上呼吸道感染（upper respiratory tract infections）是門診最常見的就診原因，也是抗生素處方最常被開立（且常被濫用）的疾病群。本章涵蓋急性中耳炎（acute otitis media, AOM）、急性細菌性鼻竇炎（acute bacterial rhinosinusitis, ABRS）、咽炎（pharyngitis）與一般感冒（common cold）。重點在於區分病毒與細菌病因、致病菌譜與適當的抗生素選擇，以避免不必要的抗生素使用。

急性中耳炎（AOM）#

病因與病理生理#

AOM 致病菌主要為 S. pneumoniae、H. influenzae、M. catarrhalis。病毒性上呼吸道感染損害耳咽管功能、造成黏膜發炎，妨礙黏液纖毛清除而促進細菌增殖。兒童因耳咽管較短、較水平且功能較差而易發病。危險因子包括托育、被動吸菸、無母乳哺餵、過敏體質、家族史、年幼初次診斷等。

臨床表現與診斷#

幼兒常見拉揉耳朵、易怒、睡眠與進食差；年長者有耳痛、耳脹、聽力受損。診斷依據鼓膜中至重度膨出（或輕度膨出加近期耳痛/劇烈紅斑）或新發非外耳炎所致的耳漏。嚴重 AOM 指中至重度耳痛、耳痛持續 ≥ 48 小時或體溫 ≥ 39°C。

治療#

治療目標為緩解耳痛與發燒、根除感染、預防併發症並避免不必要的抗生素。多數單純 AOM 會自行緩解（未治療者 2 至 3 天內超過 80% 改善）。

• 觀察等待與「安全網」處方：對健康兒童、年長兒童與較輕症者，初始觀察與延遲處方可減少 60% 抗生素使用而不增加併發症，但須有密切追蹤與良好溝通。

• 輔助治療：疼痛是核心症狀，acetaminophen 或 ibuprofen 用於輕中度疼痛（ibuprofen 避免用於 6 個月以下）。減充血劑、抗組織胺、皮質類固醇在 AOM 無角色且可能延長積液。

amoxicillin 是多數病人的首選，因療效確立、中耳濃度高、安全、便宜、口感佳且抗菌譜相對窄。建議高劑量（80–90 mg/kg/day）以克服肺炎鏈球菌的青黴素抗藥性。

• 高劑量 amoxicillin-clavulanate：用於過去 30 天用過 amoxicillin、併發膿性結膜炎、反覆對 amoxicillin 無反應的 AOM，或需涵蓋 β-lactamase 產生菌時。
• penicillin 過敏：免疫性過敏（如蕁麻疹）者用 cephalosporin（cefdinir、cefuroxime、cefpodoxime 或 ceftriaxone）；交叉反應有限。trimethoprim-sulfamethoxazole 與 macrolides 對 S. pneumoniae 與 H. influenzae 活性較弱，較不適合。單劑肌注 ceftriaxone 適用於無法口服者，但 3 天療程可預防抗藥肺炎鏈球菌復發。
• 療程：2 歲以下與嚴重感染建議標準 10 天；2 至 5 歲輕中度可 7 天、6 歲以上可 5 至 7 天。

預防上流感與肺炎鏈球菌結合型疫苗益處有限，不應僅為此目的接種；不建議抗生素預防。改善時症狀應於 72 小時內好轉；積液在無症狀時不代表治療失敗。

急性細菌性鼻竇炎（ABRS）#

病因與病理生理#

鼻竇炎多由呼吸道病毒引起，0.2%–2% 成人與 5%–7% 兒童續發細菌感染。S. pneumoniae 與 H. influenzae 造成超過半數 ABRS，另 8%–16% 由 M. catarrhalis 引起。病毒感染或過敏造成黏膜發炎與黏液纖毛失能，黏液增加與清除減少阻塞鼻竇開口，形成利於細菌生長的環境。

臨床表現與診斷#

成人見膿性鼻涕或鼻後滴流加鼻塞與顏面疼痛/壓迫；兒童見持續鼻涕、夜咳、發燒。實驗室與鼻咽培養不建議。診斷以臨床為主：症狀持續至少 10 天無改善、初步改善後 10 天內惡化（雙重惡化），或起病 3 至 4 天內出現嚴重症狀（發燒 ≥ 39°C 與膿性鼻涕）。分泌物顏色不可作為診斷依據。

治療#

抗生素僅在 ABRS 最可能且益處大於風險時開立。

• 輔助治療：止痛退燒劑；口服減充血劑（4 歲以下與缺血性心臟病、未控制高血壓者避免）；鼻內減充血劑限 6 歲以上且用 3 至 5 天以免反彈性鼻塞；避免抗組織胺（除非合併過敏性鼻炎）。鹽水沖洗可改善症狀。
• 觀察等待：成人可於診斷後觀察至多 7 天（須共同決策且有追蹤）；兒童持續無改善 ≥ 10 天者可觀察 3 天。
• 抗生素選擇：應針對 S. pneumoniae 與 H. influenzae 並考量當地抗藥型態。無抗藥危險因子且無過敏者首選標準劑量 amoxicillin（或 amoxicillin-clavulanate），成人替代 doxycycline。有抗藥危險因子（PRSP ≥ 10% 地區、嚴重感染、托育、< 2 或 > 65 歲、近期住院、近一個月用抗生素、免疫低下）者用高劑量 amoxicillin-clavulanate、呼吸道 fluoroquinolone（levofloxacin、moxifloxacin），或 clindamycin 加 cefixime/cefpodoxime。

macrolides 與 trimethoprim-sulfamethoxazole 因肺炎鏈球菌與 H. influenzae 抗藥率高而不建議用於 ABRS。

