骨質疏鬆症（osteoporosis）的特徵是骨組織強度減弱、骨量流失，使骨骼易因低衝擊力或脆弱性骨折（fragility fracture）而斷裂。骨骼終生持續進行骨重塑（bone remodeling）：成骨細胞（osteoblast）形成新骨、蝕骨細胞（osteoclast）吸收舊骨。約 25 至 35 歲達到尖峰骨量前，骨形成大於骨吸收。

病理生理#

骨質疏鬆時骨重塑失衡，最常見為蝕骨細胞活性增強造成整體骨量流失，部分類型亦見成骨細胞活性與骨形成減少。停經後因內生雌激素（estrogen）下降，骨重塑加速，停經後最初 5 年流失大量骨質，之後以較慢速率持續流失。骨量流失與骨質改變使病人易發生脆弱性骨折。

流行病學與危險因子#

危險因子愈多，骨質疏鬆風險愈高；骨密度愈低，骨折風險愈高。主要危險因子（世界衛生組織骨折風險模型）包括低骨密度、女性、年齡逾 65 歲、種族、成人後曾有低衝擊骨折、一等親骨質疏鬆性骨折（尤其父母髖部骨折）、低身體質量指數或體重、續發性骨質疏鬆（尤其類風濕性關節炎）、口服糖皮質素、目前吸菸、每日三杯以上飲酒。跌倒與骨折的危險因子含體弱、步態或平衡受損、近期跌倒、認知或視力障礙、環境因素與影響平衡的藥物。

續發性骨質疏鬆的醫療狀況與藥物應評估：如庫欣症候群、甲狀腺機能亢進、副甲狀腺機能亢進、慢性腎病、性腺低能、器官移植等；藥物如糖皮質素（prednisone 每日 5 mg 以上持續至少 3 個月）、抗癲癇藥、aromatase 抑制劑、芳香化酶抑制劑、tacrolimus、質子幫浦抑制劑、過量甲狀腺素等。

臨床表現與診斷#

許多病人無症狀，除非發生脆弱性骨折。徵象含身高減少（大於 2 cm）、脊椎後凸（駝背），脆弱性骨折尤其髖部或脊椎。骨質疏鬆可由低骨密度或成人後低衝擊髖部或脊椎骨折的病史診斷。

骨密度測量#

骨密度（bone mineral density, BMD）是骨強度最佳指標，可預測約 70% 的骨強度。雙能量 X 光吸收儀（dual-energy x-ray absorptiometry, DXA）為中央部位（全髖、股骨頸、腰椎）測量的標準方法；周邊測量（足跟、前臂）較便宜但不可用於診斷。

• T 分數（T-score）：與年輕成人平均 BMD 相差的標準差數。正常為 -1 以上、骨缺乏（osteopenia）介於 -1 至 -2.5、骨質疏鬆小於 -2.5。
• Z 分數（Z-score）：與同齡同性別對照組相差的標準差，較適用於停經前女性、50 歲以下男性與有續發病因者。
• FRAX 工具：世衛組織開發，依股骨頸 T 分數、年齡與其他危險因子評估 10 年髖部與主要骨質疏鬆性骨折機率，適用 40 歲以上。

椎體影像（傳統 X 光或 DXA 的側位椎體骨折評估 VFA）建議用於高風險者。實驗室檢查對診斷價值有限，但可辨識或排除續發病因；骨轉換標記（如 S-CTX、PINP）可協助監測療效。

治療#

治療目標#

預防骨折、維持或增加 BMD、預防續發性骨量流失、降低罹病與死亡。策略包括最大化尖峰骨量、減少骨量流失與預防跌倒。

非藥物治療#

• 危險因子修正：戒菸、改善鈣攝取與營養、增加活動、減少飲酒、矯正維生素 D 缺乏。
• 營養：飲食鈣（乳製品、強化果汁、十字花科蔬菜、鮭魚、沙丁魚）對尖峰骨量重要。維生素 D 對鈣吸收必要，主要來源為日曬。
• 運動：負重運動（步行、慢跑、爬梯）與肌力／阻力運動有助建立與維持骨強度、改善平衡並減少跌倒。
• 跌倒預防：平衡訓練、肌力強化、移除居家危險、安裝扶手、停用易致跌倒藥物（抗精神病藥、苯二氮平、三環抗憂鬱劑、鎮靜安眠藥、抗膽鹼藥、糖皮質素及致姿勢性低血壓的心血管藥）。

藥物治療#

美國國家骨質疏鬆基金會（NOF）建議 50 歲以上若符合任一條件即考慮藥物治療：髖部或脊椎骨折病史；股骨頸或脊椎 T 分數小於等於 -2.5；或骨缺乏且 FRAX 10 年髖部骨折機率至少 3% 或主要骨折機率至少 20%。

鈣與維生素 D#

所有藥物治療方案均應補充鈣與維生素 D 以增加 BMD 並降低髖部與脊椎骨折。NOF 建議鈣每日攝取：51 至 70 歲男性 1000 mg，逾 51 歲女性與逾 71 歲男性 1200 mg；維生素 D 50 歲以上每日 800 至 1000 IU。

• 每劑鈣補充應限於 500 至 600 mg 元素鈣以最大化吸收。calcium carbonate 須與食物同服；老年人或服用質子幫浦抑制劑或 H2 拮抗劑者因胃酸減少吸收較差，可改用 calcium citrate（不需酸性環境）。
• 鈣鹽可減少鐵與部分抗生素（tetracycline、fluoroquinolones）吸收，應於抗生素或鐵劑前 2 小時或後 4 小時給藥。
• 治療藥物前應測 25-hydroxyvitamin D；缺乏者可用 ergocalciferol 50,000 IU 每週一次治療 8 至 12 週，維持目標濃度 30 至 60 ng/mL。慢性使用上限多為每日 4000 IU。

