本章概述常見的眼科與耳科疾病及其治療。許多眼科疾病為良性或自限性，但臨床人員必須能辨識可能導致嚴重病態（包括失明）的狀況，目標是同時保全視功能與外觀。臨床人員須了解何時轉介，以及依病人狀況的適當追蹤時程，並認識常見的耳科疾病。

眼部損傷#

眼科問題占所有急診就診的 3%。臨床人員須了解眼科急症的正確處置與追蹤時程以避免進一步病態。

需立即轉診的眼科急症：眼內異物、急性無痛性視力喪失、急性化學灼傷、眼球鈍挫傷。24 小時內轉診：急性閉角型青光眼、眼眶蜂窩組織炎、前房積血、黃斑水腫、視網膜剝離、突發性充血性眼球突出、角膜潰瘍。

角膜擦傷#

角膜擦傷（corneal abrasion）是兒童最常見的眼傷，由刮傷、異物或用力揉眼造成。角膜五層無血管，由淚液、氧氣與房水供養。輕度擦傷通常 24 小時內癒合，中度需 24 至 72 小時，深層擦傷可能留疤但鮮少嚴重到需角膜移植。

• 治療目標：完整癒合且無疤痕或視力損傷、預防感染與疼痛、避免角膜喪失或移植。
• 應囑病人勿揉眼；單純角膜擦傷不可使用眼罩治療。預防包括運動時配戴護目裝備、配戴工業安全鏡片、謹慎驗配與置放隱形眼鏡。
• 症狀：畏光、眼或眼瞼移動時疼痛、異物感、近期眼部外傷；徵象包括流淚過多、眼瞼痙攣、視力模糊、結膜充血（紅眼）。診斷以無菌螢光素染色條在鈷藍光下觀察，擦傷處呈綠色，並確認無殘留異物。

藥物治療：

• 外用 NSAIDs（diclofenac、ketorolac、nepafenac、bromfenac）可減輕疼痛；凝血障礙、服用全身性 NSAID 或 warfarin 者須謹慎。
• 外用抗生素：感染會延緩癒合，常用預防性抗生素，但不建議抗生素—類固醇複方（類固醇延緩癒合）。非隱形眼鏡配戴者用抗 Staphylococcus 藥物（如 erythromycin 軟膏或 trimethoprim-polymyxin B 溶液）；隱形眼鏡配戴者選涵蓋 Pseudomonas aeruginosa 者（如 gentamicin 或 fluoroquinolone），並停用隱形眼鏡至擦傷癒合且療程完成。

其他眼部損傷#

• 外傷：以人工淚液或無菌生理食鹽水輕柔沖洗移除鬆動異物，成功後以廣效外用抗生素（如 erythromycin）預防感染；無法沖出時僅由眼科醫師機械移除，等候時以金屬眼盾或紙杯保護。
• 飛濺與化學暴露：立即以清水或生理食鹽水持續沖洗至少 15 分鐘後再就醫，沖洗可稀釋移除化學物、減少組織損傷，之後立即求診眼科或急診。
• 視力喪失：多種疾病可致快速、無痛的單側或雙側視力喪失（如視網膜中央動脈阻塞、急性窄角型青光眼、外傷），鑑別診斷複雜，應由急診或眼科處理。

結膜炎#

結膜炎（conjunctivitis，又稱紅眼）是最常見的眼科主訴，結膜發炎為紅眼最常見原因。多數為病毒性，病毒與細菌性皆高度傳染。細菌性的指標症狀為晨起眼瞼粘連與黏液膿性分泌物，過敏性的指標症狀為搔癢。

紅眼鑑別流程：若有疼痛或畏光，疑似葡萄膜炎、急性窄角型青光眼或角膜炎，應轉介眼科。無疼痛無分泌物但搔癢者考慮乾眼或藥物毒性。有膿性分泌物為細菌性；突發大量膿性分泌物且快速進展為超急性細菌性；水樣分泌物伴搔癢為過敏性，不癢則為病毒性。

