藥物過敏反應（drug hypersensitivity reactions）涵蓋免疫球蛋白 E（immunoglobulin E, IgE）介導與非 IgE 介導（免疫性與非免疫性，即類過敏 pseudoallergic）的反應。這些反應少有檢測確認，且同時存在過度與不足通報，使統計分析不精確。約 5% 至 10% 的藥物不良反應屬過敏或免疫性，卻佔住院病人通報藥物不良反應的 24%，伴隨可觀的罹病、死亡與成本。

病歷或電子病歷（electronic medical record, EMR）中「藥物過敏」一詞常為病人自述、缺乏症狀描述與因果評估，可能導致過度治療或忽略真正的過敏風險，妨礙日後醫療（拒絕治療、不順從或被迫使用毒性較高或療效較差的替代藥）。

病理生理#

藥物過敏反應源於多樣的免疫辨識與活化機轉，臨床表現廣泛。Gell 與 Coombs 分類沿用數十年，仍是描述免疫性藥物反應機轉的框架：

  • 第 I 型（立即型）：由藥物特異性 IgE 抗體介導，導致過敏性休克（anaphylaxis）、蕁麻疹。
  • 第 II 型（細胞毒性）：由藥物特異性 IgG 或 IgM 抗體介導，造成溶血性貧血、血小板低下。
  • 第 III 型：循環免疫複合體沉積，造成血管炎、血清病（serum sickness）、狼瘡。
  • 第 IV 型：細胞機轉介導的遲發性反應，再分為 IVa（單核球）、IVb（嗜酸性球）、IVc（CD4 ＋／CD8 ＋ T 細胞）、IVd（嗜中性球）。IVb 與 IVc 可合併產生多形性紅斑、史蒂芬強生症候群（Stevens-Johnson syndrome, SJS）與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）。

藥物作為抗原#

多數藥物為小分子，免疫系統通常不視為抗原，故提出數種假說：

  • 半抗原（hapten）假說：藥物共價結合於正常「自體」蛋白，組合體大到被辨識為外來物。
  • 前半抗原（pro-hapten）假說：非反應性藥物在代謝中變得具化學反應性後共價結合自體蛋白（如 sulfamethoxazole 代謝為高反應性的 sulfamethoxazole-nitroso）。
  • 藥理交互作用（p-i）假說：藥物或代謝物直接結合 T 細胞受體而啟動免疫反應。

藥物代謝常扮演關鍵角色；肝臟為主要代謝部位，故常涉及肝臟反應，皮膚角質細胞亦為代謝部位，故許多反應以皮膚表現（SJS、TEN、伴嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應 DRESS）。

非免疫性（類過敏）反應#

臨床類似 IgE 介導反應但無免疫基礎，經其他未明機轉發生（如 vancomycin 或鴉片類直接釋放組織胺）。與免疫反應不同，非免疫反應傾向劑量相關且嚴重度恆定，缺乏 T 細胞「學習」反應，通常不具真正免疫致敏的更大危險。典型例子為 vancomycin 快速輸注（小於 1 小時）引起臉、頸與上軀幹搔癢與紅疹，俗稱紅人症候群（red man syndrome）。

臨床表現與診斷#

  • 過敏性休克（anaphylaxis）：IgE 驅動的肥大細胞去顆粒與組織胺釋放，影響皮膚（搔癢、蕁麻疹）、呼吸道（呼吸困難、喘鳴）、腸胃道（噁心、絞痛）與心血管（低血壓、心搏過速）。通常 30 分鐘內發作，但可達 2 小時以上；可能在初次暴露後 6 至 8 小時復發，需觀察至 12 小時。
  • 細胞毒性反應：溶血性貧血、血小板低下、顆粒球或無顆粒球症。
  • 免疫複合體反應：血清病樣症候群（關節痛、發燒、倦怠、蕁麻疹），通常暴露後 7 至 14 天發生。
  • 皮膚反應：蕁麻疹、斑丘疹、多形性紅斑、SJS、TEN。

可藉時間病程與具體徵象客觀評估，判斷反應與藥物的關聯及屬免疫或特發性。

問題藥物類別與治療#

首要原則是避免投予病人無法耐受的藥物造成嚴重傷害。處理過敏反應始於停用致病藥物；瞭解反應與相似藥物間的交叉過敏有助於選擇替代藥。對特定 IgE 介導過敏，若有明確適應症且無替代療法，去敏（desensitization）為一選項。

過敏性休克為真正的醫療急症，必須立即處置。立即介入為 epinephrine 1:1000 肌注（成人 0.2 至 0.5 mg，每 5 分鐘視需要重複），續以生理食鹽水輸注、必要時 epinephrine 輸注；其後可考慮 diphenhydramine、ranitidine、吸入型 β 致效劑、dopamine（對輸液與 epinephrine 無效的低血壓），以及 hydrocortisone（嚴重或延長者）。

  • β-內醯胺抗生素（β-lactam antibiotics）：可涵蓋第 I 至 IV 型反應，最常見為斑丘疹與蕁麻疹。penicillin 過敏性休克雖罕見（小於 0.05%）卻最受關注，佔美國所有過敏性休克的 75%。約 12% 住院病人自述 penicillin 過敏，但約 90% 皮膚測試陰性；皮膚測試僅評估 IgE 介導反應。penicillin 與 cephalosporin 交叉過敏約 4%（新一代 cephalosporin 更低）。carbapenems 視為可能與 penicillin 交叉反應應謹慎；monobactams（如 aztreonam）除與 ceftazidime（共用相同 R 側鏈）外不與其他 β-lactam 交叉反應。

