肌肉骨骼系統由肌肉、骨骼、關節、肌腱與韌帶組成。肌肉骨骼疾病（musculoskeletal disorders）常依病因分類：急性軟組織損傷包括肌肉與韌帶的拉傷（strain）與扭傷（sprain）；運動、工作或日常活動中重複動作造成的累積性損傷稱為重複性勞損（repetitive strain injury）。肌腱炎（tendonitis）與滑囊炎（bursitis）雖可由急性損傷引起，更常因慢性壓力造成。本章不涵蓋類風濕性關節炎與骨關節炎等其他慢性肌肉骨骼疼痛。

流行病學與病因#

肌肉骨骼疾病常被自我治療，故真實發生率難以估計。美國每年發生超過 6500 萬件肌肉骨骼損傷，62% 於門診處理，是醫療支出的大宗，也是工作缺勤與失能的主因。

• 部分損傷源自職場，包括外傷或急性過度用力，以及重複與累積性外傷；最常見部位為上肢（手、肩、腕）、背部與下肢（踝、膝）。
• 老年人的損傷多與日常生活相關而非工作；半數發生於家中，跌倒是 65 歲以上者最常見原因。
• 兒童與青少年因生長陡增期骨骼相對較弱而肌腱緊繃，骨折較肌肉肌腱損傷常見。
• 肌肉損傷占運動相關損傷大宗，約半數與過度使用有關；踝為最常見運動損傷部位。需快速加速或高速轉向的運動（如籃球、足球）肌肉扭傷與急性損傷風險最高。

過度使用損傷（overuse injury）指重複動作引起的疾病，常見於跑步，尤其訓練強度或時間增加時，也見於職場的重複動作。

病理生理#

骨骼肌由肌纖維經結締組織連結而成。肌腱與韌帶由伸展能力受限的膠原纖維組成；肌腱連接肌肉與骨骼，韌帶連接骨骼與骨骼。

拉傷與扭傷

扭傷（sprain）是支持韌帶過度伸展導致部分或完全撕裂；拉傷（strain）同樣源於肌肉—肌腱單元過度伸展，但以肌纖維或肌腱受損為主，韌帶未撕裂。兩者關鍵差異在於扭傷傷及韌帶、拉傷主要傷及肌肉。

過度負荷常發生於離心收縮（肌肉拉長時仍收縮以支撐負荷）時，造成肌肉、肌腱或韌帶完全或部分撕裂，並使血管破裂形成血腫。炎症期巨噬細胞清除壞死纖維，活化的嗜中性球釋出生長因子活化肌細胞再生，最終微血管長入、肌纖維於修復與重塑期再生。

滑囊炎與肌腱炎

滑囊炎（bursitis）是滑囊（關節附近含液囊袋，肌腱與肌肉跨越骨骼處）發炎，過度使用可致發炎而引起僵硬與疼痛。肌腱炎（tendonitis）指肌腱發炎，繼發於不完全的肌腱退化。許多慢性肌腱炎病人其實並無發炎，而是肌腱變性（tendinosis），膠原組織被排列紊亂的組織取代，使肌腱漸失彈性與承重能力，易破裂或發炎。

發炎與周邊疼痛感覺

發炎是軟組織損傷的共同途徑，引起腫脹與疼痛。發炎既是重塑過程的必要部分（炎症細胞清除受損組織），也持續造成限制活動度的疼痛與腫脹。

• 初始損傷使膜磷脂暴露於磷脂酶 A2，形成花生四烯酸，再經環氧合酶（cyclooxygenase, COX）轉變為血栓素與前列腺素（prostaglandins, PGs），其中前列腺素 E2（PGE2）為最強的炎症媒介，增加血管通透性而造成紅、熱、腫，並促進蛋白質分解。
• 嗜中性球、淋巴球與單核球被吸引至此，單核球轉為巨噬細胞並刺激更多 PG 生成；吞噬細胞釋出細胞激素（介白素、干擾素、腫瘤壞死因子）。
• PGs 並使疼痛受器對緩激肽（bradykinin）等物質敏感化，與白三烯等媒介一同降低周邊疼痛閾值，造成壓痛、痛覺過敏並產生更多 PG，形成循環。aspirin 與 NSAIDs 等抗炎藥可中斷此循環。
• 痛覺受器（nociceptors）活化時釋出 P 物質（substance P）等胜肽，介導炎症媒介生成並為強力血管舒張劑。capsaicin 透過刺激感覺神經纖維釋放 P 物質、最終耗竭其儲存而緩解疼痛。

臨床表現與診斷#

• 臨床表現依病因而異；重複性勞損或過度使用可能漸進發作；急性損傷可伴擦傷等其他傷害徵象。
• 急性軟組織損傷（拉傷、扭傷）：休息或活動時的不適至疼痛、患處腫脹發炎、瘀青、活動度喪失與機械性不穩定。
• 重複性勞損或過度使用（肌腱炎、滑囊炎）：休息或活動時的疼痛與僵硬、觸診局部壓痛、輕度腫脹、活動度下降、肌肉萎縮。
• 下背痛（low back pain）：常為慢性，亦可急性發作；疼痛常非特異性並伴晨起僵硬；提舉、扭轉或彎腰可加劇，有時放射至髖或大腿。

