痛風（gout）是因尿酸結晶沉積於關節腔或周邊組織所引發的炎症反應，造成劇烈疼痛、紅斑與關節腫脹。它與高尿酸血症（hyperuricemia，定義為血清尿酸 [SUA] 達 6.8 mg/dL [404 μmol/L] 或以上）相關，但並非所有高尿酸血症病人都會出現症狀。本章以美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）的專家共識建議為主軸；美國醫師學會（American College of Physicians, ACP）指引則納入較新的臨床試驗資料，部分建議與 ACR 存在差異。

流行病學與病因#

痛風是男性最常見的炎症性關節炎，男女發生率約為 4:1，影響超過 3% 的美國成人。發生率隨年齡上升，部分原因是具危險因子的病人增加。

危險因子包括：

• 飲食因素：攝取動物性普林（purine）、果糖（fructose）與酒精。
• 男性、肥胖、高血壓、血脂異常與代謝症候群。
• 第二型糖尿病、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）與冠狀動脈疾病。痛風是冠心病的獨立危險因子。CKD 病人尿酸排泄減少，易發生高尿酸血症。

部分藥物會升高尿酸並誘發痛風，多數是因阻斷腎臟尿酸分泌所致：

• thiazide 與 loop 類利尿劑、niacin、pyrazinamide、calcineurin 抑制劑與 aspirin。
• aspirin 對尿酸的影響具劑量依賴性：高止痛劑量（600–2400 mg/day）抑制腎小管再吸收而增加排泄；低於 600 mg/day 則抑制排泄並升高血清尿酸。

有高尿酸血症或痛風且具心血管危險因子的病人，仍應持續低劑量 aspirin（81–325 mg/day）以預防心肌梗塞或中風，因為心血管效益遠大於其對血清尿酸的微小影響。

病理生理#

痛風肇因於尿酸代謝異常。尿酸是普林分解的廢物，主要由腎臟排泄，少部分由結腸細菌分解後經腸道排出。尿酸的溶解度取決於濃度與溫度：在高血清濃度下，較低的體溫會使單鈉尿酸鹽（monosodium urate, MSU）結晶析出。這些結晶聚集（稱為微痛風石，microtophi）可沉積於遠端肢體關節腔與肌腱、韌帶等軟組織。較大的痛風石（tophi）可能需 10 年以上才形成。

游離尿酸結晶會活化嗜中性球與巨噬細胞，釋出促炎媒介，包括腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、介白素 1（IL-1）與 IL-8，趨化嗜中性球進入關節腔吞噬 MSU 結晶；嗜中性球溶解後釋出蛋白水解酶，引發急性痛風發作的疼痛與腫脹。未治療的炎症機轉可導致軟骨與關節破壞。

血清尿酸升高源於尿酸排泄不足（約 90% 病人）或生成過多。多數病人原因不明，稱為原發性痛風。SUA 參考範圍為 3.6 至 6.8 mg/dL（214–404 μmol/L），風險隨濃度升高而增加。長期併發症包括關節破壞、痛風石、尿路結石與腎病變。

臨床表現與診斷#

急性痛風性關節炎的特徵：

• 急性炎症性單關節炎，病人通常處於急性痛苦狀態。
• 患處關節劇痛與腫脹，6 至 12 小時內達高峰；最常見於蹠趾關節（metatarsophalangeal joint）。
• 患處關節溫熱、紅斑、腫脹，可能伴隨輕度發燒。
• 老年病人發作可能不典型，呈隱匿、多關節性，常侵犯手或腕關節。
• 慢性嚴重病人可見痛風石（多位於手、腕、肘或膝）。

診斷常先依症狀做推定診斷，後續以實驗室及其他檢查確認。劇烈關節疼痛、腫脹、壓痛與紅斑迅速達高峰雖高度提示痛風但不具特異性。SUA 在急性發作時常升高但也可能正常，單憑 SUA 升高不足以診斷痛風。

• 關節液或痛風石抽吸雖不易執行，卻是確定診斷的關鍵；抽吸液中見到針狀、負雙折射的 MSU 結晶即可確診。

• 關節液白血球（WBC）可能升高且以嗜中性球為主。
• X 光可見囊狀變化、邊緣外突的鑿孔狀溶骨病變與軟組織鈣化團塊，但這些變化於首次發作通常不明顯，多保留給長期病人。

24 小時尿液收集可區分尿酸生成過多（每日排泄 > 800 mg [4.8 mmol]）或排泄不足（< 600 mg/day [3.6 mmol/day]）；但因收集不便且無法辨識兩者兼具者，臨床上較少採用。