療程成人 5 至 10 天、兒童 10 至 14 天。治療 7 天內未改善或任何時間惡化須重新評估。

咽炎（pharyngitis）#

病因與病理生理#

咽炎多為病毒性且自限。最常見的細菌病因為 Streptococcus pyogenes（A 群鏈球菌），佔兒童 20%–30%、成人 5%–15%。好發於 5 至 15 歲兒童、晚冬與早春，經接觸污染分泌物傳播。鏈球菌症狀通常數天內自行緩解；歷史上未治療或不當治療曾導致急性風濕熱與心瓣膜損傷，於症狀出現後 9 天內給予抗生素可預防這些後遺症。

臨床表現與診斷#

突發喉痛伴吞嚥劇痛、發燒、頭痛、腹痛/噁心嘔吐（尤其兒童）、扁桃咽部紅斑伴或不伴滲出物、前頸壓痛淋巴結腫大、軟顎瘀點。缺乏結膜炎、聲音嘶啞、咳嗽、鼻涕、腹瀉者較傾向細菌性。

Centor 準則（扁桃滲出物、前頸壓痛淋巴腫、發燒、無咳嗽）最有用於辨識「不需檢測與抗生素」的病人（少於三項）。應僅在臨床懷疑鏈球菌時檢測：快速抗原偵測試驗（RADT，敏感度 70%–90%）；兒童青少年 RADT 陰性後應做喉拭培養（gold standard）。

治療#

目標為縮短病程、減少傳播、預防併發症（部分免疫媒介併發症如腎絲球腎炎不受抗生素影響）。

• 非藥物與輔助：溫熱或冰冷飲食、蜂蜜、鹽水漱口可緩解喉痛；口服止痛劑與局部含片/噴劑。應避免 benzocaine 噴劑（罕見但嚴重的變性血紅素血症）。
• 抗生素：僅用於實驗室確診的鏈球菌咽炎。penicillin 為首選（窄效、安全有效、便宜），可將傳染期由約 10 天縮短至 24 小時。amoxicillin 為替代（口感佳、單日一次），尤適合幼兒。penicillin G benzathine 單劑肌注適用於順從性差或嘔吐者。
• penicillin 過敏：非 type I 過敏用第一代 cephalosporin；type I 過敏用 macrolide/azalide 或 clindamycin。療程多為 10 天（部分 cephalosporin 如 cefdinir 5 天即足）。

A 群鏈球菌對 penicillin 抗藥極罕見；但 tetracyclines、trimethoprim-sulfamethoxazole 與 macrolides 的抗藥與失敗較常見。

抗生素於 3 至 5 天內緩解症狀，治療 24 小時後改善即可返校或返工；72 小時後未改善須重新評估。

一般感冒#

病因與病理生理#

一般感冒由多種病毒引起，rhinovirus 最常見，其他包括 coronavirus、parainfluenza、呼吸道融合病毒、adenovirus。成人每年 2 至 3 次、兒童約 6 次，多於 10 至 14 天緩解，但可併發 AOM 與 ABRS 等細菌重複感染。病毒經吸入或接觸進入呼吸道黏膜，症狀源於上皮損傷、發炎、血管擴張、組織水腫、黏液增加與黏液纖毛清除受損。

臨床表現#

症狀於接觸後 24 至 72 小時開始、第 3 至 4 天達高峰、第 7 天漸退、10 至 14 天緩解。起初為倦怠、頭痛、咽痛、輕度發燒，續為鼻涕/鼻後滴流、鼻塞、咳嗽、噴嚏。可併發 AOM、ABRS、支氣管炎、肺炎、氣喘惡化。診斷以臨床為主。

治療#

抗生素對一般感冒無效卻常被開立給有膿性分泌物的病毒性上呼吸道感染病人，助長抗藥性。治療應著重症狀緩解。

• 非藥物：空氣加濕、鼻內鹽水、鹽水沖洗、增加飲水、含片或鹽水漱口、休息；這些措施對 6 歲以下兒童與孕婦尤其重要。
• 藥物：成藥咳嗽感冒製劑缺乏安全與療效證據，已移除所有 4 歲以下兒童的標示；偏好單一成分製劑以僅針對現有症狀並降低毒性。止痛退燒用 acetaminophen 或 ibuprofen；鼻塞用減充血劑（鼻內 oxymetazoline 限 3 至 5 天以免反彈、口服 pseudoephedrine 心血管疾病者避免）。孕婦、哺乳婦、兒童、老年人與心血管疾病、糖尿病、青光眼病人須謹慎使用。