目前已記載數千種皮膚疾病，許多病人在皮膚出現併發症時尋求醫療協助，其他人則以自我照護有效緩解症狀。本章討論尋常性痤瘡（acne vulgaris）、接觸性皮膚炎（contact dermatitis，含刺激性與過敏性）與尿布皮膚炎（diaper dermatitis）。

尋常性痤瘡#

尋常性痤瘡是皮膚毛囊皮脂腺單位的發炎性疾病，最常見於臉部，亦可見於胸、背、頸與肩。痤瘡不只是青少年的自限性疾病，其病程可延長或復發，造成廣泛疤痕等長期生理併發症與心理困擾。

流行病學與病因#

痤瘡是美國第一大皮膚病，估計影響 4000 至 5000 萬人，約 85% 的 12 至 25 歲青少年與成人受影響，嚴重度與青春期成熟度相關，並可持續至成年（20 多歲 64%、30 多歲 43%）。青少年期男性較多，成年期女性較多。有家族史者較早出現較嚴重痤瘡。飲食與痤瘡的關聯仍具爭議（高升糖指數食物與脫脂奶可能相關），但不建議特定飲食改變。閉塞性衣物或運動器材的局部刺激、油性化妝品、長時間出汗或高濕環境與多種藥物也可能加重痤瘡。

病理生理#

痤瘡病灶的發生源於四個致病因子：皮脂分泌過多、角化（keratinization）、細菌增生與發炎。

• 雄性素升高（尤其青春期）使皮脂腺增大並分泌異常大量皮脂。
• 痤瘡中發生過度角化，脫落的上皮細胞黏附性增加，與皮脂形成肉眼不可見的微粉刺（microcomedo），為非發炎性粉刺的前驅。
• 上皮細胞與皮脂部分阻塞毛囊開口形成閉鎖粉刺（白頭）；開口擴張、角質變黑則形成開放粉刺（黑頭，黑色源於黑色素累積而非污垢）。
• 厭氧菌 Propionibacterium acnes（P. acnes）在皮脂與角質細胞混合物中增生，引發發炎反應而產生丘疹、膿疱與結節等較嚴重病灶；發炎病灶治療不當可留疤。

臨床表現與診斷#

• 非發炎性病灶：閉鎖粉刺（白頭，約 1–2 mm 的小白點）、開放粉刺（黑頭，約 2–5 mm）。
• 發炎性病灶：丘疹（< 0.5 cm 實心隆起）、膿疱（< 0.5 cm 含膿）、結節（> 0.5 cm 溫熱壓痛硬結）、囊腫（硬化的大型充膿病灶）。發炎性痤瘡可導致永久疤痕與持續數週至數月的色素沉著。
• 診斷為臨床診斷；治療失敗時可做病灶培養以排除革蘭氏陰性毛囊炎等感染。無標準分級，多描述為輕度（非發炎性病灶）、中度（多發炎性病灶）、重度（多嚴重發炎病灶並有疤痕）。

治療目標與一般方法#

痤瘡無法治癒，治療需兼顧短期與長期策略，目標為減少現有病灶數量與嚴重度、預防新病灶與復發、預防長期變形與永久疤痕。應評估生理與心理層面。

治療依嚴重度與病灶類型，並考量過往反應、偏好、成本與順從。輕度以外用為第一線，中至重度在外用上加口服。使用多種針對不同致病面向的外用藥較有效、減少副作用並降低抗藥性，且應塗於整個受影響區域以防新病灶。理想管理含積極的誘導治療與預防復發的維持治療；誘導後改善漸進，有時需 6 至 8 週才明顯，須教育病人持續順從、勿因初期惡化而氣餒。維持治療於誘導 12 週後開始。

非藥物治療#

應教育病人避免用力洗臉、每日兩次以溫和非致粉刺皂洗臉；過度清洗或使用刺激性清潔劑會破壞皮膚屏障並促進粉刺與細菌定殖；避免擠壓病灶以減少疤痕；每日使用無油、非致粉刺保濕劑可改善外用藥耐受性。

