鼻炎（rhinitis）是鼻腔及上呼吸道相鄰部位黏膜的發炎，過敏只是眾多病因之一。本章聚焦過敏性鼻炎（allergic rhinitis, AR），即由過敏原誘發、免疫球蛋白 E（IgE）介導的鼻腔與上呼吸道黏膜發炎，此病理生理特徵將 AR 與非過敏性鼻炎（nonallergic rhinitis, NAR）區分開來。因眼部症狀（眼癢、紅、流淚）常伴隨 AR，亦稱過敏性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）。

分類#

傳統上 AR 分為季節性與常年性：

• 季節性過敏性鼻炎（seasonal AR, SAR）：由具季節變化的吸入性過敏原（aeroallergens）引起，多為戶外的草、樹、雜草花粉與黴菌。
• 常年性過敏性鼻炎（perennial AR, PAR）：由全年存在的環境過敏原引起，多為室內的塵蟎、室內黴菌、昆蟲（尤其蟑螂）與寵物。
• 偶發性（episodic）：僅在間歇接觸過敏原（如到朋友家接觸貓）時出現。

因傳統分類不完美，指引另提出以頻率與嚴重度組合的分類：

• 頻率：間歇性（每週少於 4 天或連續少於 4 週）與持續性（每週 4 天以上且連續 4 週以上）。
• 嚴重度：輕度（無下列症狀）與中重度（有以下任一：睡眠障礙、影響日常活動含休閒或運動、影響上學或工作、令人困擾的症狀）。
• 可組合為輕度間歇、輕度持續、中重度間歇、中重度持續四型。

流行病學與病因#

AR 影響美國高達 40% 的成人與 25% 的兒童，每年直接醫療支出估計 20 至 50 億美元，工作與上學損失的間接成本可達 40 億美元。病因兼具基因與環境因素：主要危險因子包括異位性（atopy）家族史（AR、氣喘、濕疹或食物過敏）、血清 IgE 升高（尤其 6 歲前）、社經地位較高、皮膚試驗陽性、暴露於懸浮微粒空污、母親吸菸、頭胎、移居西方工業化環境。氣喘是最重要的共病，多數氣喘病人有鼻炎症狀，AR 可能誘發或加重氣喘。其他共病包括過敏性結膜炎、濕疹、鼻竇炎、睡眠障礙、滲出性中耳炎與口腔食物過敏症候群。

病理生理#

AR 是過敏體質者 IgE 介導的疾病。需先有初次接觸使病人致敏，再次暴露時出現早期反應與常見的晚期反應。

• 早期反應：觸發過敏原與固定於鼻黏膜肥大細胞的 IgE 結合，數分鐘內肥大細胞去顆粒釋出預製媒介，其中最重要的是組織胺，並刺激更多細胞產生半胱胺酸白三烯與前列腺素 D2。所致血管擴張、黏膜水腫與肥厚造成鼻塞；清澈水樣鼻漏、打噴嚏與鼻癢亦為特徵，許多病人有眼部症狀。
• 晚期反應：約 50% 病人出現，早期反應後最早 2 小時開始、6 至 12 小時達高峰，再次釋出多種媒介並伴發炎細胞浸潤鼻黏膜，最顯著的表現是常嚴重且持久的鼻塞。
• 致敏（priming）反應／鼻過度反應：長期或反覆暴露使誘發媒介釋放的閾值降低，形成惡性循環，即使花粉暴露減少症狀仍可持續，甚至刺激物（甲醛、菸味、香水、汽車廢氣）也能在非過敏基礎上誘發症狀。

