中樞神經系統（central nervous system, CNS）感染包括腦膜炎（meningitis，腦與脊髓被膜及其接觸之腦脊髓液的發炎）與腦炎（encephalitis，腦組織發炎）。這類感染罹病率與死亡率高，需迅速辨識並及早給予靜脈高劑量殺菌型抗微生物治療。

流行病學與病因#

• 細菌性腦膜炎（bacterial meningitis）：致病菌依年齡與危險因子而異（見下表），疫苗接種已顯著降低部分致病菌的發生率。
• 腦炎（encephalitis）：單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）為美國最常見原因，佔約 10%；其他包括腸病毒、節肢動物媒介病毒（arboviruses）、水痘帶狀疱疹病毒、West Nile 病毒等。
• 神經外科手術病人可能在術中或術後感染 Staphylococcus aureus、凝固酶陰性葡萄球菌與革蘭氏陰性桿菌。免疫低下者（實體器官移植、HIV）易發生 Cryptococcus neoformans 黴菌性腦膜炎與 Toxoplasma gondii 腦炎。

危險因子涵蓋：近期暴露或感染（呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎、乳突炎）、免疫抑制（無脾、鐮形血球症、肝硬化、補體或免疫球蛋白缺乏、癌症、HIV/AIDS、未控制糖尿病）、神經外科手術或頭部外傷、CSF 分流器（shunt）。

病理生理#

病原體經四種途徑進入 CNS：鄰近擴散（contiguous spread，如鼻竇或中耳）、血行播種（hematogenous seeding，如肺炎鏈球菌菌血症）、直接接種（direct inoculation，外傷或神經外科併發症）、潛伏感染再活化（reactivation，如 HSV、結核）。穿過血腦障壁後因 CNS 防禦有限而繁殖。神經組織損傷主要源於宿主對細菌成分的免疫反應，觸發 TNF-α、IL-1 等細胞激素，增加血腦障壁通透性，造成腦水腫與顱內壓上升，產生頭痛、頸部僵硬、意識改變、畏光、癲癇等標誌性症狀；抗生素引發的細菌溶解亦加劇發炎。

臨床表現與診斷#

對高風險病人應維持高度警覺。常見症狀為發燒、頭痛、頸部僵硬（nuchal rigidity）與畏光；95% 細菌性腦膜炎病人具備頭痛、發燒、頸部僵硬、意識改變四項中的兩項。腦膜炎雙球菌腦膜炎約 50% 伴瀰漫性瘀點疹。嬰幼兒表現非特異（餵食與睡眠改變、嘔吐、易怒、嗜睡、囟門膨出、癲癇）。

• 腰椎穿刺（lumbar puncture, LP）：取 CSF 直接檢查與培養，並抽血液培養，理想上於開始抗微生物治療前完成，但不應因等待 LP 而延遲投藥。對疑似 CNS 腫塊者，LP 前應先做 CT 以避免腦疝。
• CSF 變化：細菌性感染呈 WBC 上升（以多核白血球為主）、蛋白上升、葡萄糖下降、CSF/血清葡萄糖比 < 0.4、開放壓上升；革蘭氏染色在 60%–90% 病人陽性。病毒性以淋巴球為主、葡萄糖多正常。黴菌性可見印度墨汁染色（Cryptococcus）陽性；結核性見抗酸桿菌染色陽性。

即使無法進行治療前 LP，疑似或證實細菌性腦膜炎時應盡早（甚至住院前）給予抗生素，可降低死亡率與神經後遺症。

治療#

治療目標與原則#

目標為預防死亡與殘餘神經缺陷、根除或控制致病菌、緩解症狀，並落實疫苗與抑制措施。需及早靜脈給予高劑量殺菌型抗生素，使 CSF 濃度超過致病菌最低殺菌濃度（minimum bactericidal concentration, MBC）的 10 至 30 倍。

經驗性與抗藥性考量#

無陽性革蘭氏染色時，經驗性治療應持續至少 48 至 72 小時。因約五分之一 CSF 菌株對 penicillin 抗藥、3.5% 對 cephalosporin 抗藥，目前經驗性方案常採第三代 cephalosporin 加 vancomycin。CLSI 對腦膜炎 ceftriaxone 折點（1 mg/L）較非 CNS 部位（2 mg/L）嚴格。多重抗藥革蘭氏陰性菌（P. aeruginosa、Acinetobacter、AmpC、ESBL）日增，須依當地抗藥型態選用廣效治療。