藥物治療：外用藥#

• Retinoids（tretinoin、adapalene、tazarotene）：所有形式痤瘡誘導與維持的第一線基礎。正常化上皮細胞更新以清除阻塞毛囊、防止微粉刺，並有抗發炎作用。adapalene 有處方與成藥，因療效相近且副作用較低為首選。發炎性痤瘡宜與 benzoyl peroxide、外用或口服抗菌劑併用。每晚一次給藥，由低效價開始；前數週可能惡化，3 至 4 個月見改善。12 歲以下兒童與孕婦的安全性未確立（tazarotene 妊娠 X 級禁用）。
• Benzoyl peroxide：易用，可作為 retinoids／抗菌劑／口服抗生素的替代或併用，適用所有嚴重度。具溶粉刺作用並對 P. acnes 有抗菌活性（為其有效的主因）。有處方與成藥，從最低強度開始並漸增以減少局部副作用；凝膠最強效，乾燥或敏感皮膚先試乳膏、洗劑或洗面乳。可漂白毛髮與染色織物。
• 抗菌劑：直接抑制 P. acnes，與 benzoyl peroxide、外用 retinoids 或 azelaic acid 併用為輕至中度發炎性痤瘡的第一線。為降低抗藥性，外用抗生素絕不單用或作長期維持。clindamycin 因 erythromycin 抗藥性增加而為現今首選外用抗生素，每日一至兩次共 3 個月，應與 benzoyl peroxide 併用。
• Azelaic acid：具抗菌與抗發炎作用並穩定角化，是無法耐受 benzoyl peroxide 或 retinoids 者的有效替代，並可均勻膚色、改善發炎後色素沉著。20% 乳膏每日兩次，4 週內改善。
• Dapsone：磺胺類凝膠，有抗微生物與抗發炎作用，可作為發炎性痤瘡的替代（單用或合併）。5% 凝膠每日兩次薄塗；與 benzoyl peroxide 同用可氧化造成橙棕色皮膚（可洗掉），12 週無改善應重新評估。
• 角質溶解劑（sulfur、resorcinol、salicylic acid）：證據有限，可作輕至中度的第二線；sulfur 有異味，resorcinol 可致棕色脫屑，持續用 salicylic acid 罕見水楊酸中毒。

藥物治療：口服藥#

• 抗菌劑：用於中至重度痤瘡及對外用無反應的發炎性痤瘡，須與外用 retinoid 與／或 benzoyl peroxide 併用。限短期使用（理想 3 至 4 個月以內），6 至 8 週評估反應，發炎病灶停止後改以外用維持。絕不單用或作長期維持，且避免與外用抗生素併用（抗藥性風險）。tetracycline、doxycycline、minocycline 最常用，後兩者較 tetracycline 有效；erythromycin、azithromycin、trimethoprim（± sulfamethoxazole）為第二線。tetracycline 類避免用於 8 歲以下兒童與孕婦（妊娠 D 級），erythromycin 為孕婦與 8 歲以下兒童的首選（妊娠 B 級）。
• Isotretinoin：作用於四個致病因子，可達數年緩解，FDA 核准用於對其他治療無反應的重度頑固結節性痤瘡。初始約 0.5 mg/kg/day 分兩次，依耐受增至 1 mg/kg/day，累積目標 120 至 150 mg/kg，療程 4 至 6 個月。不良反應頻繁且與劑量相關，包括唇炎、口鼻眼黏膜乾燥、皮膚乾燥脫屑、血脂上升、肌肉骨骼痛與情緒改變／自殺意念（須密切監測情緒）。

isotretinoin 致畸（妊娠 X 級），FDA 規定 iPLEDGE 線上登錄計畫以確保女性用藥期間不懷孕。育齡女性開始前須兩次陰性妊娠試驗、之後每月一次，並承諾於用藥前 1 個月、期間及停藥後至少 1 個月使用兩種有效避孕。

• 荷爾蒙藥物：口服避孕藥與抗雄性素是女性中至重度發炎性痤瘡的第二線，主要透過減少雄性素生成而降低皮脂，需數月見全效。FDA 核准數種含 ethinyl estradiol 的避孕藥；spironolactone 雖未核准，高劑量藉抗雄性素作用有效（須監測血肌酸酐與血鉀），兩者皆不用於男性。
• 其他：corticosteroids、化學換膚、手術摘除、光照／光動力療法與雷射為第一線失敗後的第二或第三線選項。

監測#

依嚴重度，痤瘡完全消退可能需數週至數月。藥物治療期間每 4 至 8 週監測療效（病灶數量與嚴重度、疼痛緩解、疤痕或色素、心理影響與順從）。6 週無改善或惡化應重新評估並可能換藥。教育病人藥物潛在副作用，無法耐受或危及健康時考慮換藥。

接觸性皮膚炎#

接觸性皮膚炎（contact dermatitis）是接觸刺激物質後產生皮膚發炎、紅斑與搔癢的疾病，分為刺激性與過敏性兩型。刺激性接觸性皮膚炎（irritant contact dermatitis, ICD）為首次接觸肥皂、植物、清潔液或溶劑等刺激物所致；過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis, ACD）為初次接觸過敏原致敏後，再次接觸引發免疫活化的遲發性過敏反應。常見過敏原包括毒藤、乳膠與某些金屬。

流行病學與病因#

接觸性皮膚炎是最常見的職業相關皮膚病，多見於成人但可影響各年齡層，女性因暴露風險較高略多於男性。常發生於手、臉等暴露部位，但可出現於身體任何處。

病理生理#

• ICD 非免疫過程，而是刺激物直接接觸皮膚、損傷表皮保護層造成紅斑、水疱與搔癢，症狀於接觸後數分鐘至數小時出現，移除刺激物後不久即開始癒合。
• ACD 為第四型過敏反應。初次接觸時物質穿透皮膚、由抗原呈現細胞處理並活化過敏原特異性 T 細胞；再次接觸時記憶 T 細胞引發過敏反應，症狀類似 ICD 但再次暴露後數小時至數日才發展。

