感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）是心臟瓣膜或心內膜表面遭微生物感染所致的疾病。其治療通常複雜而棘手，需高劑量、長療程的靜脈抗微生物治療，並常須結合外科介入。本章說明 IE 的致病菌譜、病理生理、診斷準則，以及依致病菌與瓣膜型態（自體瓣膜或人工瓣膜）所制定的標的性治療策略。

病因與致病菌#

革蘭氏陽性菌是 IE 最常見的致病原，鏈球菌（streptococci）與葡萄球菌（staphylococci）合計佔超過 80% 至 90% 的病例。

  • 草綠色鏈球菌群（viridans group streptococci）：包含 Streptococcus salivarius、S. mutans、S. mitis/oralis、S. sanguinis 等，屬口腔正常菌叢，可在牙科處置後造成菌血症，是社區型自體瓣膜 IE 與兒童 IE 的主要致病菌，臨床病程多為亞急性。另有 Streptococcus gallolyticus（舊稱 bovis）常見於腸胃道。
  • 葡萄球菌：Staphylococcus aureus（凝固酶陽性）為已開發國家最常見的致病菌；凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci, CoNS，以 S. epidermidis 為主）則最常感染人工瓣膜，是人工瓣膜心內膜炎（prosthetic-valve endocarditis, PVE）的主要病原。S. lugdunensis 雖屬 CoNS，但毒性與死亡率近似 S. aureus。
  • 腸球菌（enterococci）：以 E. faecalis（較常見且較敏感）與 E. faecium 為主，屬腸胃道正常菌叢，好發於曾接受泌尿生殖道處置的年長男性或產科處置的年輕女性。腸球菌 IE 是最難治療與根治的革蘭氏陽性菌感染之一。
  • 革蘭氏陰性菌：較少見（約 2%）但更難治療。挑剔型的 HACEK 群（Haemophilus、Aggregatibacter actinomycetemcomitans、Cardiobacterium hominis、Eikenella corrodens、Kingella kingae）約佔自體瓣膜 IE 的 3%；Pseudomonas 等則好發於靜脈藥癮者（intravenous drug users, IVDUs）與人工瓣膜病人。
  • 黴菌：以 Candida 與 Aspergillus 為主，雖罕見但死亡率高，好發於心臟手術後、全靜脈營養（total parenteral nutrition, TPN）、長期廣效抗生素、留置導管、免疫低下或 IVDU 病人。
  • 培養陰性 IE：約 5% 確診病例血液培養陰性，常因先前使用抗生素、挑剔型菌生長緩慢或採檢不當所致。

病理生理#

瓣膜表面因發炎（如風濕性心臟病）或亂流造成的內皮損傷後，血小板與纖維蛋白沉積形成非細菌性血栓性心內膜炎（nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE）。當發生菌血症時，細菌經血行散播附著並群聚於此病灶，形成贅生物（vegetation）。後續血小板與纖維蛋白持續覆蓋細菌，形成保護層，使細菌密度可達每克 10⁹ 至 10¹⁰ 個菌落形成單位（colony-forming units, CFU），且多處於靜止生長期，嚴重妨礙宿主防禦與抗微生物藥物的殺菌能力。

贅生物可破壞瓣膜組織，造成瓣葉穿孔、腱索或乳突肌斷裂、瓣環膿瘍與瘻管。贅生物碎裂脫落形成感染性栓子（septic emboli）：右側 IE 常造成肺膿瘍，左側 IE 則可栓塞至腎、脾、腦等器官。免疫複合體沉積亦可造成腎絲球腎炎與皮膚表現。

臨床表現與診斷#

IE 的臨床表現變異大且常不具特異性。

  • 發燒是最常見且持續的症狀，但可能因先前使用抗生素、心衰竭、慢性肝腎衰竭或低毒性菌（亞急性病程）而不明顯。其他症狀包含寒顫、虛弱、夜間盜汗、呼吸困難、體重減輕與肌肉關節疼痛。
  • 周邊表現可見於約半數成人病人，包括瘀點（petechiae）、指甲下線狀出血（splinter hemorrhage）、Osler 結節（疼痛的皮下結節）、Janeway 病灶（無痛的手掌或足底出血性斑塊，多與急性 S. aureus IE 相關）、杵狀指與眼底 Roth 斑。

Figure 74–1：感染性心內膜炎的結膜瘀點

實驗室與影像檢查#

  • 血液培養是診斷與治療 IE 最關鍵的檢查。應於初次評估 24 小時內、由不同靜脈穿刺部位採集三套血液培養。若懷疑挑剔型菌（如 HACEK），應通知微生物實驗室延長培養至一個月。
  • 超音波心圖用以評估贅生物。經胸超音波（transthoracic echocardiogram, TTE）敏感度較低，但對疑似自體瓣膜 IE 通常足以診斷；經食道超音波（transesophageal echocardiogram, TEE）敏感度較高（80% 至 95%），適用於 TTE 陰性而臨床高度懷疑、左側 IE、人工瓣膜或瓣周擴展等複雜病例。

診斷準則#

臨床診斷依改良版 Duke 準則（modified Duke criteria），由主要與次要準則的組合分類為「確定（definite）」、「可能（possible）」或「排除（rejected）」。主要準則包括血液培養陽性與心內膜侵犯的證據（超音波發現贅生物、膿瘍或新發瓣膜逆流）；次要準則包括易感心臟疾病或注射藥物、發燒、血管現象、免疫現象與不符主要準則的微生物學證據。