急性疼痛通常於治療後 1 至 5 天改善。若治療下持續超過 7 至 10 天、症狀惡化或消退後復發，或出現更嚴重病況徵象，應進一步評估。關節變形、脫臼、無法活動或癱瘓等警訊需緊急處置；下背痛的紅旗徵象包括骨折、感染、大小便失禁或垂足症候群。

其他診斷檢查包括 X 光（評估骨結構排除骨折）、MRI（軟組織造影評估肌腱或韌帶撕裂）、超音波（淺層軟組織造影，但無法穿透骨骼）、肌電圖（下背痛合併腿痛或坐骨神經痛時排除其他原因）與疼痛量表（基準與療效評估）。兒童與青少年的處置與成人相似，著重非藥物治療與口服止痛劑；2 歲以下幼兒、老年人與孕婦可能需特別照護。

治療#

治療目標#

主要目標為緩解疼痛、維持功能、預防或減少過度使用損傷，藉由減輕疼痛嚴重度與持續時間、縮短復原期，並防止急性損傷演變為過度使用損傷。理想上病人能持續日常活動與正常功能，兒童能維持遊戲與運動。其他目標包括回復日常活動、預防未來損傷、完整情緒復原，並將非藥物與藥物治療的不良事件降至最低。

治療的一般方法#

治療分三階段：(a) 急性損傷的非藥物治療（如休息、冰敷、加壓、抬高，即 RICE 原則）；(b) 以口服或局部藥物止痛；(c) 復健與預防復發的生活與行為調整。下背痛依疼痛持續時間分層處置：急性或亞急性下背痛優先非藥物治療（如表淺熱療），慢性下背痛在非藥物措施失敗後可考慮藥物治療。

非藥物治療：RICE#

急性損傷前 24 至 72 小時的非藥物治療基石為 RICE：休息（Rest）、冰敷（Ice）、加壓（Compression）、抬高（Elevation）。這四項先減少血管破裂出血，繼而發揮抗炎與止痛作用以利癒合。

• 休息：減輕患處壓力，於急性炎症期（傷後 1–5 天）控制疼痛並防止再次受傷。單純損傷固定不應超過 1 週，傷後 3 至 4 天可開始低衝擊、等長與被動伸展運動；過早活動易再受傷，但久不活動會延長復原。嚴重損傷（如廣泛肌肉撕裂或骨折）可能需較長固定與輔具（如拐杖）。
• 冰敷：冷使血管收縮，協助防止大血腫並透過減緩神經衝動止痛，並降低代謝率與耗氧、減少缺氧損傷。建議以薄濕毛巾包覆患處再冰敷，每次不超過 20 分鐘；可每 20 分鐘冰敷、間隔 2 小時，至少持續傷後 48 小時。直接接觸或過久可致組織損傷，患處變白或變藍應停止。亦可浸於約 13°C 冷水 20 分鐘。冷療對下背痛的療效證據不足。
• 加壓：以彈性繃帶從損傷遠端開始包紮，紮緊但不過緊；若遠端肢體（如手指、腳趾）跳痛、變冷或變藍表示過緊。加壓可減小血腫與腫脹；與冷療交替使用比單一方式更能減輕腫脹。
• 抬高：將患處（尤其肢體）抬高過心臟，於前 24 至 48 小時最重要，只要有腫脹即應持續，可減少血流與患處積液。

急性損傷期（仍有水腫時）不應熱敷，因會促進腫脹與發炎。急性炎症期後熱敷可減痛並緩解肌肉僵硬，但每次不超過 20 分鐘，且不可帶著加熱墊睡覺或坐臥其上以免燙傷，年長者燙傷風險較高。急性或亞急性下背痛使用表淺熱敷 4 至 5 天可有效止痛並減少失能；慢性下背痛則證據不足。

藥物治療#

止痛有口服（全身性）與局部兩種途徑。許多肌肉骨骼疾病以成藥（OTC）口服或局部藥物自我治療。局部疼痛可有效以局部藥物治療，全身性疼痛則最好以全身性藥物治療。選擇時應考量酒精使用、肝腎功能、過敏、年齡與共病。

口服止痛劑

非鴉片類止痛劑（acetaminophen、aspirin、NSAIDs）常用。三者皆有止痛作用，但 aspirin 與 NSAIDs 另透過周邊抑制 COX 減少 PGE2 生成；acetaminophen 機轉較不明確，似為弱 COX-2 抑制劑而僅有輕微抗炎作用。

