腸胃道感染（gastrointestinal infections）是全球發病與死亡的重要原因，多數以腹瀉表現。多數細菌性與病毒性腹瀉具自限性，治療核心為體液與電解質補充，口服補液治療（oral rehydration therapy, ORT）為首選；抗生素僅用於特定致病菌與高風險族群。本章依致病菌分述其流行病學、臨床表現與經驗性用藥選擇。

一般治療原則#

  • 補充體液與電解質為所有腹瀉感染的基石。脫水程度可依體重減輕比例分為輕（3% 至 5%）、中（6% 至 9%）、重（10% 以上）；輕中度以 ORT，重度先以 lactated Ringer 等晶體液靜脈快速補充。
  • 多數細菌性腸炎為自限性，過度使用抗生素會促進抗藥性。
  • 止瀉劑（如 loperamide）在多種感染中應避免，尤其侵襲性或產毒素感染，可能延長病原清除、惡化結果或誘發毒性巨結腸。

痢疾桿菌感染（Shigellosis）#

  • 臨床呈雙相病程：早期高燒與水樣腹瀉，約 48 小時後出現大腸炎、裡急後重與痢疾（黏液血便）。
  • 多為自限性，CDC 不建議常規使用抗生素，僅保留給免疫低下、重症或疫情管制需要者。
  • 成人傳統首選氟喹諾酮類，但 ciprofloxacin MIC ≥ 0.12 mcg/mL 者不應使用（即使報告為敏感）。兒童首選口服 azithromycin 或注射 ceftriaxone。所有病例皆應通報。

沙門氏菌感染（Salmonellosis）#

Salmonella 為革蘭氏陰性兼性桿菌。S. enterica 血清型 Typhi 與 Paratyphi 引起傷寒（typhoid／enteric fever）；非傷寒沙門氏菌（nontyphoidal Salmonella, NTS）為重要的食源性感染（常見於生肉、家禽、蛋、爬蟲類寵物）。危險因子包括年齡兩極、抑酸治療、糖尿病、惡性腫瘤、HIV 感染與免疫抑制。

  • 胃腸炎：多自限，抗生素無證實效益且可能增加慢性帶菌與復發，故僅限高風險或侵襲性疾病族群（如 3 個月以下或 65 歲以上、發燒合併全身毒性、HIV/AIDS、免疫缺損、鐮形細胞貧血、發炎性腸病、人工血管或瓣膜等）採先制治療。
  • 傷寒：成人首選氟喹諾酮（如 ciprofloxacin 500 mg 每日兩次，5 至 7 天），兒童首選 azithromycin 或 ceftriaxone。ciprofloxacin 敏感性下降與印度次大陸旅遊相關，抗藥時可用 ceftriaxone，azithromycin 為有效替代。
  • 菌血症與局部感染：以氟喹諾酮或第三代頭孢菌素（如 ceftriaxone）起始，危及生命者兩者併用至敏感性報告。無血管內感染者療程 10 至 14 天；骨髓炎與關節感染（常合併鐮形細胞貧血）需 4 至 6 週以上。
  • 慢性帶菌狀態（糞或尿培養陽性超過 12 個月）：可用 amoxicillin、trimethoprim-sulfamethoxazole 或 ciprofloxacin 根除，膽道異常者需合併手術。

曲狀桿菌感染（Campylobacteriosis）#

Campylobacter jejuni 是全球最常見的細菌性胃腸炎病原，呈彎曲或螺旋狀革蘭氏陰性桿菌，對胃酸敏感（抑酸增加感染風險）。經未煮熟禽肉等動物源食物傳播。

  • 前驅期發燒、頭痛、肌痛，續以腹痛、高燒與每日多次水樣或血便；腹痛比 Shigella 或 Salmonella 更顯著，右下腹痛可酷似闌尾炎。
  • 體液電解質補充為治療基石。抗生素考慮用於高燒、血便、症狀超過一週、懷孕、HIV 或免疫低下者。
  • 首選 azithromycin 500 mg 每日（1 至 3 天）；氟喹諾酮或四環黴素為替代，但全球已出現氟喹諾酮抗藥菌株。後感染併發症包括反應性關節炎與 Guillain-Barré 症候群。

腸道出血性大腸桿菌（EHEC）#

腸道出血性大腸桿菌（enterohemorrhagic Escherichia coli, EHEC）屬產志賀毒素大腸桿菌（Shiga toxin-producing E. coli, STEC），以血清型 O157:H7 最具致病性。感染劑量極低（1 至 100 CFU），主要儲存宿主為牛的腸道，經受污染牛肉、未消毒牛奶、生菜等傳播。

  • 潛伏期 3 至 5 天，血便、白血球增多但常無發燒。2% 至 10% 病人（尤其 1 至 5 歲幼兒與安養機構老人）發生溶血性尿毒症候群（hemolytic-uremic syndrome, HUS）。

    EHEC 感染目前禁用抗生素，因可誘發毒素表現與釋放並增加 HUS 風險；止瀉劑亦應避免。治療僅為支持性（體液電解質補充），多於 5 至 7 天緩解。NSAIDs 在脫水兒童可能促成急性腎損傷。

  • 預防尤為重要：漢堡肉須徹底煮至中心 72°C、生熟食器具分開、蔬果徹底清洗、勤洗手。

霍亂（Cholera）#

霍亂由 Vibrio cholerae 引起（致大流行者為血清群 O1 [El Tor] 與 O139），其腸毒素經 cAMP 機轉造成大量體液分泌，引起特徵性米湯樣水瀉，可達每日 10 至 20 公升，導致危及生命的脫水與休克。

