攝護腺是形似馬栗、環繞膀胱底部近端後尿道的器官，其分泌物為射精液的一部分。良性攝護腺肥大（benign prostatic hypertrophy, BPH）是 40 歲以上男性最常見的良性腫瘤，可造成下泌尿道症狀（lower urinary tract symptoms, LUTS）—一組與膀胱排空障礙及儲尿缺陷有關的阻塞性與刺激性排尿症狀。藥物是減輕症狀並延緩併發症的常見治療。

流行病學與病因#

BPH 最初以良性攝護腺增生（benign prostatic hyperplasia）這種組織學疾病呈現，盛行率隨年齡增加，可進展為臨床可見的 BPH，再到產生 LUTS 的良性攝護腺阻塞。組織學病變者中，約 50% 出現可觸及的肥大攝護腺，25% 出現臨床排尿症狀。估計 40 歲男性中 8%、60 至 69 歲達 35% 有符合 BPH 的排尿症狀；活到 80 歲者有 20% 至 30% 因嚴重排尿症狀需接受攝護腺切除。

兩大病因為高齡與雄性素的刺激作用：

• 40 歲前成年男性攝護腺約 15 至 20 g，40 歲後攝護腺出現生長高峰並持續增大。
• 睪丸與腎上腺分別產生 90% 與 10% 的循環睪固酮。睪固酮進入攝護腺細胞後，主要由第 II 型 5α-reductase 轉為雙氫睪固酮（dihydrotestosterone），與細胞質受體結合後進入細胞核，誘發促進腺體組織生長的蛋白質合成。因此 5α-reductase 抑制劑（如 finasteride、dutasteride）可直接干預此一主要病因。
• 攝護腺由腺體／上皮組織（產生攝護腺特異抗原，prostate-specific antigen, PSA）與肌肉／基質組織組成。雄性素刺激腺體生長但不直接作用於基質；基質生長可能受雌激素刺激。基質受 α1A 腎上腺素受體支配，受刺激時收縮包圍尿道，造成阻塞性排尿症狀。

近期研究亦將骨盆血管供應的動脈粥狀硬化（造成缺氧、刺激生長因子釋放）與慢性發炎與 BPH 連結。

病理生理#

BPH 的徵象與 LUTS 源於靜態、動態與膀胱逼尿肌三種因素：

• 靜態因素：肥大腺體造成膀胱頸的解剖性阻塞，腺體增大壓迫尿道腔。雄性素僅刺激上皮而非基質增生，因此雄性素拮抗無法使攝護腺完全縮回正常大小，這也是 5α-reductase 抑制劑的限制之一。
• 動態因素：攝護腺、尿道與膀胱頸平滑肌中 α1A 腎上腺素受體過度刺激造成平滑肌收縮，縮小尿道口徑。攝護腺內約 98% 的 α 腎上腺素受體位於基質，其中 70% 屬 α1A 亞型。部分病人即使攝護腺僅輕度肥大也可能有顯著 LUTS，這說明 α1 腎上腺素拮抗劑可不分攝護腺大小皆有效。
• 逼尿肌因素：長期膀胱出口阻塞使逼尿肌肥大以產生較高壓力克服阻塞；肥大的逼尿肌變得易激惹，對少量尿液即異常收縮，造成儲尿性排尿症狀（頻尿、夜尿、急尿或尿失禁）。若不治療，膀胱肌肉終將失代償、無法完全排空，殘尿量（postvoid residual urine volume, PVR）增加。

臨床表現與診斷#

疾病早期病人可能抱怨阻塞性排尿症狀（排尿猶豫、尿流變弱、需用力、排空不全、間斷）；若未治療可進展出現刺激性症狀（頻尿、夜尿、急尿伴或不伴失禁）或急性尿滯留。LUTS 並非 BPH 專有，亦可能源於攝護腺癌、攝護腺炎或神經性膀胱。

嚴重度以美國泌尿學會（American Urological Association, AUA）症狀評分評估，依七項症狀計分 0 至 35 分：0 至 7 分為輕度、8 至 19 分為中度、20 分以上為重度；下降 3 分以上視為臨床顯著改善。然而病人對症狀困擾的感受未必與分數一致，應與病人共同討論決定治療。

診斷評估與客觀檢查包括：

• 肛門指診（digital rectal examination, DRE）：評估攝護腺大小，並檢查結節或硬塊以排除攝護腺癌。
• PSA：與 DRE 合用篩檢攝護腺癌；PSA 大於 1.5 ng/mL 是攝護腺大於 30 g 的替代指標。
• 尿液分析：排除感染並檢查鏡下血尿。
• 尿流速（峰值與平均小於 10 mL/s）、PVR 大於 50 mL、必要時的膀胱鏡、經直腸超音波、針刺切片與影像檢查。
• 長期膀胱出口阻塞可使血中尿素氮（BUN）與肌酸酐上升。