治療#

一般原則#

治療目標為根除感染並預防併發症。抗微生物藥物需能穿透贅生物、達到足夠藥物濃度，且不易受高菌量影響。為達此目的，藥物通常須以高劑量靜脈給予，療程多達 4 至 6 週，並偏好具殺菌與協同作用者。建議照會感染科協助選藥、判定療程與管理。

經驗性治療應先評估風險因子以推測最可能致病菌。若無法判定，應以涵蓋革蘭氏陽性菌（S. aureus、草綠色鏈球菌、腸球菌）為主，vancomycin 為合理選擇；若當地腸球菌敏感性下降，則 daptomycin 較適合。

標的性治療#

美國心臟協會（American Heart Association, AHA）已發布 IE 處置指引，以下摘述常見致病菌之建議。

  • 鏈球菌：多數對 penicillin 高度敏感，penicillin G 或 ceftriaxone 為首選，療程通常 4 週。對無併發症、高度敏感菌株且腎功能足夠者，可採 2 週療程，但須全程併用 gentamicin。當 penicillin MIC 介於 0.12 至 0.5 mcg/mL，療程延長為 4 週並於前 2 週併用 gentamicin。對 β-lactam 過敏者以 vancomycin 替代。

    對 penicillin 抗藥性鏈球菌（MIC > 0.5 mcg/mL）應比照腸球菌 IE 治療，使用高劑量 penicillin G 或 ampicillin 併用 gentamicin。

  • 葡萄球菌：須先判定（甲）甲氧西林敏感或抗藥、（乙）自體或人工瓣膜。自體瓣膜對甲氧西林敏感菌（MSSA）使用 nafcillin 或 oxacillin 或 cefazolin；抗藥菌（MRSA）使用 vancomycin 或 daptomycin，療程 6 週。對 vancomycin MIC 升高至 2 mcg/mL 的菌株，可考慮 daptomycin（≥ 8 mg/kg）。PVE 療程至少 6 週，且建議於前 2 週併用 gentamicin、全程併用 rifampin。建議所有 S. aureus IE 病人皆照會感染科。

  • 腸球菌：須鑑別菌種。對 penicillin、ampicillin、vancomycin 皆敏感者，使用高劑量 penicillin G、ampicillin 或（β-lactam 過敏時）vancomycin，併用胺基糖苷類（aminoglycoside），療程 4 至 6 週；無法耐受胺基糖苷者可採 ampicillin 加 ceftriaxone 之雙 β-lactam 療程 6 週。對萬古黴素抗藥腸球菌（vancomycin-resistant enterococci, VRE，多為 E. faecium），建議 linezolid 或 daptomycin 至少 6 週。

    腸球菌（尤其 E. faecium）常對 penicillins、vancomycin、aminoglycosides、linezolid、daptomycin 呈現內生性或後天抗藥性，治療困難，若辨識為 VRE 應照會感染科。

  • 革蘭氏陰性菌：以最敏感抗生素標的治療，常採合併療法（加入胺基糖苷類或氟喹諾酮類）。Pseudomonas 以抗綠膿桿菌 β-lactam（如 piperacillin/tazobactam、cefepime、imipenem/cilastatin）併用高劑量胺基糖苷，療程至少 6 至 8 週並常需手術。

  • HACEK 群：首選 ceftriaxone（或其他三、四代頭孢菌素），其次 ampicillin-sulbactam；不耐受者可用氟喹諾酮。自體瓣膜療程 4 週，人工瓣膜 6 週。

  • 黴菌：治療極困難，目前最常用 amphotericin B，多須合併瓣膜置換手術，靜脈療程至少 6 週，常接續終身口服三唑類抑制治療。

外科治療#

瓣膜置換已成為與藥物治療並行的重要手段，用於近半數 IE 病例。手術適應症包括感染未解除、抗微生物治療無效、反覆嚴重栓塞、頑固性心衰竭、嚴重瓣膜功能異常、需切除的黴菌性動脈瘤、局部併發症（瓣周或心肌膿瘍）或抗藥性人工瓣膜感染。

預防#

對特定高風險心臟疾病病人，於暫時性菌血症前給予預防性抗生素以降低 IE 風險。AHA 認為合理的高風險情況包括人工瓣膜或材料、曾患 IE、特定先天性心臟病及併發瓣膜病變的心臟移植病人。預防僅適用於涉及操作牙齦組織、牙根尖周區或穿透口腔黏膜的牙科處置。建議於處置前單次口服或注射給藥（首選 amoxicillin；對 penicillin 過敏者用 cephalexin、clindamycin 或巨環內酯類），不建議第二劑。

監測與成效評估#

  • 監測臨床徵象症狀、實驗室檢查與血中藥物濃度。經適當治療後體溫等生命徵象多於 2 至 3 天內回穩。
  • 血液培養為評估療效的主要依據，每 24 至 48 小時採檢直至菌血症清除，通常於 3 至 7 天內轉陰。
  • 接受 vancomycin 或胺基糖苷者須監測血中濃度以調整劑量並避免腎毒性與耳毒性；daptomycin 須監測肌酸激酶（CPK）；linezolid 須監測血小板等血液學不良反應。
  • 教育高風險病人於重大牙科處置前須使用預防性抗生素，並於療程結束後數週安排追蹤以確認治癒。
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