臨床表現與診斷#

接觸性皮膚炎一般局限於接觸區，高度敏感者可廣泛或全身散發。兩型皆可有紅斑、搔癢、水疱、丘疹、結痂、灼熱與疼痛。刺激型常於接觸後數小時內出現、皮疹常局部，並可有皸裂與脫屑；過敏型可數日才出現、可超出接觸範圍、可有劇癢、滲液膿疱與皮膚糜爛。診斷常依臨床表現（尤其已知致病物），必要時以貼布試驗確認。

治療#

治療目標為辨識並消除致病物質的暴露，以及緩解症狀。移除致病物可改善症狀並防止進一步併發症，包括清洗皮膚與可能接觸的衣物或物品以防再暴露。

非藥物治療：許多病例不需藥物，旨在緩解搔癢與維持皮膚保濕，包括膠體燕麥浴、涼或溫的無皂淋浴、視需要敷涼濕敷 20 至 30 分鐘、沐浴後塗潤膚劑。可用手套、防護衣、屏障乳膏與皮膚調理產品防止再暴露。

藥物治療：

• 外用類固醇：可有效治療 ACD 引起的紅斑、發炎、疼痛與搔癢；ICD 是否使用具爭議（ACD 反應較佳）。依嚴重度與部位選效價，肘膝等穿透差處用高效價，臉、腋、鼠蹊等穿透佳處與嬰幼兒用低效價。每日二至四次，改善後降至能控制的最低強度，完全緩解後停用，不超過 1 至 2 週。長期使用可致皮膚萎縮、色素脫失、條紋與類固醇誘發痤瘡；軟膏因封閉性不宜用於滲液病灶。
• 抗組織胺：鎮靜性口服抗組織胺（diphenhydramine、hydroxyzine）藉抗組織胺或鎮靜作用緩解搔癢；外用抗組織胺因高致敏性少用。
• 收斂劑（astringents）：其乾燥作用可減少病灶滲液並緩解搔癢，並因血管收縮減少發炎。aluminum acetate（Burow 氏溶液）、aluminum sulfate/calcium acetate（Domeboro）、calamine 洗劑、膠體燕麥浴與金縷梅安全有效，副作用少（皮膚乾燥緊繃）。
• T 細胞選擇性抑制劑：tacrolimus、pimecrolimus 核准用於異位性皮膚炎，對 ACD 亦可能有效。

監測：適當治療下多數病例 7 天內改善，完全消退可能需 3 週；2 至 3 天無改善應回診；伴發燒或呼吸困難應立即就醫。

尿布皮膚炎#

尿布皮膚炎（diaper dermatitis，俗稱尿布疹）是影響臀部、大腿上部、下腹與生殖器的 ICD，估計影響 7% 至 35% 的嬰兒，多在 3 週至 2 歲間發病，最多見於 9 至 12 個月。成人因失禁使用尿布也增加風險。

病理生理#

多因皮膚長時間接觸尿布內的尿液與糞便所致。未及時更換時，過度水合、摩擦與糞便酵素破壞皮膚保護層，使該區更易刺激與感染。多數輕症為紅斑，中至重度可形成丘疹、水疱甚至潰瘍；治療不當大幅增加續發黴菌或細菌感染的可能。

臨床表現與診斷#

紅斑最常見，皮疹始於淺至中粉紅、邊界不清，可變深紅並隆起，常見於尿布區皺褶、大腿、生殖器與臀部，並伴刺激與搔癢。下列非典型症狀提示需更積極的抗生素或抗黴菌治療並轉介：對一般乳膏與非藥物治療無反應、皮疹超出尿布區、滲液或出血、形成丘疹／大疱／潰瘍、伴發燒、生殖器分泌物、停用尿布數日仍不改善。

治療#

主要目標為預防，最常以頻繁更換尿布達成；已有皮疹時，修復受損皮膚、緩解不適並預防續發感染為重點。

非藥物治療：多數輕症可解決，包括儘快更換尿布（至少每 2 小時或更頻繁）、以溫水與溫和肥皂洗淨並待乾再換新尿布、用清水與棉布或無添加的濕巾、保持尿布寬鬆通風、避免塑膠褲、讓嬰兒在開放尿布或吸水墊上小睡以促進乾燥癒合。

藥物治療：

• 保護劑（protectants）：在皮膚與尿布濕氣間形成封閉屏障。乳膏與軟膏適合輕度、刺激性、未感染的尿布疹；較嚴重者首選糊劑（較厚並含潤膚成分）。zinc oxide 為最常用，並有收斂與抗菌作用。每次換尿布後塗於患處，皮疹消退後停用；亦可用白凡士林、維生素 A 與 D、羊毛脂與外用玉米澱粉。
• 外用類固醇：嬰兒皮膚通透性高、有過度吸收與毒性風險，應限低效價。hydrocortisone 乳膏（0.25% 至 1%）薄塗每日兩次、不超過 2 週為適當；更高效價或超過 2 週應由醫師決定。
• 抗黴菌劑：皮疹持續超過 48 至 72 小時者黴菌感染風險增加，多由 C. albicans 引起需外用抗黴菌。nystatin、clotrimazole、miconazole 乳膏或軟膏每日二至四次隨換尿布使用皆有效，部分為成藥，但應在醫師建議後才開始。不良反應一般限於塗藥處局部刺激。