抗微生物製劑（antimicrobials）與其他藥物類別最大的不同，在於它們作用於感染宿主的細菌，而非直接作用於宿主本身。由於一名病人的用藥不僅影響該病人、也會在其他病人遭抗藥菌感染時造成影響，因此正確的選擇、使用與臨床反應監測至關重要。本章說明選擇抗微生物治療方案時的兩大指導原則、藥物與病人特異性考量，以及抗生素管理（antibiotic stewardship）。

抗藥性與兩大指導原則#

抗微生物抗藥性是抗微生物治療無可避免的後果。將微生物暴露於抗微生物製劑後，必然有部分菌株發展出抗藥性。CDC 估計美國每年有超過 200 萬人感染抗藥性病原體、約 23,000 人死亡。

治療病人時須謹守兩大原則：

• 做出正確診斷（make the correct diagnosis）
• 不造成傷害（do no harm）

雖然以廣效（broad-spectrum）抗微生物治療所有人可增加涵蓋致病菌的機率，但會篩選出抗藥性的非標的病原體而引發次發感染，且不良事件可能複雜化高達 10% 的抗微生物治療。整體目標應為治癒感染、藉減少不良反應（含次發感染）限制對病人的傷害，並限制抗藥菌對社會的風險。

病理生理：菌群、移生與感染#

人體許多部位由微生物移生，稱為微生物群（microbiome）。感染常源自自身正常菌叢（內源性感染，endogenous infection），可能因正常菌叢改變（如近期使用抗微生物）或宿主防禦受破壞（如皮膚屏障破損）而發生。腦脊髓液、血液與尿液為正常無菌部位。外源性感染（exogenous infection）來自外部來源，如人傳人、環境或動物接觸；methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）與 vancomycin 抗藥性腸球菌（VRE）等抗藥菌常先移生於頻繁接觸醫療體系的病人。

必須區分感染（infection，造成疾病的細菌）與移生（colonization，未造成疾病的細菌）。僅應對造成疾病的細菌使用抗微生物治療；針對移生菌用藥屬不當，且可能促成抗藥菌出現。

毒力（virulence）與抗藥性是不同的微生物特性。例如 Streptococcus pyogenes 毒力強卻對 penicillin 高度敏感；Enterococcus faecium 抗藥性高但主要在免疫低下者致病。

臨床表現與診斷#

• 理學檢查：協助辨識感染的解剖位置與最可能的致病菌。發燒（fever）常伴隨感染，但細菌感染並非唯一原因，藥物、外傷、自體免疫疾病、惡性腫瘤等亦可致發燒；老年人或局部感染者可能不發燒，嗜中性球低下（neutropenic）者唯一表現可能僅有發燒。
• 影像檢查：X 光常用於確立肺炎診斷與評估嚴重度，亦可用 CT 或 MRI。
• 非微生物學檢驗：白血球計數（WBC）與分類；感染時嗜中性球增多（leukocytosis）並釋出未成熟的桿狀核球（左移，left shift）。ESR 與 CRP 為非特異性發炎指標，不應用於診斷感染但可監測治療反應；procalcitonin 在細菌感染時快速產生，愈來愈用於協助評估是否啟動及安全停止抗生素。
• 微生物學檢查：革蘭氏染色（Gram stain）可快速判斷有無細菌及其形態（革蘭氏陽性/陰性、球菌/桿菌）。培養與感受性試驗以最低抑制濃度（minimum inhibitory concentration, MIC）為標準；依折點（breakpoint）判定為敏感（S）、中間（I）或抗藥（R）。

痰液革蘭氏染色見上皮細胞顯示檢體採集不良或污染，可能誤導病原判斷。具全身性發炎反應、抗藥性危險因子，或診斷與感受性不明確時，應在開始抗微生物治療前採取培養。

治療#

一般治療途徑#

抗微生物選擇雖是治療重點，卻不一定是唯一介入。其他重要治療包括補液、呼吸器支持與支持性用藥。若未控制感染源頭，抗微生物難以奏效；感染源控制（source control）（如移除導管、清創、引流膿瘍）應為任何感染治療的基本要素。

藥物特異性考量#

藥物特異性考量包括抗菌譜與對非標的菌叢的影響、劑量、藥物動力學與藥效學特性、不良反應與藥物交互作用、成本。

• 抗菌譜與附帶損害：多數初始治療為經驗性（empirical），因培養尚無結果。應依感染解剖位置、可能致病菌、病人不良反應風險與抗菌譜選擇。**附帶損害（collateral damage）**指非標的菌叢產生抗藥性而引發次發感染，Clostridium difficile 感染（CDI）即典型例子，fluoroquinolones 等高風險藥物會增加 CDI 風險。若多種藥物對標的病原皆有效，宜選擇最不易造成附帶損害者。