急性痛風性關節炎的治療#

痛風治療包含：(a) 以局部冰敷及藥物（常為 NSAIDs、colchicine、corticosteroids 或其組合）緩解急性發作；(b) 部分病人以長期降尿酸治療（urate-lowering therapy, ULT）預防後續發作。

治療目標#

急性發作的目標為：快速有效止痛、維持關節功能、預防併發症、避免治療相關不良反應、提供具成本效益的治療並改善生活品質。發作頻率低的痛風為自限性疾病，治療多聚焦於症狀緩解。

非藥物治療#

非藥物方式僅扮演輔助角色，單獨使用通常無效。固定患肢可加速發作緩解；冰敷對減輕疼痛與腫脹最有效。

藥物治療#

NSAIDs、colchicine 與 corticosteroids 為急性發作的第一線單一療法。選擇依受影響關節數、是否合併感染、醫病偏好、過往反應及共病與腎功能而定。原則上愈早（發作 24 小時內）使用，預後愈佳，故鼓勵充分了解病情的病人在發作初徵時即自我用藥。鴉片類止痛劑在以炎症為主的急性痛風中幾無角色。

NSAIDs

NSAIDs 已大致取代 colchicine 成為首選，於發作 24 小時內給予最有效，多以治療範圍上限劑量持續至症狀緩解後 24 小時。各 NSAID 療效相近，無單一首選。僅 naproxen、indomethacin 與 sulindac 經 FDA 核准用於急性痛風。indomethacin 因相對 COX-1 選擇性而胃病變風險較高，其療效與其他 NSAID 相近但副作用較多，故其他學名藥可能較佳。

• 不良反應包括胃病變（主要為消化性潰瘍）、腎功能障礙與體液滯留。
• 應避免用於消化性潰瘍高風險者、服用抗凝劑者及腎功能不全、未控制高血壓或心衰竭者。
• 質子幫浦抑制劑等胃保護劑可降低潰瘍風險。
• COX-2 選擇性抑制劑（美國市場僅有 celecoxib）療效相當，但急性發作需高劑量、心血管安全疑慮及高成本使其風險效益不明。

Colchicine

colchicine 透過結合微管蛋白二聚體干擾嗜中性球有絲分裂紡錘體功能、抑制吞噬作用發揮抗炎效果，本身並非止痛劑。因治療指數低且成本上升，現今使用較少。

• 約三分之二病人於發作 24 小時內給藥反應良好；目前僅建議於發作 36 小時內使用。
• 胃腸道反應（噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛）最常見，常為全身性毒性（肌病變、骨髓抑制，多為嗜中性球減少）的前兆；但全身毒性可在無胃腸道前驅症狀下發生，尤以腎功能不全者為甚。
• 嚴重腎功能不全（CrCl < 30 mL/min）時每 2 週給藥不超過一次；併用 p-醣蛋白或強效 CYP3A4 抑制劑（如 clarithromycin、verapamil、ritonavir、cyclosporine、ranolazine）時須減量。
• 核准劑量為發作時 1.2 mg（兩錠 0.6 mg），1 小時後再給 0.6 mg。ACR 指引建議 12 小時後可改以 0.6 mg 每日一至兩次（預防劑量）持續至發作緩解。腎功能不全須調整劑量。
• 若病人正使用 colchicine 預防且過去 14 天內曾以 colchicine 治療急性發作，則不可再用於本次急性發作。靜脈 colchicine（已無市售）絕不可用於痛風。

Corticosteroids

評估受影響關節數對於是否選用 corticosteroid 為第一線很重要。全身性 corticosteroid 適用於 NSAIDs 或 colchicine 有禁忌（主要為腎功能受損）或多關節發作者，尤其老年人；其療效與 NSAIDs 相當。

• ACR 建議口服 prednisone 或 prednisolone 至少 0.5 mg/kg/day，連續 5 至 10 天後驟停；或全劑量 2 至 5 天後以 7 至 10 天逐漸減量停藥。
• 僅一或兩個大關節受影響時，可關節內注射 corticosteroid 快速緩解，並可與 NSAID、colchicine 或口服 corticosteroid 併用；注射前抽取的關節液應檢查是否合併感染。
• 不良反應包括體液滯留、高血糖、中樞神經刺激、體重增加、胃腸不適與感染風險上升；糖尿病病人應密切監測血糖，有消化性潰瘍病史者須謹慎。

促腎上腺皮質素（ACTH）與 IL-1 抑制劑

促腎上腺皮質素（ACTH）肌肉注射可刺激腎上腺皮質生成皮質醇，療效與其他藥物相近，雖非第一線（亦未經 FDA 核准），ACR 支持用於無法口服用藥者。IL-1 抑制劑（anakinra、canakinumab）在小型試驗顯示可抑制急性痛風炎症，ACR 指引將其仿單核准外使用列為嚴重急性發作或對其他藥物無效者的選項。