臨床表現與診斷#

• 典型症狀：鼻漏（通常清澈雙側）、打噴嚏、搔癢（多為鼻，亦及顎、咽、眼、耳）、鼻塞（並非所有病人都有，但出現時常最困擾）。
• 其他症狀：眼部表現（癢、紅、流淚、結膜水腫、眶周水腫）、睡眠障礙伴疲倦煩躁、工作或上學表現受損與缺勤、生活品質下降、頭痛、輕度顏面或耳痛、咳嗽（尤其合併氣喘者）。兒童可有抽鼻、清喉、學習或注意力問題、食慾差。
• 徵象（兒童尤常見）：蒼白水腫的鼻黏膜、向上揉鼻（過敏敬禮，可在鼻尖上方形成橫紋）、揉眼、用口呼吸、眼下黑眼圈（過敏性黑眼圈）、Dennie-Morgan 線。
• 診斷依典型症狀與佐證徵象，尤其在接觸過敏原時。其他檢查通常可選，但需排除非過敏原因或考慮免疫療法時可做特異性 IgE 抗體檢測（皮膚試驗或體外血清檢測）。單側症狀應轉介評估阻塞、解剖異常、腫瘤或腦脊髓液漏。

治療#

一般方法與治療目標#

AR 治療有四大面向：避免過敏原、藥物治療、免疫療法、病人／照顧者教育。起始於避免過敏原與衛教，不足時用藥物治療；對第一線成藥或處方無反應者可轉介過敏專科，經評估後部分病人可考慮免疫療法。治療目標為將症狀的頻率與嚴重度降至最低、預防共病與併發症、改善生活品質、改善工作與上學出席及表現，並將治療不良反應降至最低。

非藥物治療#

避免過敏原是核心，衛教為基礎，包括限制戶外暴露（高花粉時段）、關閉門窗、使用並維護空調、室內濕度維持低於 50%、頻繁清潔防黴、以防過敏原拉鍊套覆蓋寢具並以熱水（> 54°C）清洗、頻繁吸塵並用 HEPA 濾網、減少地毯與布面家具、寵物遠離臥室。

生理食鹽水：鼻內生理食鹽水為常用的輔助非藥物治療，雖效果不如鼻內 corticosteroids（INCSs），可改善打噴嚏與鼻塞，可單用或加用。可用滴劑、噴劑或灌洗（neti pot、鼻沖洗）。建議遵循 AAAAI 的配方，不用碘鹽（刺激），高張食鹽水無優於 0.9% 者。沖洗常每日兩次，副作用多限於輕微局部鼻刺激。

藥物治療#

例行第一線藥物為 INCSs 與口服（或鼻內）抗組織胺。次要藥物（在特定病人可為第一線）包括口服（少數鼻內）去充血劑、鼻內肥大細胞穩定劑（cromolyn）、口服白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonist, LTRA，即 montelukast）、鼻內抗蕈毒鹼藥（ipratropium）與鼻內食鹽水灌洗。治療須個別化，考量症狀頻率與嚴重度、可行的避免措施、年齡、給藥途徑偏好、副作用耐受、順從性與共病。

第一線：Corticosteroids

AR 多以鼻內途徑給予 corticosteroids；偶需短療程口服（如 prednisone 衝擊後減量）以克服嚴重鼻塞，尤其鼻炎藥物性者；不鼓勵注射途徑。

• INCSs 對打噴嚏、搔癢、鼻漏、甚至鼻塞與眼部症狀都提供很好的緩解，是 AR 最有效的治療，尤其對鼻塞。其抗發炎機轉可能是優於鼻內抗組織胺、優於口服抗組織胺（即使合併 LTRA）及單用 LTRA 的原因。
• 美國有八種 INCS 產品。多數每日一次（budesonide、ciclesonide、fluticasone furoate、mometasone、triamcinolone）；fluticasone propionate 可每日一或兩次，beclomethasone 通常每日兩次，flunisolide 每日兩至三次。無單一產品療效明顯較優，最好規律使用（起效常需 12 小時，最大效果可延至 14 天，部分人 3 至 4 小時起效，故也可按需使用）。鼻塞嚴重時鼻內給藥可能因黏膜暴露受限而無效，短期鼻內去充血劑可改善暴露。
• 多數病人耐受良好；局部副作用包括鼻灼熱、刺激與乾燥（2%–10%），輕度流鼻血（2%–8%），鼻中膈穿孔極罕見，可藉正確給藥技術（噴向外側、遠離鼻中膈）減少。