細菌性結膜炎#

急性細菌性結膜炎（acute bacterial conjunctivitis, ABC）主因為革蘭氏陽性菌（Staphylococcus aureus、Streptococcus pneumoniae）與革蘭氏陰性的 Haemophilus influenzae。S. aureus 在成人較常見，S. pneumoniae 與 H. influenzae 在兒童較常見。持續 4 週以上應轉介眼科。超急性細菌性結膜炎與性活躍者的淋球菌（Neisseria gonorrhoeae）感染相關，因可發生角膜穿孔需立即處置。

• 治療目標：完全消退、預防感染不良後果、保全眼功能。
• 雖常自限，抗生素治療可減少傳播、預防眼外感染、降低角膜潰瘍風險並加速復原。藥物選擇多為經驗性，初始須涵蓋 Staphylococcus，並考量成本與副作用；軟膏適合兒童，成人多偏好不影響視力的點眼液。
• 第一線為 polymyxin B/trimethoprim 溶液、polymyxin B 與 bacitracin 軟膏或 erythromycin 軟膏（涵蓋 S. aureus）。aminoglycosides（tobramycin、gentamicin）為替代但革蘭氏陽性涵蓋不完整且可致角膜上皮毒性；sulfacetamide 抗藥性顯著。
• 復發或嚴重時用外用 fluoroquinolone。超急性細菌性結膜炎以單劑肌肉注射 ceftriaxone 合併外用抗生素並轉介眼科。合併眼瞼炎時加眼瞼清潔。
• 通常 1 週內顯著改善。

病毒性結膜炎#

常由腺病毒（adenovirus）引起，俗稱「pink-eye」，易經泳池、營地、污染手指與醫療器械傳播，病人常有上呼吸道感染或近期接觸史，通常 2 週內自限。

• 治療目標：完全消退、預防不良後果、避免傳播。
• 非藥物措施對防止傳播至關重要：冷敷緩解症狀、不共用毛巾、避免密切接觸、2 週內避免游泳、丟棄受感染眼的隱形眼鏡與鏡盒、徹底消毒器械並洗手。
• 人工淚液可緩解症狀（刺痛時用無防腐劑配方）。不使用外用抗病毒藥治療腺病毒結膜炎；外用抗生素無必要且不應用於病毒感染（避免抗藥性）。嚴重者可能需外用類固醇，但僅由眼科醫師處方（可致嚴重併發症、延長病毒排出、加重疱疹性結膜炎）。
• 7 至 10 天未改善或有視力喪失者轉介眼科以排除疱疹等感染。

過敏性結膜炎#

眼部過敏的標誌症狀為搔癢，常伴流淚、結膜腫脹、畏光與絲狀黏液分泌，影響高達 40% 的病人。季節性最常見，常合併過敏性鼻炎、氣喘或濕疹等異位性疾病；常年性症狀較輕；藥物性結膜炎（conjunctivitis medicamentosa）則由過度使用外用血管收縮劑或多種青光眼眼藥引起。

病理生理：結膜為環境過敏原初接觸處，肥大細胞去顆粒釋出組織胺（造成搔癢、紅、腫），白三烯與前列腺素造成細胞浸潤、黏液分泌增加與結膜水腫血管擴張。

• 治療目標：緩解現有症狀、預防未來症狀、無治療副作用。非藥物以移除與避免過敏原為主（藥物性者停用致病藥物），勿揉眼，每日數次冷敷。
• 階梯治療：
  • 第 1 步：非藥物人工淚液（稀釋移除過敏原並潤滑，可冷藏增加緩解，每日 2 至 4 次）。
  • 第 2 步：外用抗組織胺或抗組織胺／去充血劑複方（複方較單用有效；去充血劑為血管收縮劑減少紅腫，與抗組織胺有小協同效果，但使用應限 10 天以內以避免反彈充血）。
  • 第 3 步：肥大細胞穩定劑（cromolyn、nedocromil 整季預防性使用、非急性緩解，完整反應需 4 至 6 週）或多重作用（抗組織胺—肥大細胞穩定劑）藥物。
  • 第 4 步：短期外用 corticosteroids 與免疫療法。
• 階梯治療中外用抗組織胺—肥大細胞穩定劑優先於口服藥物（口服全身副作用較高），外用緩解較快，包括 alcaftadine、bepotastine、emedastine、epinastine、ketotifen、olopatadine。外用 NSAID ketorolac 核准用於眼部搔癢但較少用。