危急重症病人需及早給予適當廣效治療：接受適當初始抗微生物治療者的存活率為接受不適當治療者的兩倍。病情較輕者可先以窄效（narrow-spectrum）治療開始。

• 單一 vs 合併治療：雙重涵蓋的優勢（協同、預防抗藥性）少有臨床證據支持，僅限於高菌量感染或易產生抗藥性的菌種（如活動性結核、腸球菌心內膜炎）；一旦取得感受性，單一治療通常足夠。
• 劑量：依感染過程不同而異。例如 ciprofloxacin 用於單純泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）為 250 mg 每日兩次共 3 天，腎盂腎炎為 500 mg 每日兩次共 7 至 14 天。應採用針對所診斷感染設計的劑量。
• 藥物動力學：生體可用率（bioavailability）高（> 80%）的藥物（如 fluoroquinolones、fluconazole、linezolid）在病人有功能性腸胃道且未低血壓時可口服；低血壓或封閉性感染（如腦膜炎）應靜脈給藥。高蛋白結合（> 50%）藥物可能無法滲入腦脊髓液等封閉腔室。Legionella pneumophila 居於肺泡巨噬細胞內，須以濃聚於巨噬細胞的 macrolide、tetracycline 或 fluoroquinolone 治療，cephalosporin 無效。經腎排除的 fluoroquinolone 在尿中濃度高，是複雜性 UTI 的良好選擇。
• 藥效學：濃度依賴型（concentration-dependent，如 fluoroquinolones、aminoglycosides、metronidazole）在高峰濃度時殺菌最強；時間依賴型（time-dependent，如 β-lactam、glycopeptide）則在維持血中/組織濃度高於 MIC 時殺菌最佳，衍生出單日一次 aminoglycoside 或延長輸注 β-lactam 等策略。殺菌型（bactericidal）抗生素在心內膜炎或腦膜炎等感染可能為必要。
• 不良反應與交互作用：若有多種選擇，宜選低不良反應傾向者。例如 gentamicin 與 vancomycin 併用增加腎毒性；macrolides 可劑量依賴地延長 QT 間期。
• 成本：最便宜不等於最具成本效益；若各因素差異甚小，最便宜者可能為最佳選擇。

病人特異性考量#

關鍵病人因素包括近期抗微生物暴露、感染解剖位置、藥物過敏史、懷孕或哺乳、影響藥物清除的器官功能異常、免疫抑制、順從性與疾病嚴重度。

• 宿主因素：年齡影響藥物選擇；新生兒肝功能未成熟，sulfonamides 與 ceftriaxone 可與膽紅素競爭結合位置造成核黃疸（kernicterus）。導管、燒傷、外傷、手術與胃酸度上升等破壞宿主防禦會提高感染風險。
• 常見病原與部位的對應：社區型肺炎（community-acquired pneumonia）最常見為 Streptococcus pneumoniae；單純 UTI 主要為 Escherichia coli；皮膚與皮膚結構感染多為葡萄球菌與鏈球菌。
• 抗微生物史與抗藥性風險：近期用藥者可能菌群改變或帶抗藥菌，應換用不同藥物。先前住院或醫療利用（安養機構、血液透析、門診抗微生物治療）為取得院內抗藥病原的危險因子。
• 過敏：penicillin 過敏為最常見的藥物過敏報告。應審視致敏 β-lactam 與反應性質。輕度或非免疫性反應者可給予 β-lactam；非 IgE 媒介反應（Stevens-Johnson 症候群、毒性表皮溶解、間質性腎炎）不應再投予、減敏或皮膚測試。實際 penicillin 與 cephalosporin 交叉反應率可能 < 1%，且多源於側鏈而非 β-lactam 環，故多數 penicillin 過敏者可安全使用側鏈不同的 cephalosporin、carbapenem 與 monobactam。
• 器官功能：多數抗微生物經腎排除，常需調整劑量；未調整可能藥物蓄積與不良反應。
• 懷孕與哺乳：quinolones、tetracyclines、sulfonamides 對胎兒或嬰兒有潛在威脅；trimethoprim/sulfamethoxazole 應避免於第一孕期。懷孕時清除率與分布體積增加，可能須加大劑量。
• 順從性：病人可能症狀緩解即停藥並留存抗生素自行用於「未來」感染，這可能造成過度治療並助長抗藥性。

結果評估#

選擇並開始治療後，仍須進行病人衛教、依培養結果降階（de-escalation）、監測臨床反應與不良反應，並掌握適當療程。療程長短取決於病人反應與感染類型。

• 依培養與臨床反應修正：臨床反應良好且有培養結果時應降階治療，即停用涵蓋過廣或重複的抗生素、改用窄效藥物。對 methicillin 敏感 S. aureus，抗葡萄球菌 penicillin 與第一代 cephalosporin（cefazolin）因殺菌且窄效為首選。病人臨床改善後宜盡早將靜脈轉為口服。
• 治療失敗：常見原因為診斷不足致初始選藥不當、感染源控制不佳，或產生抗藥性新感染。病人未改善時應擴大鑑別診斷納入非感染原因、尋找其他感染源並進行源頭控制；亦應檢視劑量、順從性與藥物交互作用。對標的病原於治療中產生抗藥性多限於結核、假單胞菌或其他革蘭氏陰性腸內菌。部分感染（心內膜炎、骨髓炎）標準須長期治療數週至數月，但許多感染較短療程可達相近結果且併發症較少。

抗生素管理#

抗生素管理（antibiotic stewardship）促進最佳化使用抗微生物製劑，以減少抗藥病原出現、提升照護品質與安全、降低成本，涵蓋適當的選擇、劑量、途徑與療程。自 2017 年 1 月起 Joint Commission 的抗微生物管理標準對醫院生效。CDC 抗生素管理計畫核心要素包括領導承諾、責任歸屬、藥物專業、關鍵支援團隊、行動、追蹤與報告抗微生物使用與結果、教育。計畫領導者常為感染科醫師與藥師，並結合臨床、感染預防、品質改善、微生物實驗室、資訊與護理等人員。