乾癬（psoriasis）是一種慢性發炎性皮膚病，呈復發與緩解的循環模式，目前無法治癒，治療旨在管理疾病的徵象與症狀。緩解期在部分病人可長達數年，在其他病人則可能每隔數月即惡化一次。已知會加重病情的因素包括壓力、環境（含季節變化）與某些藥物。憂鬱、酒精相關問題、心血管疾病、代謝症候群、發炎性腸道疾病與皮膚癌是與嚴重型乾癬相關的共病。疾病管理為終身，須個別化。

流行病學與病因#

乾癬全球盛行率約 2% 至 3%，美國約 2.1%，非裔與亞裔族群約 0.4% 至 0.7%，差異可能源於基因變異。整體發生率男女無別，但乾癬病人較非乾癬者早逝（男性約早 3.5 年、女性約早 4.5 年）。可發生於任何年齡，新診斷高峰在 15 至 30 歲與 50 至 60 歲。

乾癬可表現為多種類型，包括斑塊型（plaque）、屈側型（flexural／inverse）、紅皮型（erythrodermic）、膿疱型（pustular）、滴狀型（guttate）、指甲型與乾癬性關節炎（psoriatic arthritis, PsA）。80% 至 90% 的病人為斑塊型，20% 至 42% 合併 PsA。PsA 局限於關節、韌帶與肌腱，表現為疼痛、僵硬、腫脹與壓痛，由輕度症狀進展至關節破壞。乾癬病人心血管疾病（尤其心肌梗塞）風險增加，輕重型皆有，年輕的重症病人風險最高。

基因變異扮演重要角色（如 CARD14 基因突變、HLA-Cw*06）；可調整的危險因子包括壓力、皮膚損傷（含外傷）、藥物、感染、肥胖、菸草與寒冷乾燥天氣。可加重乾癬的藥物包括 lithium、NSAIDs、抗瘧藥、β 腎上腺阻斷劑與 corticosteroid 戒斷。

病理生理#

乾癬的發病涉及免疫系統多個成分，介白素與腫瘤壞死因子 α（TNF-α）等細胞激素、T 細胞與角質細胞為核心。角質細胞受擾時釋出抗菌胜肽 LL-37，與 DNA、RNA 形成複合物，活化樹突細胞分泌 IL-12 與 IL-13，最終導致 IL-17 與第 1 型 T 輔助細胞分化。T 細胞釋出 IL-17A、IL-17F、IL-22 與 IL-23 活化角質細胞，產生 TNF-α、干擾素與 IL-1β、IL-6 等促炎細胞激素的串級反應，造成免疫系統改變與慢性發炎，引發血管變化與乾癬病灶。免疫失調所致的過度角化（hyperkeratosis）造成特徵性的厚、鱗狀皮膚病灶。PsA 的致病途徑相同，但 T 細胞媒介所致的變化發生於關節滑液內，破骨細胞活化、骨溶解與骨吸收造成關節破壞。

臨床表現與診斷#

乾癬診斷通常基於辨識特徵性斑塊病灶，而非實驗室檢查。

斑塊型乾癬：

• 從小而離散的病灶到大面積融合的全身性病灶。
• 嚴重搔癢（部分病人無）。
• 隆起的紅至紫色病灶（俗稱斑塊），邊界清晰（融合處除外），鬆散覆蓋銀白色鱗屑，剝除後可見點狀出血（Auspitz 徵象）。
• 斑塊出現於肘、膝、頭皮、臍與腰部，常延及軀幹、四肢、臉、耳、手掌、足底與指甲。
• 指甲侵犯表現為凹陷、變色（油滴狀）、碎裂、線狀出血、生長停滯線或甲周組織增生。

其他類型：屈側型出現於皺褶處、鱗屑極少；滴狀型為突發的小而散布的紅斑鱗屑性丘疹與斑塊，常於 2 至 3 週前有鏈球菌感染；膿疱型可局部或全身性，可能為皮膚完整性喪失而需全身治療的急症；紅皮型為全身性、危及生命，可能需生命支持與全身治療。

疾病嚴重度依體表面積（body surface area, BSA）分類：輕度／局限為 BSA ≤ 5%；中度為 PASI ≥ 8；重度依「十法則」為 PASI ≥ 10 或 DLQI ≥ 10 或 BSA ≥ 10%。亦可用乾癬面積與嚴重度指數（PASI）與皮膚生活品質指數（DLQI）評估。