合併治療

嚴重多關節發作（尤其侵犯多個大關節）時，colchicine 可與 NSAID 或口服 corticosteroid 併用；關節內 corticosteroid 注射可與任一第一線藥物併用。

痛風預防之降尿酸治療#

痛風為陣發性疾病，發作次數差異甚大，故長期預防的效益須與成本及潛在毒性權衡。無症狀高尿酸血症一般不需治療。

非藥物治療#

單靠生活型態調整通常不足以降低 SUA，低普林飲食耐受性差。應教育病人營養原則並建議規律運動以減重、嚴格限制或戒除酒精、維持水分並管理共病。遵循得舒飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH）的男性痛風風險較西式飲食者低。ACR 鼓勵攝取低脂／脫脂乳製品與蔬菜，但與 ACP 同樣認為證據不足以建議特定飲食改變。櫻桃汁、亞麻籽、芹菜根等輔助療法因缺乏實證不建議使用。可能引起或加重高尿酸血症的藥物應在臨床適當時停用。

藥物治療#

具下列情形者為預防性治療的候選人：反覆發作（每年 2 次以上）、有痛風石、CKD 第 2 期或以上、或過去有尿路結石。40 歲以下、有共病或 SUA 高於 8 mg/dL（480 μmol/L）者可考慮提早開始。治療目標為顯著降低 SUA。若已開始抗炎治療，ULT 可於急性發作期間啟動，且急性發作期間應持續 ULT。

降尿酸藥物可分為減少生成（黃嘌呤氧化酶抑制劑，xanthine oxidase inhibitors, XOIs）與增加排泄（uricosuric 藥物）。後者耐受性較差且增加尿酸結石風險。allopurinol 與 febuxostat 為第一線 XOI；probenecid 為替代第一線；單一 XOI 不足時可合併 probenecid 或 lesinurad；pegloticase 保留給難治病例。

Allopurinol

allopurinol 是美國多數病人的治療選擇，劑量適當調整通常有效。其與主要活性代謝物 oxypurinol 抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤與黃嘌呤氧化為尿酸。allopurinol 半衰期短（2–3 小時），oxypurinol 半衰期近 24 小時可每日一次給藥；oxypurinol 主要經腎清除，腎功能下降時會蓄積。

• 僅在同時啟動抗炎治療時才可於急性發作期開始，因尿酸快速移動可能誘發或加重發作。多以 colchicine（0.6 mg 每日一至兩次，嚴重腎功能不全則 0.3 mg/day）或低劑量 NSAID（如 naproxen 250 mg 每日兩次）合併制酸治療作為預防。
• 抗炎預防應持續至少 6 個月，或於無痛風活動跡象並達 SUA 目標後再持續 3 至 6 個月。
• 初始劑量依腎功能而定：腎功能正常者不超過 100 mg/day；CrCl < 30 mL/min 者減為 50 mg/day。
• SUA 應於調整期間每 2 至 5 週監測，達標後每 6 個月一次。目標 SUA < 6 mg/dL（357 μmol/L），合併痛風石的重症甚至 < 5 mg/dL（297 μmol/L）；不建議長期 < 3 mg/dL（178 μmol/L）。劑量最高可調至 800 mg/day。ACP 因證據不足不支持 ACR 的「治療達標」策略，主張「治療以避免症狀」。
• 通常耐受良好；噁心、腹瀉不常見，約 2% 出現斑丘疹。

allopurinol 最嚴重的副作用是過敏症候群（allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS），可能出現嚴重剝脫性皮膚病變、高燒、肝功能異常、嗜伊紅球增多的白血球增多與腎衰竭，死亡率達 20% 至 25%。風險於治療前數月最高。具升高風險者（如 CKD 第 3 期或以上的韓國人，以及所有漢族與泰族血統者）開始前應做 HLA-B*5801 篩檢；陽性者改用替代藥物。有 AHS 病史者絕不可再用 allopurinol 或 oxypurinol。

• 重要藥物交互作用：可增強 theophylline 與 warfarin 作用；併用時 azathioprine 與 6-mercaptopurine 須減量 75%；併用 ampicillin 增加皮疹風險。

Febuxostat

febuxostat 是結構與 allopurinol 不同的非普林 XOI，經 FDA 核准用於痛風相關慢性高尿酸血症。初始 40 mg 口服每日一次，治療 2 週後 SUA 未降至 6 mg/dL（357 μmol/L）以下可增至 80 mg/day。輕中度腎功能受損無須調整劑量。