曾發生多形性紅斑、SJS 或 TEN 等嚴重反應的病人不應接受 penicillin，也不應進行皮膚測試或去敏。

  • 磺胺抗生素（sulfonamides）：含磺胺基團；大多數對磺胺抗生素過敏者可耐受非芳香胺磺胺類（如 furosemide、thiazide、sulfonylureas、celecoxib），雙重敏感多因過敏體質而非交叉反應。「sulfa 過敏」一詞應避免使用。磺胺抗生素佔抗生素引起 TEN 與 SJS 的最大比例；健康者 2% 至 4% 發生反應，愛滋病病人高達 65%。因 trimethoprim-sulfamethoxazole 為 Pneumocystis jiroveci 肺炎首選，必要時可去敏，但 SJS 或 TEN 病史為絕對禁忌。
  • 多重抗生素過敏者：結合交叉過敏知識與詳細病史（針對每種自述過敏藥詢問感染類型、劑量、途徑、發作時間、反應描述與處置），必要時皮膚測試，常能找出原先病史會排除的可用抗生素。
  • aspirin 與非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）：可引起過敏與類過敏反應，為僅次於 β-lactam 的過敏性休克成因。三類反應：支氣管痙攣伴鼻結膜炎、蕁麻疹／血管性水腫、過敏性休克。重要疾病含 aspirin 加重型呼吸道疾病（AERD，氣喘、鼻息肉、aspirin 敏感）與慢性特發性蕁麻疹（CIU）。因 aspirin 對冠狀動脈疾病一級與二級預防極有助益，特定病人可考慮去敏（曾發生 aspirin 引起類過敏反應、低血壓、呼吸急促或意識改變者禁忌）。
  • 放射對比劑（radiocontrast media）：可致立即性非免疫反應（蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、休克、死亡）。非離子、低滲透壓製劑已降低風險。曾反應者或有氣喘、使用 β-blocker、心血管疾病等危險因子者，應評估檢查必要性、確保充分水分、使用非離子低滲製劑，並以 prednisone（術前 13、7、1 小時）加 diphenhydramine（術前 1 小時）前置給藥。
  • 鴉片類（opiates）：直接刺激肥大細胞釋放介質，造成搔癢、蕁麻疹偶伴輕度喘鳴；非 IgE 介導，極少危及生命。前置給予抗組織胺可減輕；若曾發生較嚴重反應應選非麻醉性止痛藥。
  • 癌症化療：所有化療藥皆可發生，以紫杉烷類（taxanes）、鉑類化合物、asparaginases 與 epipodophyllotoxins 最常見；IgE 介導第 I 型最常見。常規以皮質類固醇與 H1、H2 受體拮抗劑前置給藥以降低風險。
  • insulin：本身為完整蛋白可直接誘發 IgE 致敏並致過敏性休克；亦可見紅斑、搔癢、硬結（多為注射部位相關且短暫）。治療選項含 dexamethasone 或去敏；注射部位相關者可改變給藥系統（胰島素幫浦或吸入型）。
  • 抗癲癇藥（anticonvulsants）：芳香族抗癲癇藥（主要 phenytoin、carbamazepine、phenobarbital、primidone，及部分新藥 lamotrigine、oxcarbazepine、felbamate、zonisamide）可致危及生命的症候群（發燒、斑丘疹、全身器官侵犯），即抗癲癇藥過敏症候群（AHS）或 DRESS，應立即停藥。芳香族抗癲癇藥間交叉敏感達 40% 至 80%；過敏者可改用非芳香族藥（ethosuximide、gabapentin、levetiracetam、topiramate、lacosamide、valproic acid）或苯二氮平類。

藥物去敏（Drug Desensitization）#

當缺乏有用替代藥時可考慮去敏，須權衡嚴重全身反應與過敏性休克風險對比不治療的風險。

  • 僅第 I 型 IgE 介導過敏可用傳統去敏治療；去敏產生暫時性藥物特異耐受，機轉不明。
  • 為潛在危及生命的程序，須在醫院持續監測、具急救與插管能力，並由受訓醫師主導。
  • 療程中斷 24 小時以上需完整重做去敏；劑量突然大幅增加可能突破耐受。
  • 口服與靜脈（IV）方案皆有，口服反應較輕、IV 劑量較精準；通常自治療劑量約 1% 起始，依反應與藥物分布代謝增量（常每次約增三倍）。
  • penicillin 去敏為最常見方案；aspirin 去敏用於需低度抗血小板作用及合併頑固性鼻息肉者。
  • 所有去敏皆預期某時點出現輕度症狀，應事先告知；輕度敏感仍存在，避免大幅增量與漏服。

非 IgE 介導的嚴重危及生命反應（如 SJS、TEN）是測試、去敏與再投藥的絕對禁忌。

結果評估#

成功治療藥物過敏須達成數項目標：

  • 反應發生時迅速辨識與處置；輕度症狀（紅疹、搔癢）可用抗組織胺（如 diphenhydramine），喘鳴可用支氣管擴張劑（如 albuterol）。
  • 詳細記錄反應於病歷，並衛教病人。
  • 盡量避免真正禁忌藥物，讓病人取得所需藥物或合適替代；若因 IgE 機轉無法則考慮去敏。
  • 持續監測藥物不良反應，每日或更頻繁追蹤至反應緩解並確認替代療法的反應。
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