皮膚與皮膚結構感染（skin and skin structure infections，急性者稱 acute bacterial skin and skin structure infections, ABSSSI）涵蓋從表淺的膿痂疹（impetigo）到危及生命的壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis, NF）。致病菌多為革蘭氏陽性球菌，尤其是 Streptococcus pyogenes（A 群鏈球菌，GAS）與 Staphylococcus aureus（含 methicillin 抗藥型 MRSA），但部分感染為多重菌種。本章重點在各類型感染的致病菌與經驗性抗生素選擇。

膿痂疹（impetigo）#

治療目標為預防散播、解除感染、防止復發。雖然 GAS 歷來為主要致病菌（單純鏈球菌時建議 penicillin），但 S. aureus 性膿痂疹常見，故偏好口服耐青黴素酶 penicillin（如 dicloxacillin）或第一代 cephalosporin（如 cephalexin）。MRSA 性膿痂疹用 clindamycin、trimethoprim-sulfamethoxazole 或 doxycycline（8 歲以下避免 tetracyclines）。少數、輕微病灶可單用局部 mupirocin 或 retapamulin 每日兩次共 5 天。

毛囊炎、癤與癰#

• 毛囊炎（folliculitis）：毛囊的表淺發炎反應，最常見型態為痤瘡，感染性者由 S. aureus、Pseudomonas、Candida 等引起，常自行緩解，溫敷通常足夠。
• 癤（furuncles，boils）：毛囊感染擴及皮下層的深部毛囊炎，葡萄球菌為最常見原因，好發於年輕男性，糖尿病與肥胖為誘因。大型癤需切開引流。
• 癰（carbuncles）：累及數個相鄰毛囊並可延伸至皮下脂肪，較大且極痛，糖尿病者多見、好發於後頸。需切開引流。

有發燒等感染徵象的化膿性癤與癰應全身性使用涵蓋 S. aureus 的抗生素（dicloxacillin 或 cephalexin）；疑似 CA-MRSA 或嚴重 penicillin 過敏則用 trimethoprim-sulfamethoxazole 或 doxycycline。免疫低下、嚴重感染或切開引流加口服抗生素失敗者，經驗性用 vancomycin、daptomycin、linezolid 或 ceftaroline。

蜂窩性組織炎與丹毒#

病因與臨床表現#

蜂窩性組織炎（cellulitis）為真皮與皮下組織的感染，丹毒（erysipelas）為較表淺的上真皮與表淺淋巴管感染，多發生於下肢，常在皮膚屏障破損（外傷、手術、潰瘍、燒傷、足癬）後發生。主要致病菌為鏈球菌（多為 A 群），其次為 S. aureus（含 MRSA）。免疫低下、糖尿病、血管功能不全或注射藥物者有多重菌種感染風險。

非化膿性（蜂窩性組織炎、丹毒）多由 S. pyogenes 引起、難以取得培養；化膿性（膿瘍、癤、癰）多由 S. aureus（含 MRSA）引起、可取得局部病灶培養。

治療#

治療目標為快速成功根除感染並預防併發症。

• 非藥物：抬高患肢消腫、無菌鹽水敷料清潔開放性病灶。膿瘍的切開引流是達到臨床治癒的關鍵，小膿瘍（< 5 cm）合併局限蜂窩性組織炎可能僅需引流。
• 住院適應症：全身性發炎反應症候群（SIRS）、意識改變、血流動力學不穩、敗血症、疑似深部或壞死性感染、嚴重免疫低下、門診治療失敗或順從性差。

非化膿性蜂窩性組織炎的抗生素應有抗鏈球菌活性，包括 penicillin、amoxicillin、amoxicillin-clavulanate、dicloxacillin、cephalexin 或 clindamycin；單純病例 β-lactam 單一治療即可，5 天療程與 10 天同效。當出現化膿性分泌物、膿瘍、潰瘍或穿刺性外傷（尤其注射藥物）時，應加入 MRSA 涵蓋。