治療#

治療目標#

乾癬無法治癒，但治療可延長緩解、減輕嚴重度。目標應個別化並包括：盡可能減少或消除斑塊與鱗屑、緩解搔癢並減少抓傷、延長緩解週期、妥善管理共病（PsA、心血管疾病、克隆氏病、臨床憂鬱）、避免或減少治療不良反應、提供具成本效益的治療、提供諮詢（如減壓技巧）並維持或改善生活品質。PsA 的目標為減輕疼痛與腫脹、延緩或減少關節損傷並維持關節功能。

一般方法#

管理應針對病人所呈現的乾癬類型，並考量嚴重度、位置、BSA 範圍與生活型態。乾癬的心理衝擊未必與皮膚表現嚴重度相關，須持續評估社會心理影響。BSA 應小於 5% 才適合單用外用治療；超過 5% 為啟動全身／生物製劑治療的理由。肝病、腎功能不全與皮膚癌者分別建議避免 methotrexate、cyclosporine 與 PUVA。

非藥物治療#

考量疾病的發炎性質，非藥物治療應作為適當時的輔助。

• 減壓技巧（心理治療、引導想像、放鬆）可降低乾癬範圍與嚴重度；溫水燕麥浴可緩解搔癢。
• 非藥用保濕劑（封閉劑、保濕因子、潤膚劑）幫助皮膚保水並減少銀白鱗屑，潤膚劑可一天多次使用；皮膚敏感者宜用無香料產品。
• 避免刺激物與皮膚外傷（外傷可誘發發作），曬傷是最常見的誘發外傷之一，建議使用 SPF 30 防曬並穿寬鬆衣物；清潔宜用無脂清潔劑與溫水。

藥物治療#

藥物為抗發炎、抗細胞激素與生物製劑，分為外用、光照療法、傳統全身治療與生物製劑。選擇須考量受影響部位、成本、藥物可得性與生活型態，並收集完整病史與過敏史。

外用治療

外用藥物為輕至中度乾癬的第一線（因價廉、副作用較少），具抗發炎、抗增生與抗免疫特性，包括 corticosteroids、維生素 D 類似物、retinoids、calcineurin 抑制劑、coal tar、anthralin 與水楊酸衍生物。劑型多樣（乳膏、洗劑、凝膠、泡沫、軟膏、洗髮精、油溶液、貼布、噴霧），選擇依受影響面積、位置、病灶厚度與外觀而定。

• 載體選擇影響療效：軟膏與貼布提供封閉以增強滲透，適合乾厚病灶；乳膏適合急性但潮濕的病灶；溶液／洗髮精與凝膠適合頭皮；泡沫與噴霧用於生殖器部位。更換載體可顯著改變藥物效價；最佳載體往往是病人願意使用者。
• Corticosteroids：輕至中度的外用第一線，發揮抗發炎與免疫抑制以減少鱗屑與斑塊大小，可與其他外用或全身／生物製劑併用。低效價用於輕症第一線，持續無效時改用極高效價合併維生素 D 類似物或外用 retinoids。不良反應包括長期使用的皮膚萎縮（尤其合用封閉劑時）、色素脫失與條紋；應避免連續使用超過 2 週。掌足因皮厚需高至極高效價。
• 維生素 D 類似物（calcipotriene、calcipotriol）：第一線，可單用或作為節省類固醇的輔助；與類固醇併用較單用有效，起效慢，建議最多用 2 個月；勿與水楊酸併用（calcipotriene 不穩定）。
• Retinoids（tazarotene）：第二線，可單用或與類固醇併用，與高效價類固醇或 UVB 併用效果較佳；不良反應為皮膚刺激、搔癢、乾燥與光敏感。
• Calcineurin 抑制劑（tacrolimus、pimecrolimus）：第三線，用於臉部等較敏感部位；不良反應包括皮膚刺激、搔癢、光敏感與惡性腫瘤風險。
• 其他：水楊酸為角質溶解劑，減少鱗屑以利其他藥物吸收，作為頭皮乾癬的輔助；coal tar 與 anthralin 因染色與刺激較少單用，多與類固醇併用作輔助。