較舊的 INCS（beclomethasone、flunisolide、budesonide）吸收顯著；較新的 fluticasone、ciclesonide、mometasone 生體可用率低於 1% 至 2%，減少全身副作用。仍對下視丘—腦垂體—腎上腺軸抑制（生長抑制）、骨質疏鬆與眼部影響（青光眼、白內障）有疑慮；有相關危險因子者應謹慎監測，並評估所有來源（吸入、口服等）的總 corticosteroid 暴露。

第一線：抗組織胺

抗組織胺以口服或鼻內給予，作用於組織胺第 1 型（H1）受器（技術上為反向促效劑）。對打噴嚏、搔癢與鼻漏很有效，對眼部症狀有益，對鼻塞改善較少（鼻內優於口服）。口服起效通常 1 至 2 小時，鼻內 15 分鐘。

• 第一代（鎮靜性）抗組織胺（如 diphenhydramine、chlorpheniramine）因中樞神經（鎮靜、認知與表現受損）與抗蕈毒鹼副作用（視力模糊、口乾、尿滯留、便秘），且多需每日三至四次給藥，現多不建議常規用於 AR；老年人更敏感。抗蕈毒鹼唯一可能的優點是額外減少鼻漏。
• 第二代（低或無鎮靜）口服抗組織胺包括 loratadine、cetirizine、fexofenadine、levocetirizine、desloratadine 等，抗蕈毒鹼活性較低，多每日一次，腎功能受損須減量。fexofenadine 幾無鎮靜；loratadine、desloratadine 在建議劑量不鎮靜；cetirizine、levocetirizine 在建議劑量仍有些鎮靜。無單一藥物明顯較優，個體差異大，病人可能需嘗試多種。
• 鼻內抗組織胺（azelastine、olopatadine）屬第二代但兼具抗發炎作用，僅處方取得，最常見副作用為苦味（azelastine 原配方較明顯）；azelastine 約 10% 有足夠全身吸收造成鎮靜。另有 azelastine 與 fluticasone propionate 的鼻內複方（Dymista）。

輔助或次要藥物#

去充血劑（Decongestants）：僅對鼻塞有用，藉 α1 腎上腺促效造成鼻黏膜血管收縮，對打噴嚏、搔癢、鼻漏與眼部症狀無益。

• 口服限於 pseudoephedrine（因為甲基安非他命前驅物而改為「櫃檯後」管制）與 phenylephrine（口服效果備受爭議，多數文獻認為現行成人劑量作為鼻去充血劑效果極微）。副作用主要為交感刺激（血壓略升、失眠、緊張、煩躁、焦慮、食慾下降、震顫、頭痛），BPH 等膀胱出口阻塞者尿滯留增加。心臟病、高血壓、腦血管病、青光眼（尤其閉角）、甲狀腺機能亢進者須謹慎。
• 鼻內成藥（phenylephrine、oxymetazoline、naphazoline）快速有效緩解鼻塞，但連續使用常引起反彈性持續鼻塞（鼻炎藥物性，rhinitis medicamentosa）。

鼻內去充血劑通常建議連續使用不超過 3 天。若發生鼻炎藥物性，最佳處置是停用去充血劑（可逐漸減量），但戒斷反應常延遲數日，可能需開始 INCSs 與／或短療程口服 corticosteroid。

肥大細胞穩定劑：cromolyn 為鼻內成藥，穩定肥大細胞防止媒介釋放，中度有效但不如 INCSs 與抗組織胺，對早晚期反應皆有效，4 至 7 天起效、可能 2 週才最大。可按需用於偶發暴露，耐受極佳，缺點是初期需每日四次給藥，最適合輕度或間歇症狀，尤其兒童與孕婦。