• MRSA 嚴重蜂窩性組織炎：vancomycin 為首選（療效、安全、成本低）；MIC > 2 mcg/mL（如 VISA/VRSA）時考慮 daptomycin、linezolid 或 ceftaroline。
• 較輕的 CA-MRSA：clindamycin（紅黴素抗藥菌株應做 D-test 評估誘導性 clindamycin 抗藥）、doxycycline 或 trimethoprim-sulfamethoxazole；後兩者對 β-溶血性鏈球菌活性不明，若疑似 GAS 應併用 β-lactam。
• 嚴重 ABSSSI：需涵蓋革蘭氏陰性桿菌（E. coli、P. aeruginosa），用 vancomycin 加抗假單胞 β-lactam（piperacillin-tazobactam、cefepime、meropenem）。

療程單純者 5 至 10 天，複雜者靜脈起始、退燒且皮膚改善（約 3 至 5 天）後可轉口服。

下肢蜂窩性組織炎年復發率可達 20%、3 年內超過 50%。減少肥胖、水腫、足部異常等危險因子有助預防；反覆 S. aureus 膿瘍可考慮去定殖（鼻內 mupirocin、chlorhexidine 沖洗）。

壞死性筋膜炎（NF）#

病因與臨床表現#

NF 為快速進展、危及生命的感染，造成皮下組織與筋膜壞死，GAS 所致者死亡率近 25%。通常在初始外傷後爆發，可為單一菌種（最常見 S. pyogenes、S. aureus、Vibrio vulnificus、Aeromonas hydrophilia）或多重菌種。

早期 NF 難與蜂窩性組織炎區別。早期症狀為與臨床徵象不成比例的劇痛並延伸至感染區外緣；24 至 48 小時內出現水泡與大疱表示嚴重缺血；晚期皮膚轉紫、漸進壞疽、皮下組織木硬，可伴發燒、心搏過速、低血壓與休克。

治療#

目標為根除感染與降低罹病及死亡率。

• 非藥物：復甦與血流動力學穩定後，及時手術清創是關鍵，延遲清創會增加死亡率，多數病人需反覆進手術室直到不再需清創。
• 藥物：作為手術輔助，立即給予高劑量廣效靜脈抗生素直到臨床改善且退燒 48 至 72 小時、無需再清創。經驗性可用 piperacillin-tazobactam、carbapenem、ceftriaxone 加 metronidazole 或 fluoroquinolone 加 metronidazole，並併用 vancomycin、daptomycin 或 linezolid 直到排除 MRSA。蛋白質合成抑制劑（clindamycin 或 linezolid）常用於減少細菌毒素生成、限制組織損傷，尤其鏈球菌或梭菌感染。GAS NF 合併休克者，靜脈免疫球蛋白（IVIG 2 g/kg）可能為有用的輔助。

糖尿病足感染#

病因與病理生理#

足部潰瘍與相關感染是糖尿病最常見、嚴重且昂貴的併發症之一，糖尿病病人一生中發生足部潰瘍的風險估計約 25%。

• 致病菌：急性感染以需氧革蘭氏陽性球菌（S. aureus、β-溶血性鏈球菌）為主；嚴重或慢性感染常為多重菌種，須懷疑革蘭氏陰性菌（P. aeruginosa）與低毒力菌（腸球菌、S. epidermidis）；惡臭、壞死或壞疽傷口常合併厭氧菌。近期住院、用過廣效抗生素或有 MRSA 病史者有 MRSA 風險。
• 病理生理：源於周邊神經病變與缺血兩大因素。神經病變（最主要危險因子）造成足部變形、異常壓力、皮膚乾裂與保護性感覺喪失；血管病變造成缺血；免疫功能改變使白血球功能與細胞、體液免疫受損。