光照療法

光照療法與光化學療法一般用於中至重度疾病。

• 傳統以窄波 UVB（NB-UVB）進行，可單用或合併外用／全身藥物；UVB 干擾皮膚蛋白質與核酸合成而減少表皮角質增生。須教育病人在治療時配戴護目鏡。光照療法可於懷孕期使用，並為孕婦的第一線治療。
• 光化學療法即光照療法合併外用或全身藥物。UVA 波長較長，總與 psoralens（如 methoxsalen、trioxsalen）併用作光敏化以增效，即 PUVA。PUVA 引起兩類反應：影響細胞 DNA、抑制表皮細胞增生並誘導凋亡的缺氧反應，以及產生自由基的氧依賴反應。psoralens 對活躍分裂或活化的免疫細胞（尤其 T 細胞）作用較強，可解釋其在乾癬等免疫媒介疾病的作用。

全身治療

全身治療用於中至重度疾病，為減毒或增效有時與外用或光照療法併用，分為免疫抑制劑、口服 retinoids、T 細胞活化抑制劑、細胞激素調節劑、TNF-α 抑制劑與 IL-12／IL-23 阻斷劑。

• Acitretin（口服 retinoid）：可能較 methotrexate 或 cyclosporine 安全但較不有效，第二線。與光照療法併用（ReUVB 或 RePUVA）有協同效果，常先單用 14 天再加 UVB 或 PUVA。

acitretin 治療期間及停藥後 3 年內必須避免懷孕與捐血（妊娠 X 級）。acitretin 可被乙醇轉化為 etretinate，後者可能需 3 年才完全清除，故治療期間及停藥後至少 2 個月應戒酒。

• Methotrexate（葉酸拮抗劑）：干擾普林合成而抑制 DNA 合成與細胞複製，並抑制 T 細胞效應，低劑量有抗發炎與抗增生作用。較 cyclosporine 效果溫和但可連續使用多年並維持效益。加用葉酸以減少胃腸道症狀與骨髓毒性，加量後可能需 4 週才見臨床反應。妊娠 X 級，肝硬化與酒精使用障礙者避免。
• Cyclosporine：免疫抑制劑，特異性抑制輔助 T 細胞與角質細胞活化增生，對中至重度斑塊型乾癬的誘導與維持緩解皆有效，亦用於膿疱型、紅皮型與指甲乾癬。第一線；不良反應包括腎毒性、降低癲癇閾值、震顫、牙齦增生、高血壓與皮膚鱗狀細胞癌。
• Mycophenolate mofetil：可用於難治性中至重度乾癬，以及作為 cyclosporine 引起腎毒性者的替換藥物。

生物製劑（biologic response modifiers, BRMs）

BRMs 及其生物相似藥目前建議與傳統全身藥物並列為中至重度疾病的第一線考量，藉抑制乾癬發病關鍵的免疫訊號步驟發揮作用：

• TNF-α 抑制劑：etanercept、adalimumab、infliximab、golimumab（adalimumab 與 secukinumab 為斑塊型乾癬第一線）。
• 介白素抑制劑：ustekinumab（IL-12/23）、secukinumab、ixekizumab、brodalumab（IL-17 相關）。

因免疫抑制是許多生物製劑的不良反應，啟動治療前應確保接種適當疫苗並做結核菌素皮膚試驗（PPD），治療期間監測感染徵象。BRM 的主要反應成功定義為基準疾病嚴重度下降 50% 以上；未達主要反應或起初有反應後失效者應換藥。

• Apremilast：口服小分子，核准用於 PsA，抑制磷酸二酯酶 4（PDE4）以降低 TNF-α 與 IL-23、增加 IL-10。certolizumab、guselkumab 與 abatacept 僅用於 PsA、不用於重度乾癬。

監測#

• 監測皮膚病灶清除；依藥物與部位，可能需 2 至 6 週或更久才見反應，並非所有病人都能完全清除。BSA ≤ 3% 或自基準改善 ≥ 50% 視為可接受的反應。
• 新治療開始後 3 個月起（至少等 90 天，因誘導期可達 16 週）：目標為 BSA ≤ 1%；維持或緩解期每 6 個月監測，目標仍為 BSA ≤ 1%。
• 在歐洲，成功治療定義為 PASI 下降 75% 以上（PASI 範圍 0 至 72）。
• 各全身與生物製劑須依其特性監測，如 methotrexate（CBC、SCr/BUN、肝功能，避免肝硬化與酒精，妊娠 X 級）、cyclosporine（肝功能、SCr/BUN、CBC、尿酸、血壓、CYP450 交互作用）、acitretin（血脂、CBC、SCr/BUN，妊娠 X 級）、TNF-α 抑制劑與介白素抑制劑（CBC、肝功能、PPD 結核篩檢與感染徵象）。