• 監測噁心、關節痛、皮疹、肝轉胺酶短暫上升與心血管事件，建議定期檢測肝功能。
• 安全性試驗初步顯示其心臟相關死亡與全因死亡風險高於 allopurinol。
• 因結構不同，預期不會與 AHS 病史者交叉反應。因成本考量，一般保留給無法耐受 allopurinol 或在最大 allopurinol 劑量下仍無法達標者。

Probenecid

probenecid 為 uricosuric 藥物，阻斷尿酸的腎小管再吸收以增加排泄。不建議用於尿酸生成過多者，且禁用於有尿路結石或尿酸腎病變病史者。腎功能下降時失效，CrCl ≤ 50 mL/min 應避免。它是 XOI 不耐受或禁忌時的替代第一線，亦可加在已達最大劑量仍未達標的 XOI 上。雖大致耐受良好，可致胃腸道反應、發燒、皮疹及罕見肝毒性；病人應維持足夠水分與尿量以降低結石風險。

升階降尿酸治療

單一 XOI 達最大適當劑量仍未達標時，可加用 uricosuric（如 probenecid）。losartan 兼具增加尿酸排泄與升高尿 pH，適合合併高血壓的痛風病人；fenofibrate 亦有 uricosuric 作用，適合部分血脂異常者。另一選項是在適當劑量 XOI 上加用 lesinurad。

Lesinurad

lesinurad 是尿酸轉運蛋白 1（URAT1）抑制劑，增加 SUA 的腎排泄，核准與 XOI（allopurinol 或 febuxostat）併用於單用 XOI 未達標者。

• 因單用時有急性腎衰竭的黑框警告，絕不可單獨使用。建議劑量 200 mg 每日早晨隨食物與水服用，亦有與 allopurinol 200 或 300 mg 的雙機轉複方產品。
• 常見不良反應包括頭痛、流感、血肌酸酐上升與胃食道逆流，並觀察到心血管事件。
• 開始與治療期間應監測腎功能，CrCl 低於 45 mL/min 不應啟動並須停藥。禁忌包括腫瘤溶解症候群（TLS）與 Lesch-Nyhan 症候群。應囑病人維持水分，並於開始時給予痛風發作預防。

Pegloticase

多數非靈長類哺乳動物因具尿酸酶（uricase）可將尿酸氧化為較易排泄的尿囊素而不發生痛風；人類缺乏此酶。pegloticase 是接合聚乙二醇的重組尿酸酶，經 FDA 核准用於對其他治療難治的慢性痛風。

• 核准劑量 8 mg 靜脈輸注至少 2 小時、每 2 週一次，可於 6 小時內快速降低 SUA。
• 因不良反應顯著（痛風發作、輸注反應、高達 5% 病人發生過敏反應而須以抗組織胺與 corticosteroid 預先處理）、靜脈給藥不便及高成本，應限用於對其他藥物無效、合併痛風石或腎病變的重症。
• 因溶血與變性血紅素血症風險，禁用於 G6PD 缺乏者，治療前應篩檢。

監測#

急性痛風

• 監測疼痛緩解與關節腫脹改善，兩者通常於治療後 48 小時內顯著改善。
• 評估不良反應：NSAIDs 注意上腹痛、黑便或血便、頭暈、水腫、尿量減少或呼吸困難；colchicine 注意噁心嘔吐、腹瀉、瘀青、類流感症狀、頭暈、肌無力或疼痛，並囑病人告知新增或停用藥物；全身性 corticosteroid 注意精神狀態改變、體液滯留、血糖上升、肌無力或新感染；關節內注射注意注射處腫脹或疼痛加劇。

降尿酸治療

• 調整期間每 2 至 5 週監測 SUA，調整劑量使 SUA < 6 mg/dL（357 μmol/L），重症可選擇 < 5 mg/dL（297 μmol/L），達標後每 6 個月檢測一次。
• 同步啟動抗炎預防，並持續 6 個月，或達標且無痛風症狀後再持續 3 至 6 個月（取較長者）。
• 評估新發痛風性關節炎或痛風石形成，並監測各藥物不良反應：allopurinol 注意皮疹、噁心或新發發燒（多於治療前 3 個月出現）；febuxostat 注意噁心、關節痛、皮疹、肝轉胺酶上升與心血管事件；lesinurad 注意頭痛、流感、血肌酸酐上升、胃食道逆流與心血管事件；probenecid 注意發燒、噁心或皮疹，尿量明顯減少時重新評估；pegloticase 每次輸注前監測 SUA，並評估痛風發作與輸注反應（含過敏反應）。