臨床表現與診斷#

並非所有糖尿病足潰瘍都感染，且因灌流與發炎反應受限，疼痛、紅斑、水腫等常見徵象可能不明顯。膿性引流提示感染；其他細微表現包括延遲癒合、潰瘍擴大、惡臭、組織脆弱。可探針觸及底層骨頭高度提示骨髓炎（osteomyelitis，存在於高達半數糖尿病足感染）。淺層培養不可靠應避免，深部組織培養有助指導治療。依 PEDIS 分級（灌流、範圍、深度、感染、感覺）分為四級：1 級未感染、2 級僅皮膚與皮下、3 級廣泛蜂窩性組織炎或深部感染、4 級伴 SIRS。

治療與預防#

目標為根除感染並避免軟組織喪失與截肢（超過 80% 非外傷性下肢截肢與糖尿病足感染有關）。預防以全面足部照護計畫、定期單絲檢查、衛教、最佳血糖控制與戒菸為核心。非藥物治療包括清創、傷口敷料、血管或骨科手術與減壓。

藥物治療依 PEDIS 嚴重度選擇經驗性方案：

• 輕度（2 級）：口服窄效抗生素涵蓋 S. aureus 與鏈球菌（cephalexin、dicloxacillin、clindamycin、amoxicillin-clavulanate、levofloxacin）；疑似 MRSA 加 clindamycin、trimethoprim-sulfamethoxazole、doxycycline 或 linezolid。療程 1 至 2 週。
• 中度（3 級）：高生體可用率口服或靜脈治療（amoxicillin-clavulanate、ampicillin-sulbactam、ceftriaxone、ertapenem、levofloxacin 加 clindamycin、moxifloxacin）；疑似 MRSA 比照處理。療程 1 至 3 週。
• 嚴重（4 級）：靜脈廣效治療涵蓋革蘭氏陽性、陰性與厭氧菌（含 P. aeruginosa 時用 cefepime、ceftazidime、piperacillin-tazobactam、imipenem-cilastatin、meropenem），並涵蓋 MRSA（vancomycin、daptomycin 或 linezolid）。療程 2 至 4 週，骨受累時可達數週至數月。

抗生素應持續至感染解除（不一定到潰瘍癒合），並依培養結果窄化。

感染性咬傷#

約半數美國人一生中至少被動物咬傷一次。狗咬最常見、約 20% 感染；貓咬多為穿刺傷、感染率達 80%；人咬最嚴重（咬合傷與握拳傷，後者更易感染）。咬傷感染多為多重菌種，源於咬者口腔與被咬者皮膚菌叢。

• 致病菌：狗貓咬以 Pasteurella multocida、葡萄球菌、鏈球菌、Eikenella corrodens 等為主；人咬以 Viridans streptococci、S. aureus、E. corrodens 為主。
• 非藥物：以生理鹽水徹底沖洗為首步，抬高並固定。感染、高感染風險或超過 24 小時的傷口應保持開放，過早縫合可能導致嚴重感染併發症。
• 藥物：多數咬傷僅在臨床感染時需抗生素，但高感染風險傷口與需手術修復者建議預防性治療（手、臉與人咬獲益最多）。

amoxicillin-clavulanate 是人與動物咬傷感染治療（與預防）最有效的藥物。替代為第二代 cephalosporin（如 cefuroxime）加厭氧菌涵蓋（clindamycin 或 metronidazole），或 moxifloxacin、doxycycline、carbapenem。預防與治療療程一般 3 至 5 天，並依 CDC 建議考慮狂犬病預防。

結果評估與衛教#

接受 ABSSSI 抗生素治療者須監測療效與安全。療效表現為體溫、白血球、紅斑、水腫與疼痛的下降。初期因毒素釋放（如 GAS）症狀可能惡化，但應於 48 至 72 小時內開始緩解。病人衛教是 ABSSSI 處置的重要環節：以乾淨乾燥繃帶覆蓋滲液傷口、勤洗手、維持衛生、不共用可能受污染物品、清洗接觸過傷口滲液的衣物，並避免傷口未癒合時的皮膚接觸活動。