下呼吸道感染（lower respiratory tract infections）以肺炎（pneumonia）為主，依取得場域與致病菌譜分為社區型肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）、吸入性肺炎（aspiration pneumonia）、院內型肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）與呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）。本章重點在各型肺炎的致病菌譜與經驗性抗生素選擇。

流行病學與致病菌譜#

• CAP 死亡率與疾病嚴重度及年齡相關：嚴重肺炎住院的老年人死亡率可達 40%，門診輕中度則 < 5%。
• 多重抗藥（multidrug-resistant, MDR）菌感染的危險因子：過去 90 天靜脈抗生素使用、HAP/VAP 發生時敗血性休克、VAP 前的 ARDS、住院 5 天以上、急性腎臟替代治療。

病理生理#

上下呼吸道的局部宿主防禦與氣道解剖共同防止感染：上呼吸道有黏液纖毛系統、鼻毛、正常菌叢、IgA 與補體；下呼吸道有咳嗽、氣管支氣管黏液纖毛系統、抗體與肺泡巨噬細胞。大於 10 微米的顆粒由上氣道捕捉；0.5 至 1 微米的微生物可達肺泡囊，若肺泡巨噬細胞與其他防禦無法控制即可能感染。

• 吸入（aspiration）：吞嚥困難（中風、癲癇、酗酒、老化）、口咽菌叢改變、胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）與宿主防禦下降是危險因子。吸入口腔內容物者以厭氧菌與鏈球菌為主；吸入胃內容物則以腸內革蘭氏陰性桿菌與 S. aureus 為主，可造成壞死性肺炎或肺膿瘍。
• 發炎反應：病原侵入肺組織後，肺泡巨噬細胞吞噬病原並呈現抗原；釋出的細胞激素增加黏液生成（咳嗽、咳痰）。若 TNF-α、IL-1、IL-6 全身性釋放，可出現低血壓、器官功能障礙與敗血性休克。

臨床表現與診斷#

可使用 PSI、CURB-65、SOAR 等嚴重度評分系統判斷預後與是否需住院並指導抗生素選擇。例如 CURB-65 < 2 對應可門診治療的輕症。

• 症狀與徵象：呼吸道（咳嗽、呼吸困難、呼吸急促）與非呼吸道（發燒、倦怠、盜汗、頭痛、肌痛、意識改變）；老年人常見意識混亂、嗜睡。
• 診斷檢查：胸部 X 光顯示單一或多發浸潤；室內空氣下血氧 > 90%。
• 微生物檢查：痰液革蘭氏染色應見白血球而無鱗狀上皮細胞；CAP 門診不常規培養痰液；Legionella 尿液抗原用於診斷 L. pneumophila；血清學（IgM/IgG）協助偵測非典型菌；入住 ICU 的肺炎病人應抽血液培養。
• VAP 診斷（臨床策略）：胸部 X 光新浸潤加上發燒、白血球增多或減少、膿性分泌物等兩項，並以半定量培養確認病原。鼻拭 MRSA PCR 對 MRSA 肺炎有高陰性預測值。

治療#

治療目標與一般途徑#

抗生素治療目標為消除症狀、減少或預防併發症、降低死亡率。宜選擇能涵蓋疑似致病菌的最窄抗菌譜，以減少抗藥性與次發感染（如 Clostridium difficile 結腸炎）。設計治療方案考量三大類：病人特異因素、最可能的 2 至 3 種致病菌及其抗藥性、能涵蓋這些菌且符合當地抗藥型態與成本效益的抗生素。

M. pneumoniae 無細胞壁，β-lactam 對其無效。S. pneumoniae 抗藥機轉包括改變青黴素結合蛋白（penicillin-binding proteins, PBPs）使 β-lactam 失效、外排或核糖體甲基化使 macrolide 失效、改變 DNA 旋轉酶或拓樸異構酶 IV 使 fluoroquinolone 失效。

CAP 藥物治療#

CAP 治療以經驗性為主，依 IDSA/ATS 指引將病人分為門診與住院，再依共病與住院位置細分。

• 健康成人門診：macrolide（erythromycin、clarithromycin）或 azalide（azithromycin）或 doxycycline。失敗或疑似抗藥菌時用對 S. pneumoniae 有活性的呼吸道 fluoroquinolone（gemifloxacin、levofloxacin、moxifloxacin）。
• 有共病成人門診（糖尿病、COPD、慢性心肝腎病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制）：呼吸道 fluoroquinolone 單用，或高劑量 amoxicillin（或 amoxicillin-clavulanate，替代為 cefuroxime、cefpodoxime、ceftriaxone）加 macrolide/azalide 或 doxycycline。近 3 個月用過抗生素者改用不同類別。
• 住院非 ICU：呼吸道 fluoroquinolone 單用，或靜脈 β-lactam（cefotaxime、ceftriaxone、ampicillin-sulbactam、ertapenem）加 macrolide/azalide 或 doxycycline。第一劑應於入院 24 小時內給予；病人血流動力學穩定、臨床改善且能口服（多在 48 至 72 小時內）即轉口服。
• 住院 ICU（無假單胞菌疑慮）：cefotaxime 或 ceftriaxone 加 azithromycin 或呼吸道 fluoroquinolone。β-lactam 過敏者用 aztreonam 加呼吸道 fluoroquinolone。
• 住院 ICU（有假單胞菌疑慮）：抗肺炎鏈球菌、抗假單胞 β-lactam（cefepime、ceftazidime、piperacillin/tazobactam、imipenem、meropenem）加 ciprofloxacin、levofloxacin 或 aminoglycoside；若選 aminoglycoside 須加 azithromycin 或呼吸道 fluoroquinolone 涵蓋非典型菌（雙重涵蓋假單胞菌）。
• 疑似 CA-MRSA：在上述方案加 vancomycin 或 linezolid。