未治療 BPH 的併發症包括上下泌尿道感染、尿膿毒症、尿失禁、頑固性尿滯留、慢性腎衰竭、膀胱憩室、膀胱結石與反覆肉眼血尿。

治療#

治療目標#

• 減少或消除阻塞性與刺激性排尿症狀，使 AUA 症狀評分下降 30% 至 50%（或至少 3 分以上），改善峰值與平均尿流速至少 1 至 3 mL/s，並使 PVR 降至正常（總量小於 50 mL）。
• 延緩疾病進展，預防併發症並減少手術需求。
• 避免或減少治療不良反應，提供經濟療法，維持或改善生活品質。

一般治療原則#

• 輕度症狀且病人不覺困擾者，可採觀察等待（watchful waiting），每 6 至 12 個月回診重評 AUA 評分並衛教非藥物措施；五年後約 65% 輕度 LUTS 病人仍有效。
• 中至重度且無併發症者通常先給藥。α1 腎上腺素拮抗劑優於 5α-reductase 抑制劑，因前者起效快（數日至數週）且不分攝護腺大小皆改善症狀，尤適用攝護腺小於 30 g 者；5α-reductase 抑制劑峰值臨床效果延遲達 6 個月，最適用於中至重度 LUTS 且攝護腺較大（大於 30 g）者，常與 α1 拮抗劑併用。
• 聯合治療較貴且不良反應較多，保留給單藥治療無效或併發症高風險者。
• 手術用於疾病進展風險高（攝護腺大、中重度症狀且藥物無效或不耐受）或已有併發症者。黃金標準為攝護腺切除（經尿道或開放式）；經尿道攝護腺切除（TURP）的雙極技術以生理食鹽水沖洗，降低了單極技術常見的稀釋性低血鈉。其他微創術式（經尿道切開、針刺消融、微波熱療、雷射消融）失血少、住院短，但再手術率較高。

非藥物治療（行為調整）#

• 睡前 3 至 4 小時停止飲水並於就寢前排尿以減少夜尿；日間定時排尿、雙重排尿、長途旅行前先排尿。
• 避免過量咖啡因、含糖飲料與酒精；避免使用會惡化阻塞症狀的非處方藥（如抗組織胺、去充血劑）；服用利尿劑者避免於傍晚服用。
• 戒菸並減重；草藥（如鋸棕櫚 serenoa repens、鋸葉棕、非洲李、黑麥花粉）缺乏客觀療效證據。

藥物治療#

α1 腎上腺素拮抗劑單藥治療#

減少造成 BPH 症狀的動態因素，競爭性拮抗 α1 受體使膀胱頸、攝護腺尿道與攝護腺平滑肌鬆弛，次要機轉可能誘發攝護腺細胞凋亡。各藥緩解症狀效果相當，30% 至 80% 病人 AUA 評分改善 30% 至 45%，起效數日至數週。可由以下特性區分：

• 尿選擇性（uroselectivity）：tamsulosin、silodosin 優先抑制攝護腺基質、攝護腺尿道與膀胱頸的 α1A 受體，較少拮抗周邊血管的 α1B 受體，因此低血壓較少；silodosin 的 α1A 選擇性更高。alfuzosin 屬功能性尿選擇。對基礎血壓偏低或服用多種抗高血壓藥者較佳。
• 劑量上滴定：速放型 terazosin 與 doxazosin 需上滴定，緩釋型 doxazosin、tamsulosin 需求極低，緩釋型 alfuzosin 與 silodosin 不需。prazosin 半衰期短、需多次給藥，不建議用於 BPH。
• 不良反應：低血壓（2% 至 14%），速放型 terazosin、doxazosin 最常見。為減少首劑暈厥，需自次治療劑量（1 mg/day）緩慢上滴定，首劑睡前給藥，每次加量間隔 3 至 7 天，維持最低有效劑量；中斷後須重新自起始劑量滴定，切勿自行加倍補服。所有 α1 拮抗劑可致延遲、缺乏或逆行射精（tamsulosin 0.8 mg 與 silodosin 8 mg 發生率最高），通常不需停藥且無害。亦可見鼻塞、倦怠，多會耐受。

α1 腎上腺素拮抗劑（尤其選擇性 α1A 藥）可引起虹膜鬆弛（術中虹膜飄動症候群）。計畫接受白內障手術的病人應告知眼科醫師正在服藥；可能的話，需手術者應先完成眼科手術再開始用藥。

雖有降壓作用，α1 拮抗劑不建議單獨用於同時有 BPH 與高血壓者（ALLHAT 研究顯示 doxazosin 與較高鬱血性心衰竭發生率相關），此類病人應另加合適的抗高血壓藥。

5α-reductase 抑制劑單藥治療#

減少靜態因素，連續治療 6 個月使肥大攝護腺縮小約 15% 至 25%。抑制 5α-reductase（攝護腺內主要為第 II 型），阻斷睪固酮轉為雙氫睪固酮。finasteride 為選擇性第 II 型抑制劑，dutasteride 為非選擇性雙型抑制劑；雖然 dutasteride 抑制較快較完全，但兩者臨床療效無差異，視為治療等效。