雙磷酸鹽（bisphosphonates）#

男女骨質疏鬆的第一線治療，可預防髖部與脊椎骨折。快速結合骨基質並抑制蝕骨細胞活性以減少骨吸收，附著後緩慢釋出多年。alendronate、risedronate、zoledronic acid 男女皆核准；ibandronate 僅核准停經後且因缺乏非脊椎骨折療效屬第二線。可使腰椎 BMD 增 5% 至 8%、髖部 3% 至 6%，口服降脊椎骨折風險達 40% 至 50%，zoledronic acid 達 70%。

口服雙磷酸鹽應於晨起空腹以 180 至 240 mL 白開水配服，服後保持直立至少 30 分鐘、勿與其他藥物或鈣同服。上消化道不良反應達 20%，常與不當給藥有關。禁忌含過敏、低血鈣、懷孕與腎功能不全（肌酸酐清除率小於 30 至 35 mL/min）。食道吞嚥異常、無法保持直立 30 分鐘或腸道吸收不良者可改用靜脈製劑。

罕見但嚴重的長期不良反應含顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw, ONJ）、股骨下骨折與非脊椎非外傷性骨折，可能與骨轉換過度抑制有關。應於開始治療前完成重大牙科處置。靜脈 zoledronic acid 可致急性期類流感反應（可用 acetaminophen 前置給藥），每次給藥前應監測肌酸酐、鹼性磷酸酶、磷、鎂與鈣。AACE 建議低風險者口服 5 年、靜脈 3 至 6 年後給予藥物假期（drug holiday）。

denosumab#

首個核准治療停經後骨質疏鬆的人類單株抗體，男女皆為第一線，亦可用於不耐受雙磷酸鹽或有吸收／順從問題者。減少 RANKL 作用，選擇性抑制蝕骨細胞形成、功能與存活；與雙磷酸鹽不同，其抗吸收效果可逆，停藥 2 年內可能流失益處。可使髖部與脊椎 BMD 增 6% 與 9%。皮下注射每 6 個月一次。

denosumab 不建議藥物假期，因停藥後對骨與骨折風險的益處即消失。可加重易感者（如重度腎病）的低血鈣，治療前須矯正；亦有 ONJ 報告。具 REMS 計畫。

骨合成治療（osteoanabolic）#

abaloparatide 與 teriparatide 經刺激副甲狀腺素第 1 型受體促進成骨細胞活性與骨形成，淨效果增加 BMD，保留給高骨折風險或其他療法無效者。每日皮下自我注射。teriparatide（重組人類 PTH 1-34）增脊椎 BMD 9%、髖部 3%，降脊椎與非脊椎骨折 65% 與 53%。兩藥動物研究見骨肉瘤，標示含黑框警示（人類未證實）。AACE 建議骨合成治療後續以雙磷酸鹽（序貫治療）維持益處。

雌激素致效／拮抗劑#

raloxifene 對骨與膽固醇有類雌激素作用、對乳房與子宮內膜有拮抗作用，減少骨吸收，列為雙磷酸鹽、denosumab 或骨合成治療後的替代。可使脊椎 BMD 增 2% 至 3%、降脊椎骨折達 55%，並降低高風險女性乳癌發生率，但未顯示降非脊椎骨折。不良反應含潮熱、腿抽筋與靜脈血栓栓塞風險增加（既往血栓栓塞為禁忌）。bazedoxifene 與 raloxifene 效果相近，僅以與結合型雌激素的複方上市。

calcitonin 與荷爾蒙治療#

• calcitonin（鮭魚）：抑制骨吸收，因骨折預防資料有限屬末線，可使脊椎 BMD 增 1% 至 3%、降脊椎骨折達 30%，亦用於緩解脊椎骨折背痛。僅鼻噴劑有臨床效益記載。
• 荷爾蒙治療（HRT）：雌激素單用或合併黃體素長期有效（WHI 顯示降脊椎與髖部骨折 34%），但乳癌與靜脈血栓栓塞等長期風險限制其用於骨質疏鬆。

聯合治療因費用高且缺乏長期資料，多數病人不建議。

特殊族群：糖皮質素誘發骨質疏鬆#

糖皮質素增加骨吸收、抑制骨形成、改變骨質，多數骨量於最初 3 至 6 個月流失，停藥後大致可逆。美國風濕病學會（ACR）建議 40 歲以上、接受 prednisone 每日 2.5 mg 以上達 3 個月以上且中高骨折風險者，採口服雙磷酸鹽治療並補充鈣與維生素 D；不能口服者依序考慮靜脈雙磷酸鹽、teriparatide、denosumab、raloxifene，並每 1 至 3 年以 BMD 評估骨折風險。

結果評估與監測#

• 評估骨質疏鬆進展：新脆弱性骨折徵象（局部疼痛）、身高減少與脊椎後凸畸形，每年或出現新症狀時評估。
• 監測骨密度益處：NOF 建議每 2 年追蹤 DXA；身高記錄減少 2 cm 以上時做椎體影像。
• 監測各藥不良反應：口服雙磷酸鹽（消化不良、食道反流、ONJ 與股骨下骨折罕見）、zoledronic acid（輸注類流感症狀）、denosumab（關節痛、皮膚反應、低血鈣、ONJ）、骨合成藥（噁心、頭痛、高血鈣、姿勢性低血壓）、raloxifene（潮熱、血栓栓塞徵象）、calcitonin（鼻部刺激）。