貧血（anemia）是紅血球（red blood cell, RBC）數量不足，伴隨血紅素（hemoglobin, Hgb）濃度下降，使血液攜氧能力降低的狀態。部分病人初期可能無症狀，但隨著組織缺氧加劇，會出現疲倦、嗜睡、呼吸急促、頭痛、水腫與心搏過速等表現。常見成因包括失血、紅血球生成減少與紅血球破壞增加，確定潛在病因是成功治療的關鍵。本章聚焦於紅血球生成減少所致的貧血，藥物治療為其主要治療方式；因失血或溶血造成的貧血不在討論範圍。

流行病學與病因#

貧血是常見診斷，盛行率隨年齡、性別與種族而有很大差異：

  • 1 至 5 歲兒童盛行率可達 43%。
  • 15 至 49 歲懷孕女性 38%、非懷孕女性 29%。
  • 85 歲以上男性約 26%、女性約 20%。

合併特定共病者風險顯著增高：

  • 癌症（cancer）病人的貧血發生率介於 30% 至 90%，與潛在惡性腫瘤及具骨髓抑制作用的抗腫瘤治療有關。
  • 慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）第 1 至 3 期病人約 15% 至 20%，第 5 期可高達 70%。

紅血球生成減少可為多因素造成：

  • 營養缺乏：缺鐵、維生素 B12（vitamin B12）與葉酸（folic acid）缺乏為常見且通常易治療的原因。
  • 癌症或 CKD 病人易因鐵與紅血球生成素（erythropoietin, EPO）恆定失調而發生貧血。
  • 類風濕性關節炎、全身性紅斑性狼瘡等慢性免疫相關疾病也增加風險，此類與慢性發炎相關者稱為慢性病貧血（anemia of chronic disease, ACD）。

病理生理#

紅血球生成#

紅血球生成（erythropoiesis）始於骨髓中多能幹細胞的分化，止於周邊血液出現紅血球。EPO 是由腎臟在細胞缺氧時分泌的荷爾蒙，可誘導骨髓中紅血球前驅細胞分化為網狀紅血球（reticulocyte），網狀紅血球在血流中經 1 至 2 天後成熟為紅血球。

Figure 66–1：紅血球生成的過程

營養缺乏#

葉酸與維生素 B12 為合成 DNA 所必需，缺乏會抑制 DNA 合成，進而妨礙紅血球成熟與生成。惡性貧血（pernicious anemia）指因胃壁細胞無法產生內在因子（intrinsic factor），導致維生素 B12 吸收障礙而引起的嚴重貧血，即使飲食攝取充足仍會缺乏。鐵則為合成 Hgb 所必需，缺鐵會使 Hgb 合成與紅血球生成下降。

缺鐵性貧血#

缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）通常源於鐵吸收不足或過度失血。

  • 吸收不足：發炎性腸道疾病、乳糜瀉、腸道切除、胃酸缺乏（achlorhydria）與飲食含鐵不足。
  • 過度失血：月經過多、潰瘍、腫瘤性病灶、手術或外傷後大量出血。
  • 正常情況下每日經十二指腸吸收約 1 至 2 mg 鐵，並以等量經失血、黏膜細胞脫落或月經流失。

Figure 66–2：成人體內鐵的分布與利用

鐵恆定失調與骨髓生成受損#

ACD 相關的慢性疾病包括感染、自體免疫疾病、CKD 與癌症，其主要機轉為免疫系統活化造成的鐵恆定失調。Hepcidin 是免疫活化時上調的急性期蛋白，會減少腸道鐵吸收並抑制巨噬細胞釋放鐵；免疫活化亦上調細胞激素而抑制紅血球前驅細胞增殖與分化。對 EPO 反應遲鈍（以 CKD 病人最為明確）以及癌症浸潤骨髓破壞紅血球生成，皆可導致貧血。

臨床表現與診斷#

症狀與徵象#

貧血的症狀與徵象通常不具特異性：

  • 疲倦、嗜睡、頭暈、呼吸急促、頭痛、水腫、心搏過速。
  • 部分病人可見皮膚乾燥、嘴唇龜裂、指甲脆弱，以及異食癖（pica，渴望食用冰塊、澱粉或泥土）。

病史詢問重點：

  • 失血史如痔瘡、黑便、月經過多（提示 IDA）。
  • 營養不良或近期體重減輕（B12 或葉酸缺乏）。
  • 酗酒（葉酸缺乏）。
  • 癌症、CKD、慢性自體免疫疾病或感染如 HIV 感染、類風濕性關節炎（ACD）。