  • 治療基石為體液補充；重症未治療死亡率約 50%。霍亂以米基 ORT 優於葡萄糖基 ORT。
  • 抗生素可縮短病程約 50% 並縮短排菌期；WHO 建議僅重症使用，依當地敏感性選用 azithromycin 或 ciprofloxacin（低四環黴素抗藥區可用 doxycycline）。azithromycin 為兒童（8 歲以下）與孕婦首選。
  • 預防包括安全水源與衛生；美國已核准口服活疫苗 Vaxchora 用於前往疫區的高風險成人。

旅行者腹瀉（Traveler Diarrhea）#

旅行者腹瀉（traveler’s diarrhea, TD）為已開發國家旅客至開發中國家常見問題。腸毒素性大腸桿菌（enterotoxigenic E. coli, ETEC）佔墨西哥地區 TD 高達 70%；Shigella、Salmonella、Campylobacter 與 ETEC 合計佔 60% 至 85%。多於旅程前兩週發生，未治療約持續 4 天。

  • 治療目標為維持水分與功能、避免中斷行程。輕症以口服補液鹽預防及治療脫水。loperamide（每日上限 16 mg）可用於較輕腹瀉，但有血便或發燒時不可單用。
  • 抗生素可將病程縮短至 1 至 2 天，建議於首次不適或影響活動的腹瀉後自我治療。多數地區首選 levofloxacin 或 ciprofloxacin；喹諾酮抗藥 Campylobacter 盛行區（如泰國、印度）首選 azithromycin（亦適用孕婦與兒童）。rifaximin 適用於 ETEC 為主地區（如墨西哥）。
  • 不建議常規預防性抗生素（恐誘發抗藥菌如 ESBL 菌株），僅對高風險者考慮。

困難梭菌感染（Clostridium difficile Infection）#

C. difficile 為產芽孢、革蘭氏陽性厭氧菌，是住院病人醫療相關感染性腹瀉的主因。抗生素破壞腸道菌叢後使其增殖並產生毒素致病。clindamycin、氟喹諾酮、頭孢菌素與青黴素最常相關；抑酸治療（PPI）亦增加風險。

  • 治療原則：盡可能停用誘發抗生素，依嚴重度選藥。

  • 輕至中度 CDI：首選 metronidazole 500 mg 口服每日三次，7 至 14 天。

  • 重度 CDI（血清肌酸酐升至基準 1.5 倍以上或白血球 > 15,000/mm³）：首選口服 vancomycin 125 mg 每日四次，7 至 14 天。

  • 重度合併型 CDI（頑固性低血壓、腸阻塞、毒性巨結腸）：高劑量口服 vancomycin（500 mg 每日四次）併用靜脈 metronidazole；完全腸阻塞時可用 vancomycin 滯留灌腸。

  • fidaxomicin（200 mg 口服每日兩次 10 天）復發率較 vancomycin 低，適用復發或高復發風險者。bezlotoxumab（抗毒素 B 單株抗體）可降低高風險者復發。

  • 止瀉劑應避免（恐誘發毒性巨結腸）。

    metronidazole 不應用於第一次復發之後或長期慢性治療，因有神經毒性風險；第二次以上復發應以 vancomycin 漸減／脈衝療程處理。糞菌移植（fecal microbiota transplantation, FMT）對多次復發效力約 90%，正逐漸成為首選之一。

  • 感染控制：以含氯製劑清潔環境，因酒精無法殺死芽孢，醫護應以肥皂與清水洗手。

隱孢子蟲病（Cryptosporidiosis）#

Cryptosporidium 為細胞內原蟲，經糞口傳播，是兒童（尤其 2 歲以下）腹瀉的重要原因，可造成水樣含黏液但無血或白血球的腹瀉，約持續兩週。

  • 免疫健全者多自限、不需抗微生物治療。HIV/AIDS 病人最佳治療為以 ART 恢復免疫功能。
  • nitazoxanide 是美國唯一核准用於成人與 1 歲以上兒童的藥物；替代藥包括 paromomycin、azithromycin、clarithromycin。

病毒性腸胃炎（Viral Gastroenteritis）#

病毒是全球最常見的腹瀉病因，含 rotavirus、norovirus、astrovirus、腸道 adenovirus 等。

  • Rotavirus 是全球兒童胃腸炎與死亡的首要病因，多見於 6 個月至 2 歲幼兒。治療為支持性照護與 ORT 或靜脈補液，止瀉與抑分泌劑不應使用。
  • 美國已核准兩種口服疫苗（RotaTeq、Rotarix），自引入後大幅降低相關醫療使用；第一、二劑後一兩週內有極低的腸套疊風險（約 1/20,000 至 1/100,000）。

食物中毒（Food Poisoning）#

多種前述細菌與病毒可致食物中毒，另含 Staphylococcus aureus、C. perfringens、Clostridium botulinum、Bacillus cereus。若兩人以上於 72 小時內食用共同食物後出現相似症狀應懷疑。多數（S. aureus、B. cereus、C. perfringens）為支持性治療；肉毒桿菌（C. botulinum）造成對稱下行性弛緩性麻痺，需支持治療（含機械通氣）與三價抗毒素。

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