間視情況給予腸道或腸道外營養。

抗微生物治療#

抗微生物治療目標為控制菌血症、減少化膿併發症、阻止感染局部擴散，並於辨識病原後盡速降階（de-escalate）。一旦懷疑 IAI 即應於完成菌種鑑定前開始經驗性治療。

對大多數 IAI，抗微生物方案應同時涵蓋需氧菌（如 E. coli、Klebsiella 等腸道革蘭氏陰性桿菌）與厭氧菌（如 B. fragilis、Clostridium）。metronidazole 為 B. fragilis 的首選藥物。

依美國感染症學會（IDSA）與外科感染學會（SIS）指引（社區型複雜性 IAI）：

  • 輕至中度感染：單一藥物可用 cefoxitin、moxifloxacin、ertapenem；合併方案可用 cefazolin、cefuroxime、ceftriaxone 或 cefotaxime 併用 metronidazole，或 ciprofloxacin/levofloxacin 併用 metronidazole。

  • 高風險或高嚴重度感染：單一藥物可用 piperacillin-tazobactam、imipenem-cilastatin、meropenem、doripenem；合併方案可用 cefepime 或 ceftazidime 併用 metronidazole，或氟喹諾酮併用 metronidazole。

    經驗性使用第一、二代頭孢菌素或喹諾酮類前，應確認當地抗生素圖譜中 E. coli 對該藥敏感率達 80% 至 90% 以上，否則恐治療失敗。碳青黴烯類應保留給對其他藥物高度抗藥的情境。

  • 單一藥物方案（抗厭氧頭孢菌素、含 β-lactamase 抑制劑的廣效青黴素或碳青黴烯）與胺基糖苷／氟喹諾酮加抗厭氧藥的合併方案同等有效，但不良反應較少（胺基糖苷有腎毒性、氟喹諾酮較易致 C. difficile）。

  • 免疫低下或瓣膜性／人工瓣膜病人，有理由特別涵蓋腸球菌，ampicillin 為首選；VRE 可用 linezolid、daptomycin。免疫低下或術後復發感染者可考慮預先性抗黴菌治療（fluconazole 或 echinocandin）。

  • 對 CRE（如 K. pneumoniae）等多重抗藥革蘭氏陰性桿菌，新近核准的 ceftolozane-tazobactam 與 ceftazidime-avibactam 為選項（多與 metronidazole 併用）。

特殊情境#

  • PD 相關腹膜炎：偏好腹腔內（intraperitoneal, IP）給藥，初始經驗性方案須同時涵蓋革蘭氏陽性（含 S. aureus，第一代頭孢菌素或 vancomycin）與陰性菌（第三代頭孢菌素或胺基糖苷）。有殘餘腎功能（尿量 > 100 mL/日）者劑量經驗性增加 25%；療程依菌種至少 14 至 28 天。
  • 急性腹腔污染（如腹部外傷）：若就醫迅速（2 小時內）並及時手術，不需合併方案，抗厭氧頭孢菌素或廣效青黴素即可預防多數併發症，且短療程（24 小時）即可。
  • 闌尾炎：因術前難知闌尾狀態，宜術前即開始抗微生物；若術中為正常或發炎闌尾則術後不需續用，若壞疽或穿孔則續用 4 天。
  • 療程：確立感染（腹膜炎或膿瘍）在來源控制充分下多以 4 天療程為宜；化膿性肝膿瘍等可能需一個月以上。

監測與成效評估#

  • 多數病人於起始抗微生物與其他治療後 2 至 3 天內改善，表現為疼痛減輕、腹部緊繃緩解。監測生命徵象與含分類的白血球計數，應隨感染緩解而回正常。
  • 24 至 48 小時可得需氧菌培養結果；若病原對所用藥不敏感且病人未充分改善，應調整方案；若敏感且病人改善，則精簡為單一藥物。厭氧菌生長慢（4 至 7 天），其培養資訊通常無助於選藥。
  • 體溫正常 48 至 72 小時且病人能進食後，可考慮由靜脈改為口服完成療程。監測血清肌酸酐評估腎併發症與藥物毒性，並每日評估皮疹或抗生素相關腹瀉等不良反應。
  • 若症狀未改善，應評估持續性感染。IAI 結果不佳的原因眾多（不只選藥不當），包括免疫低下、未辨識所有感染病灶、消化道吻合處滲漏，或併發腎、呼吸等器官系統衰竭。
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