實驗室評估與診斷流程#

全血球計數（complete blood count, CBC）是評估貧血的第一步；若 Hgb 與血比容（hematocrit, Hct）低於正常範圍即為貧血。正常 Hgb 值：男性 14.0 至 17.5 g/dL、女性 12.3 至 15.3 g/dL。

Figure 66–3：貧血的評估流程

依平均紅血球體積（mean corpuscular volume, MCV，正常 80 至 96 fL）分類：

  • 小球性貧血（MCV 偏低）：評估鐵研究指標。血清鐵、血清鐵蛋白（ferritin，反映體內鐵儲存最佳的間接指標，IDA 時降低）、總鐵結合能力（total iron-binding capacity, TIBC，IDA 時升高）、運鐵蛋白飽和度（transferrin saturation, TSAT = 血清鐵／TIBC，IDA 時 <15%）。
  • 大球性貧血（MCV 偏高）：評估葉酸與維生素 B12，必要時以放射標記 B12（Schilling test）判斷是否缺乏內在因子。
  • 正球性貧血（MCV 正常）：評估網狀紅血球與 CBC。網狀紅血球升高提示急性失血、溶血或脾臟滯留；血清鐵低而鐵蛋白正常或升高則符合 ACD。

治療#

治療目標#

貧血治療目標是將 Hgb 提升至可改善紅血球攜氧能力、緩解症狀並預防併發症的水準。療程是否繼續主要依臨床症狀是否緩解判斷；症狀緩解（如呼吸急促、心搏過速、疲倦、頭暈）的病人不一定需要積極治療以維持 Hgb 於正常範圍。當 Hgb 大於 7.0 g/dL 時，可避免因貧血造成的缺氧與心血管後遺症。

非藥物治療#

主要非藥物治療為輸注紅血球。基於安全性、成本與可取得性的考量，傾向採取「限制性輸血策略」。

  • 對無顯著心血管疾病者，合理的輸血閾值為 7.0 g/dL。
  • 在重症照護試驗中，維持 Hgb 於 7.0 至 9.0 g/dL 與 10.0 至 12.0 g/dL 兩組的住院死亡率無顯著差異。
  • 通常僅急性症狀（呼吸困難、胸痛）且 Hgb 介於 7.0 至 9.0 g/dL 者需輸血。

在美國營養不良很少是貧血的唯一病因，故應鼓勵富含鐵、葉酸與維生素 B12 的飲食，但極少作為單一治療。

缺鐵性貧血的藥物治療#

口服鐵劑是 IDA 的黃金標準治療，每日提供 150 至 200 mg 元素鐵並分次給藥。ferrous sulfate 為最常用的劑型。

  • 偏好方案為每日 2 至 3 次、每次 50 至 65 mg 元素鐵，空腹（餐前 1 小時或餐後 2 小時）給藥以達最大吸收。
  • 若空腹服用後出現無法耐受的腸胃副作用（火燒心、噁心、腹脹），可改為隨餐服用。
  • 補鐵後網狀紅血球應於 7 至 10 天內增加，Hgb 每週上升約 1.0 g/dL。若 3 週內 Hgb 未增加 2.0 g/dL 應重新評估。
  • 新資料顯示較低劑量、較不頻繁的給藥可能因對 hepcidin 影響較小而提升鐵吸收量，但仍需進一步驗證。
  • 常見毒性：腹痛、噁心、火燒心、便祕與黑便。

鐵劑會降低 fluoroquinolones、tetracyclines、eltrombopag 與 mycophenolate mofetil 的吸收。降低胃酸的藥物（制酸劑、質子幫浦抑制劑、H2 受體拮抗劑）可能損害鐵的吸收。若無法避免併用，口服鐵應在受影響藥物前後數小時給藥。

當病人無法耐受口服劑型、腸道吸收下降或順從性不佳時，採用非經腸鐵劑。美國有五種非經腸鐵劑：iron dextran、sodium ferric gluconate、iron sucrose、ferumoxytol 與 ferric carboxymaltose。

高分子量 iron dextran（Dexferrum）與顯著較高的危及生命不良反應（類過敏反應）相關，已停產。iron dextran 首次給藥前必須先給予測試劑量（0.5 mL，至少 30 秒以上），並至少監測 1 小時觀察有無過敏徵象。其他不良反應包括關節痛、心律不整、低血壓、潮紅與搔癢。