細菌性角膜炎#

微生物性角膜炎在美國每年約 3 萬例，含細菌、黴菌與棘阿米巴（Acanthamoeba）性，此處僅討論最常見的細菌性。細菌性角膜炎（bacterial keratitis）泛指角膜的細菌感染（含角膜潰瘍與膿瘍）。健康眼角膜對感染有天然抵抗力故罕見，但隱形眼鏡、眼部手術、外傷、眼表疾病、全身疾病（如糖尿病、免疫低下）與部分眼用藥物可破壞防禦而誘發。最常見病原為 Pseudomonas（含 P. aeruginosa）等革蘭氏陰性桿菌、Staphylococci 與 Streptococci；與隱形眼鏡相關者以 Pseudomonas 與 Serratia marcescens 最常見。

• 症狀：畏光、眼痛快速發作。徵象：紅眼、結膜分泌物、視力下降。嚴重、威脅視力、慢性或對廣效抗菌無反應時應培養。
• 未治療可致角膜疤痕、穿孔（毒性強的病原可於 24 小時內破壞），可能需緊急角膜移植甚至喪失眼球。

所有疑似細菌性角膜炎皆需立即會診眼科以防永久視力喪失。

• 治療目標：消除感染與角膜發炎、減輕角膜疼痛、以最少疤痕恢復角膜完整與視功能。
• 偏好外用抗生素點眼；順從性疑慮可考慮結膜下注射；全身感染（如淋病）或鞏膜受感染時用全身治療；軟膏保留給輕症或夜間輔助。
• 經驗性起始廣效外用抗生素，嚴重者用負荷劑量。單用 fluoroquinolone 與合併治療同樣有效，嚴重者選 moxifloxacin 或 gatifloxacin（部分 fluoroquinolone 有抗藥性）。陽性反應後逐漸減量。強化（fortified）抗生素為高於市售濃度的調配品，用於嚴重或無反應病例但可能增加毒性。早期（抗生素治療 72 小時內）外用 corticosteroids 可減少角膜疤痕，但黴菌或棘阿米巴所致者預後較差。
• 監測：症狀改善代表療效；依培養與藥敏調整；48 小時內未改善須調整；革蘭氏陰性角膜炎前 24 至 48 小時即使治療得當仍會發炎增加。

乾眼#

乾眼（dry eye）是常見的眼部刺激原因，盛行率報告 5% 至 30%，老年人較多。危險因子包括雄性素缺乏、抗組織胺使用、結締組織病、女性、雌激素替代、C 型肝炎、雷射屈光手術、omega-3 攝取低、年齡較大與維生素 A 缺乏。未治療可致視力喪失、結構損傷、感染風險增加並影響眼科手術效果。

病理生理：眼表與分泌淚液的腺體協同更新並清除淚液。乾眼可因淚液分泌受損與／或蒸發增加而起，有人主張稱為「淚液功能失調症候群」。功能失調可由老化、全身發炎疾病、雄性素下降、手術、眼表或全身疾病、影響傳出膽鹼性神經的藥物造成，並可導致眼表發炎（乾燥性角結膜炎）。