• acetaminophen：是輕至中度、不伴發炎的區域性肌肉骨骼疼痛的首選，胃腸道毒性低於 NSAIDs，但對任何下背痛止痛不足。若止痛不夠可改用 NSAID。每日不應超過 4 g 以降低肝損傷風險；許多成藥標示建議上限為 3 g/day，FDA 限制口服複方產品每劑量單位含 325 mg。肝病或飲酒者須謹慎。可安全用於嬰幼兒、兒童、青少年與老年人。
• 水楊酸鹽（salicylates）：aspirin 療效不優於 acetaminophen，且因不良反應較常見且嚴重，不建議作為急性肌肉骨骼疼痛的初始治療。胃刺激較常見，並因不可逆抑制血小板而增加出血風險。aspirin 引起氣喘者應避免。因 Reye 症候群風險，19 歲以下發燒性疾病期間應避免。magnesium salicylate 雖有上市用於背痛，但證據有限不予支持，腎功能受損者須慎用（高鎂血症風險）。
• NSAIDs：因可不需處方取得且具抗炎作用而常用，在以發炎為主的肌肉骨骼疾病中優於 acetaminophen，特別有益於慢性過度使用損傷。下背痛以 NSAIDs 為第一線藥物。其止痛來自抑制 COX-2，胃腸道副作用來自抑制 COX-1。服用口服抗凝劑、有消化性潰瘍病史或胃腸道併發症高風險者，可考慮 COX-2 抑制劑（如 celecoxib）或非選擇性 NSAID 合併質子幫浦抑制劑等胃保護劑。NSAID 與酒精併用增加胃腸道副作用；非選擇性與 COX-2 抑制劑皆有腎毒性，並可能增加心肌梗塞風險。兒童青少年須依仿單給藥（如 ibuprofen 核准用於 6 個月以上嬰兒，naproxen 用於 12 歲以上）。

有人主張對骨折或廣泛肌肉撕裂等嚴重損傷早期使用 NSAID 可能因減少膠原生成而妨礙癒合、導致慢性不穩定；但用於較輕損傷則對復原與癒合有益。

局部（外用）止痛劑

外用藥物透過抑制或刺激皮膚感覺受器發揮局部止痛、麻醉或止癢作用，於患處產生高局部濃度並作用於局部神經或組織。完整皮膚下全身濃度極低，全身副作用小。劑型包括凝膠、乳膏、乳液、貼片、液體、擦劑或噴霧。應與經皮（transdermal）給藥區別，後者藥物吸收入血產生全身作用；肌肉骨骼疾病多用外用而非經皮藥物。

• 外用 NSAIDs：在拉傷、扭傷等急性軟組織損傷中，療效優於安慰劑且與口服 NSAID 相近，組織濃度足以抗炎但全身濃度低。美國市售唯一的外用 NSAID 為 diclofenac；溶液（Pennsaid）與凝膠（Voltaren）僅核准用於骨關節炎，貼片（Flector Patch）核准用於成人輕度扭拉傷的急性疼痛局部治療，每日兩次貼於完整皮膚最痛處。理論上嚴重胃腸道不良事件風險應低於口服，但缺乏長期研究；有胃腸道出血或潰瘍病史者仍須慎用，且不建議與口服 NSAID 併用。
• 局部麻醉劑：成藥外用麻醉劑（如 lidocaine、benzocaine）可減少淺層體神經放電並使皮膚表面麻木，但無法穿透肌肉等較深結構，故對肌肉骨骼疼痛直接治療無效；當損傷伴擦傷時有助益，常與抗生素併方供 OTC 使用。處方外用麻醉劑（lidocaine 貼片 Lidoderm、加熱 lidocaine/tetracaine 貼片 Synera）未核准用於急性肌肉骨骼疼痛，但在其他第一線或核准療法止痛不足時可考慮仿單核准外使用。
• 反刺激劑（counterirritants）：用於暫時緩解肌肉與關節的輕微痠痛，常為複方產品。每日使用多次（3 至 4 次）最多 7 天，若屆時未緩解應回診。FDA 依主要作用分為 A 至 D 四組：A 組發紅劑（如 methyl salicylate，aspirin 過敏者須慎用）、B 組產生冷感（如 camphor、menthol）、C 組產生血管舒張（如 methyl nicotinate）、D 組刺激而不發紅（如 capsaicin，須規律使用，灼熱感隨使用減退）。外用止痛劑是非藥物與全身性治療的有用輔助，亦適用於無法耐受全身性止痛劑者；因非錠劑且多免處方，可能被過度或誤用，臨床人員應提醒病人遵照標示使用。

監測#

• 評估療效：監測疼痛緩解與功能恢復；急性疼痛通常於治療後 1 至 5 天改善。以疼痛量表於基準與治療後評估休息與活動時的疼痛。
• 若治療下疼痛持續超過 7 至 10 天、惡化或復發，或出現嚴重病況徵象，應重新評估或轉介。
• 評估藥物安全性：acetaminophen 注意肝毒性與每日總量；NSAIDs 注意胃腸道、腎臟與心血管不良反應；外用製劑注意局部紅斑、皮疹、搔癢與刺激。提醒病人遵循成藥標示，避免重複用藥與過量。