維生素 B12 與葉酸缺乏性貧血#

維生素 B12（pernicious anemia）或葉酸缺乏所致貧血以補充缺乏的營養素治療。

  • 維生素 B12（cyanocobalamin）：口服與非經腸補充對能吸收 B12 者同樣有效，但口服經腸胃吸收不佳。常以肌肉或皮下注射 1000 mcg／天連續 1 週，續以 1000 mcg／週直至 Hgb 正常。惡性貧血或末端迴腸切除者需終身維持治療（1000 mcg／月）。通常一週內神經症狀緩解、巨母紅血球消失、Hgb 上升。耐受性良好，不良反應包括注射部位疼痛、搔癢與皮疹。
  • 葉酸（folic acid）：有效劑量為每日口服 1 mg；吸收快速且完全，吸收不良症候群者可能需至每日 5 mg。開始治療後數日內出現網狀紅血球增多，Hgb 約 2 週後開始上升，2 至 4 個月正常化。耐受性良好。

慢性病貧血#

ACD 病人治療目標為減少紅血球輸注需求，使用紅血球生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）。

癌症化療所致貧血：epoetin（重組人類 EPO）與 darbepoetin（合成 EPO 類似物，醣基化、半衰期較長、給藥間隔較長）皆與骨髓紅血球前驅細胞上的 EPO 受體結合而增加紅血球生成，臨床指引視兩者為治療等效。

ESA 僅應用於預防輸血，且 Hgb 低於 10.0 g/dL 並計畫至少再化療兩個月以上時才可啟用。上市後資料顯示接受 ESA 的癌症病人血栓事件風險增加、無惡化存活期與整體存活期縮短（整體死亡率約增加 6%、在試驗期間約增加 17%）。FDA 因此限制 ESA 僅用於非治癒性意圖的化療所致貧血。

CKD 所致貧血：CKD 病人因 EPO 缺乏多為正球正色素性貧血。

  • 2012 KDIGO 指引建議透析病人 Hgb 介於 9.0 至 10.0 g/dL 時啟用 ESA；未透析者 Hgb 低於 10.0 g/dL 並依個別情境（Hgb 下降速率預示需輸血、目標為降低輸血風險或同種免疫風險）啟用。
  • 此給藥策略旨在降低嚴重心血管不良事件風險。
  • 即使 EPO 缺乏為主因，CKD 病人常合併鐵缺乏。應維持 TSAT >20%、血清鐵蛋白 >100 ng/mL，否則 epoetin 或 darbepoetin 無效，多數 CKD 病人需補充鐵。

HIV 病人 zidovudine 所致貧血：早期試驗顯示近半數接受 zidovudine 者發生需輸血的貧血。epoetin 適用於 EPO 濃度低於 500 mUnits/mL 且 zidovudine 劑量低於 4200 mg／週的病人。

「功能性」鐵缺乏指體內鐵儲存正常或增加，但鐵恆定失調使儲存鐵無法用於紅血球生成，常見於 ACD。因此啟動 ESA 治療前務必檢測鐵儲存，若不足應先補鐵再開始 ESA。

監測與結果評估#

貧血治療目標為矯正潛在病因、使 Hgb 正常化並緩解相關症狀。

  • IDA：監測 CBC（特別注意網狀紅血球增多）與鐵研究指標；理想為每週 Hgb 上升 1.0 g/dL，3 週內增加未達 2.0 g/dL 應重新評估。
  • 葉酸缺乏：定期監測 Hgb，治療 2 個月後仍未正常化者重新評估。
  • 維生素 B12 缺乏：監測神經症狀（混亂、感覺異常）緩解，每週監測 Hgb 直至正常。
  • 癌症化療（非治癒性）病人：Hgb 低於 10.0 g/dL 時啟用 ESA，每週監測；若 Hgb 上升超過 1.0 g/dL 或超過 10.0 g/dL，暫停治療直至降回 10.0 g/dL 以下，再以能減少輸血的最低劑量重啟。
  • 透析 CKD 病人：Hgb 低於 10.0 g/dL 時啟用 ESA，每週監測；接近或超過 11.0 g/dL 時減量或暫停。

不良反應監測重點：

  • 口服鐵：噁心、嘔吐、腹痛、火燒心、便祕、黑便。
  • 非經腸鐵：過敏反應（iron dextran 需測試劑量並觀察 1 小時）、注射部位疼痛、關節肌肉痛、潮紅、不適與發燒。
  • 葉酸：味覺不佳、噁心、皮疹、過敏反應。
  • 維生素 B12：注射部位疼痛與紅斑。
  • ESA：高血壓（監測血壓）、血栓（深部靜脈栓塞／肺栓塞、心肌梗塞、腦血管意外、暫時性腦缺血）、關節痛與頭痛。
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