• 症狀：乾澀或異物感、輕度搔癢、灼熱或刺痛、畏光、眼部不適、視力模糊或波動、隱形眼鏡不耐、症狀於一天稍晚加重。徵象：紅、黏液分泌、眨眼頻率增加、間歇流淚。其他檢查包括淚膜破裂時間（< 10 秒為異常）、眼表染色、Schirmer 試驗（≤ 5 mm 為異常）。
• 治療目標：緩解症狀、維持或改善視力、預防長期不良後果。乾眼為慢性病，除非續發於某疾病否則通常無法根治，故病人衛教與定期再評估很重要；無反應者轉介眼科。
• 非藥物：行為與環境調整（增加眨眼、眼瞼清潔與溫敷、戒菸、減少氣流、加濕、定時休息、降低電腦螢幕至眼下、更換加重乾眼的藥物）；嚴重者可考慮淚點栓塞或外側眼瞼縫合。
• 藥物：人工淚液為主（每日超過 4 次或對防腐劑過敏時用無防腐劑配方；凝膠、軟膏、乳劑作用較久，軟膏睡前用因會視力模糊）。omega-3 脂肪酸可能有益。抗發炎藥物可與人工淚液併用：cyclosporine 乳劑增加部分病人淚液分泌（點藥後須間隔 15 分鐘再用人工淚液，完整效果需數月，不用於急性緩解）；lifitegrast 5% 溶液每日兩次為 LFA-1 拮抗劑，阻斷 LFA-1 與 ICAM-1 交互作用以減少眼表發炎；短期（2 週）外用 corticosteroids 可抑制發炎但須謹慎。

耳科疾病#

外耳炎#

急性外耳炎（acute otitis externa, AOE，俗稱游泳者耳）是外耳道感染，可瀰漫性發炎延及耳廓與鼓膜，終生盛行率約 10%，持續 3 個月以上視為慢性。診斷依快速發作（通常 48 小時內、近 3 週內）與發炎徵象（耳屏、耳廓或兩者明顯壓痛）。鼓膜不完整、有鼓膜造口管、糖尿病、免疫低下或曾放療者有較嚴重感染風險，處置不同於單純 AOE。

北美 AOE 絕大多數為細菌性（P. aeruginosa、S. aureus），可為多種菌，單純者以外用抗生素治療。誘因包括接觸水、自行清耳、皂垢、鹼性耳藥、皮膚病、外傷、流汗、過敏、遺傳、氣候與壓力。

• 治療目標：緩解症狀、預防長期不良後果。
• 非藥物與預防：移除阻塞耳垢、游泳前後或睡前使用酸化耳藥、以吹風機吹乾耳道、游泳時用耳塞、避免外耳道外傷。
• 藥物：鼓膜穿孔者須用非耳毒性藥物。各外用藥療效無顯著差異，以病醫偏好、成本、順從與副作用為優先。Cortisporin（bacitracin、neomycin、polymyxin B、hydrocortisone）通常用於鼓膜完整者；ofloxacin 與 ciprofloxacin/dexamethasone（Ciprodex）用於鼓膜穿孔或無法目視者。建議外用治療共 7 至 10 天。疼痛常見須適當處理，但不建議麻醉耳藥；點藥 48 至 72 小時無改善應重新檢視診斷。

耳垢栓塞#

耳道阻塞最常見原因為耳垢（cerumen）。美國每年 1200 萬人因耳垢栓塞求診、800 萬次取耳垢處置。阻塞可致聽力喪失（5 至 40 dB）、耳鳴、飽脹、搔癢、耳痛、分泌、異味與咳嗽，並妨礙檢查外耳道與鼓膜。

• 治療目標：緩解症狀。預防包括正確耳部衛生衛教；正確衛生不包括用棉花棒清耳（棉花棒會增加栓塞）。
• 僅症狀者或耳垢妨礙評估者才需治療。治療含耳垢溶解劑、沖洗或徒手移除。所有耳垢溶解劑（含水）療效相當；水基者分解耳垢，油基者軟化但不分解。沖洗以溫水沖出耳垢；徒手移除可用刮匙、探針、鉤、鑷或抽吸。各方式皆有效、無一較優。
• 副作用雖罕見，可能有鼓膜穿孔、耳道撕裂、感染、出血或聽力喪失。

藥物誘發的眼部疾病#

許多全身性藥物可造成眼部不良反應。有眼部主訴的病人應檢視其用藥史。

監測與轉介#

各疾病皆監測症狀緩解與器官損傷，並定期再評估病人的順從性與對疾病的理解。若病人出現視力喪失、中重度疼痛、角膜潰瘍或對治療無反應，應轉介眼科即時評估。使用鼻淚管壓迫技術可減少全身吸收高達 60% 並增加眼部生體可用率。