daptomycin 因肺界面活性劑會使其失效，不可用於肺炎。CA-MRSA 可致壞死性肺炎（與 Panton-Valentine leukocidin 毒素有關），可考慮抑制毒素生成的 linezolid，或在 vancomycin 基礎上加 clindamycin 或呼吸道 fluoroquinolone。

流感#

influenza A 與 B 可致肺炎。oseltamivir 與 zanamivir 對 A、B 型有活性，若於症狀出現 40 至 48 小時內開始可縮短病程約 1.3 天；peramivir 為靜脈 neuraminidase 抑制劑。amantadine 與 rimantadine 僅對 A 型有效但抗藥率超過 90%。超過 48 小時後這些藥物無效，支持治療為主。

吸入性肺炎#

吸入口腔內容物以厭氧菌與鏈球菌為主，可用 penicillin G、ampicillin/sulbactam、metronidazole、clindamycin。吸入口腔與胃內容物則加上革蘭氏陰性桿菌，首選 β-lactam/β-lactamase 抑制劑組合（ampicillin/sulbactam、amoxicillin/clavulanate、piperacillin/tazobactam、ticarcillin/clavulanate）。

兒童肺炎#

• 門診：學齡前以病毒為主，多僅需支持治療；完整接種者輕中度首選高劑量 amoxicillin；疑似非典型菌加 macrolide。fluoroquinolone 與 tetracycline 不用於 5 歲以下兒童。
• 住院：完整接種者用靜脈 penicillin G 或 ampicillin；未完整接種者用 cefotaxime 或 ceftriaxone；疑似非典型菌加 azithromycin；疑似 CA-MRSA 加 vancomycin 或 clindamycin。

HAP/VAP 藥物治療#

經驗性選擇為廣效，待培養與感受性結果後降階（de-escalation）。三大關鍵因素為死亡風險、MRSA 危險因子、過去 90 天靜脈抗生素使用。經驗性須涵蓋 P. aeruginosa（同時涵蓋其他革蘭氏陰性菌）。

• HAP（低死亡風險、無 MRSA 危險因子）：cefepime、piperacillin/tazobactam 或 levofloxacin 擇一。
• HAP（高死亡風險或近 90 天靜脈抗生素）：對革蘭氏陰性桿菌（含 P. aeruginosa）雙重涵蓋；疑似 MRSA 加 vancomycin 或 linezolid。
• VAP：選一 MRSA 涵蓋藥（vancomycin 或 linezolid）加一抗假單胞 β-lactam（piperacillin/tazobactam、cefepime/ceftazidime、imipenem/meropenem 或 aztreonam）加一非 β-lactam 抗假單胞藥（levofloxacin、ciprofloxacin、aminoglycoside 或 colistin/polymyxin B）。aztreonam 保留給嚴重 β-lactam 過敏者。

VAP 雙重涵蓋的主因是擴大經驗性涵蓋以提高涵蓋多數抗藥菌的機率；VAP 初始治療不足會增加死亡率。aminoglycoside 高劑量單日一次方案在腎功能良好者與分次給藥同效且毒性較低，vancomycin 目標為 AUC > 400 或低谷 15 至 20 mg/L。

療程#

療程應盡量縮短。CAP 至少 5 天，若退燒 48 至 72 小時且無多於一項不穩定徵象即可停藥；血液培養陽性者療程為轉陰後 2 週。兒童單純 CAP 為 10 天（azithromycin 為 5 天）。HAP/VAP 指引建議由傳統 14 至 21 天縮短為 7 天，並依臨床、影像與實驗室改善速率調整。

結果評估與預防#

多數 CAP 病人於治療 24 至 72 小時內症狀改善，HAP/VAP 於 48 至 72 小時內改善。未改善時應考量共病、其他感染性與非感染性原因（肺栓塞、心衰竭、惡性腫瘤、肺出血；HAP/VAP 另含肺擴張不全、ARDS、膿胸、肺膿瘍）及抗藥病原。

預防以疫苗為核心：

• 流感疫苗：每年於流感季前接種，分三價與四價、注射與鼻噴（活性減毒）等型式；65 歲以上建議高劑量或佐劑型。
• 肺炎鏈球菌疫苗：13 價結合型（PCV13）用於所有 2 歲以下幼兒、65 歲以上成人及 2 至 64 歲有特定醫療狀況者；23 價多醣體（PPSV23）用於 65 歲以上、2 至 64 歲高風險者及 19 至 64 歲吸菸者。2 至 64 歲高風險者先接種 PCV13、5 年後接種 PPSV23。