標的性抗微生物治療#

依培養、革蘭氏染色或抗原/抗體檢測結果迅速調整。

• N. meningitidis：好發於群居族群（大學生、軍人）。經 penicillin 抗藥增加，經驗性用第三代 cephalosporin 直至取得感受性；type I penicillin 或 cephalosporin 過敏者可用 vancomycin。療程 7 天。猛爆性腦膜炎雙球菌敗血症伴休克、瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）與多重器官衰竭，死亡率高達 80%。
• S. pneumoniae：成人與 2 歲以下兒童最常見，成人死亡率最高（14%–18%）。因高劑量 penicillin G 抗藥增加，經驗性用第三代 cephalosporin 加 vancomycin。療程 10 至 14 天。不需對接觸者預防性投藥。
• Haemophilus influenzae（Hib）：Hib 結合型疫苗已大幅降低發生率。因 β-lactamase 抗藥，首選第三代 cephalosporin。療程 7 天。
• L. monocytogenes：見於極端年齡與細胞免疫低下者，污染軟乳酪、未滅菌乳品等。高劑量 ampicillin 或 penicillin G 加 aminoglycoside 為協同殺菌組合，總療程至少 3 週；penicillin 過敏者用 trimethoprim-sulfamethoxazole。vancomycin 與 cephalosporin 無效。
• B 群鏈球菌（S. agalactiae）：新生兒敗血症與腦膜炎最常見原因。ampicillin 或 penicillin G 加 gentamicin，療程 14 至 21 天。孕婦於 35 至 37 週篩檢帶菌，帶菌者產程中給予抗生素預防。
• 革蘭氏陰性桿菌：第三代 cephalosporin（ceftriaxone、cefotaxime）涵蓋多數腸內菌，但對 P. aeruginosa 無效；假單胞菌腦膜炎用抗假單胞 β-lactam（cefepime、meropenem）加 aminoglycoside。aminoglycoside CNS 穿透極差，必要時可鞘內或腦室內給藥。療程至少 21 天。imipenem-cilastatin 因癲癇風險不建議。
• S. aureus：methicillin 敏感用 nafcillin 或 oxacillin；MRSA 用 vancomycin（涉及分流器時加 rifampin），替代為 linezolid。神經外科術後感染與分流器感染經驗性用 vancomycin 加 cefepime、ceftazidime 或 meropenem，並考慮移除受感染裝置。
• 病毒性腦炎/腦膜炎：腸病毒佔約 85%，多為自限性僅需支持治療。HSV 腦炎可治療：高劑量靜脈 acyclovir 10 mg/kg 每 8 小時共 2 至 3 週（新生兒 20 mg/kg），須維持充足水分以預防結晶腎病變；acyclovir 抗藥型用 foscarnet。
• 伺機性 CNS 感染：HIV 病人腦弓蟲症（cerebral toxoplasmosis）首選 pyrimethamine 加 sulfadiazine 並合併 leucovorin 預防血液毒性。隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis）誘導期用 amphotericin B 加 flucytosine 至少 2 週，再以 fluconazole 維持與二級預防。

輔助性 dexamethasone#

dexamethasone 抑制促發炎細胞激素釋放、限制 CNS 發炎反應。

dexamethasone 應於抗生素第一劑前 10 至 20 分鐘或同時給予，不建議用於已接受抗生素者。IDSA 建議成人疑似或證實肺炎鏈球菌腦膜炎用 dexamethasone 0.15 mg/kg 每 6 小時共 2 至 4 天。兒童 Hib 腦膜炎可用，並考慮用於肺炎鏈球菌腦膜炎。

合用 vancomycin 時，類固醇可能降低 vancomycin 滲入 CSF；對抗藥肺炎鏈球菌使用 dexamethasone 時動物模式顯示加 rifampin 有益。

預防#

• 腦膜炎雙球菌：11 至 12 歲常規接種四價疫苗（A、C、Y、W），16 歲追加，並可考慮 B 群疫苗。密切接觸者（同住、共眠、托育、接觸口腔分泌物）應預防性投藥以根除鼻咽帶菌：成人 rifampin、ciprofloxacin 單劑或 ceftriaxone 單劑，宜於暴露後 24 小時內、14 天內開始。
• 肺炎鏈球菌：高風險者接種 PCV13 與 PPSV23 以降低侵襲性疾病風險。
• Hib：密切接觸者風險可達一般族群的 200 至 1000 倍，與衛生單位諮詢後給予 rifampin 預防 4 天；已完成 Hib 疫苗系列者不需預防。

結果評估#

整個療程持續監測以評估是否達治療目標。發燒、頭痛、噁心嘔吐與倦怠應於投藥與支持治療後 24 至 48 小時內開始改善；趨勢比單次評估更重要。監測 CSF 與血液培養以調整治療並證實根除；對適當治療 48 小時仍無臨床反應者（尤其用 dexamethasone 的抗藥肺炎鏈球菌）可考慮重複 LP。CNS 感染 vancomycin 建議低谷濃度 15 至 20 mg/L。使用 rifampin 者須留意其為強效肝臟酵素誘導劑、可降低經 CYP450 代謝藥物的療效。