白三烯受體拮抗劑：montelukast 是唯一核准用於 AR 的 LTRA，對鼻塞與鼻漏益處佳、眼部症狀有些益處，對鼻癢與打噴嚏不如 INCSs 與抗組織胺。與口服抗組織胺併用可能較單用佳，但仍不優於 INCSs，起效延遲一天以上。通常耐受良好，但有上市後神經精神事件報告（睡眠障礙、憂鬱、自殺意念）。每日一次，特別適合合併氣喘者。

抗蕈毒鹼藥：ipratropium 是唯一核准用於 AR 者，全身吸收極少，鼻內噴劑處方取得，用於其他治療無法控制的鼻漏，對血管運動性或混合性鼻炎特別有助。局部副作用限於鼻口乾燥、咽喉刺激與輕度流鼻血。

Omalizumab：抗 IgE 單株抗體，核准用於中重度持續氣喘，截至文獻時未核准用於 AR，研究顯示對 AR 有效但成本高，最好限於合併氣喘與 AR 者。

免疫療法#

過敏原特異性免疫療法（specific immunotherapy, SIT）以重複給予過敏原進行，可考慮用於中重度 AR、對常規治療反應有限且難以避免環境暴露者。幾乎都由過敏專科或耳鼻喉科在特異性過敏原檢測後啟動，僅用於病史與檢測證實 IgE 介導的 AR。可經皮下（SCIT）或舌下（SLIT）給予；SLIT 主要優點是給藥方便，可能副作用包括口或耳搔癢、咽喉刺激、舌癢與口腔水腫；SCIT 可能有局部注射反應、全身反應與罕見過敏性休克。第一劑於診間給予以策安全。

特殊族群#

• 兒童：原則同成人，但受 FDA 核准年齡與給藥困難限制。第二代抗組織胺（輕度或間歇）或 INCSs（中重度或持續）為第一線；無法使用鼻內製劑者抗組織胺也可用於較嚴重症狀。不鼓勵第一代抗組織胺（影響學習，幼兒可能矛盾性中樞興奮）。montelukast 為口服替代（適合太小無法配合鼻內給藥者），鼻內 cromolyn 因安全性佳亦為選項，ipratropium 用於 6 歲以上頑固鼻漏。應避免同一藥物從不同（尤其複方）產品重複給予。
• 孕婦：懷孕可能加重症狀，但僅需小幅調整。鼻內食鹽水灌洗安全有效可作基礎。第二代抗組織胺一般視為安全；budesonide 為唯一 FDA 妊娠 B 級 INCS；cromolyn、montelukast、ipratropium 皆為妊娠 B 級。口服去充血劑最好避免（尤其前三月），必要時鼻內優於口服且限 2 至 3 天。
• 哺乳婦女：budesonide 可能為最安全的 INCS，loratadine 為最安全抗組織胺，鼻內 cromolyn 與食鹽水灌洗亦安全。
• 老年人：治療同年輕成人，但對抗蕈毒鹼與去充血劑的中樞與心血管刺激更敏感，故第一線主要為 INCSs 與第二代抗組織胺；鼻組織萎縮致鼻塞者多受惠於規律食鹽水灌洗。

眼部症狀#

對以眼部表現為主或頑固者，有多種直接點眼產品（去充血劑、抗組織胺、肥大細胞穩定劑、抗組織胺—肥大細胞穩定劑複方、NSAID、corticosteroid）。複方（抗組織胺加肥大細胞穩定劑）可能最有效，起效快且多每日兩次；ketotifen 屬此類且為成藥，可作初始選擇。

監測#

• 確認病人理解疾病與過敏原避免措施。
• 選定初始藥物後，持續管理需反覆評估反應與是否有無法耐受或影響順從的副作用。
• 依個別反應採「升階」或「降階」治療，並依症狀類型衡量各藥物類別的相對療效。