• 緩解 LUTS 較 α1 拮抗劑為弱（30% 至 70% 病人改善 15% 至 30%），需至少 6 個月評估完整療效。
• 長期使用可預防併發症與疾病進展，在攝護腺大於 40 g 者連續使用至少 4 年可使急性尿滯留減少 57%、攝護腺手術需求減少 55%。
• 不良反應含性慾下降、勃起功能障礙、射精障礙與男性女乳症（5% 至 15%），dutasteride 較高。可使 PSA 下降約 50%，治療中應每年複查 PSA 與 DRE；PSA 上升提示 BPH 惡化、新發攝護腺癌或不順從。

5α-reductase 抑制劑禁用於孕婦接觸，因可能造成男性胎兒女性化；孕婦未戴手套不應處理此類藥物。這些藥可使攝護腺癌發生率降 25%，但若發生則疑似增加中高惡性度癌的風險。

tadalafil#

最佳對象為同時有 BPH 與勃起功能障礙，或 LUTS 對 α1 拮抗劑無反應者。可單用或併用 α1 拮抗劑或 5α-reductase 抑制劑。機轉為提高 cGMP、增加骨盆器官灌流而使尿道、攝護腺與膀胱頸平滑肌鬆弛。緩解 LUTS 與 α1 拮抗劑相當（12 週使 AUA 評分降 3.8 分），但不顯著增加尿流速或降低 PVR。常用 5 mg 每日口服，肌酸酐清除率 30 至 50 mL/min 減為 2.5 mg、低於 30 mL/min 應避免。與任何途徑硝酸鹽併用為禁忌。常見副作用含頭痛、頭暈、潮紅、背痛、肌痛與藍視症。

抗膽鹼藥（anticholinergic agents）#

刺激性症狀源於逼尿肌（受蕈毒鹼受體支配，M3 刺激與異常收縮相關）不自主收縮。當 α1 拮抗劑治療下仍有困擾性刺激症狀時，序貫加用抗膽鹼藥，理想對象尿流速至少 10 mL/s 且 PVR 小於 50 mL。darifenacin 為唯一 M3 尿選擇性藥。

PVR 達 250 mL 以上、尿流速低或曾急性尿滯留者，使用抗膽鹼藥發生急性尿滯留（泌尿急症）的風險高。亦應評估整體抗膽鹼負荷；老年人（尤其曾中風、頭部外傷、帕金森氏症、阿茲海默症者）有認知障礙風險。

mirabegron#

膀胱內 95% β 腎上腺素受體屬 β3 型，刺激後鬆弛逼尿肌而不干擾收縮力。mirabegron 為 β3 致效劑，可改善刺激性排尿症狀。雖未獲 FDA 核准此適應症，可作為不耐受或高風險抗膽鹼不良反應者的替代，通常加在 α1 拮抗劑上。常用 50 mg 每日口服（大於 100 mg 無更佳療效），肌酸酐清除率 15 至 29 mL/min 減為 25 mg、低於 15 mL/min 或高血壓控制不佳者應避免。常見副作用含頭痛、高血壓、心跳加快、便祕與鼻咽炎。

聯合治療#

• α1 拮抗劑加 5α-reductase 抑制劑：適用單藥無效或併發症高風險（攝護腺至少 30 g）者，連續使用至少 4 年可使併發症風險降 64%、攝護腺切除需求降 67%。市售有 dutasteride 0.5 mg 加 tamsulosin 0.4 mg 的複方。聯合治療較貴、順從性較低且不良反應較多，須與病人討論利弊。
• tadalafil 併用 α1 拮抗劑或 5α-reductase 抑制劑：因 tadalafil 昂貴，一般保留給同時有中重度 LUTS 與勃起功能障礙者；為減少疊加降壓效應，可選尿選擇性 α1A 藥併用。
• 抗膽鹼藥（或 mirabegron）加 α1 拮抗劑：用於對 α1 拮抗劑反應不佳的中重度刺激性症狀，須謹慎選擇急性尿滯留低風險者（PVR 小於 50 mL、尿流速至少 10 mL/s）。

結果評估與監測#

• 待藥物峰值效果出現後監測療效：α1 拮抗劑、抗膽鹼藥、tadalafil 或 mirabegron 約於 2 至 4 週後；5α-reductase 抑制劑於 3 與 6 個月後。
• 以 AUA 症狀評分評估，預期下降至少 3 分；同時客觀評估尿流速、PVR 與併發症。有反應者每 6 個月（穩定後每年）回診。
• 反應不足時可加量（alfuzosin、silodosin 除外）或加藥。α1 拮抗劑初始失敗（20% 至 70%）可能以靜態因素為主，加 5α-reductase 抑制劑有幫助；5α-reductase 抑制劑初始失敗（30% 至 70%）可能以動態因素為主，換用或加 α1 拮抗劑有幫助。初始有效後再失敗多提示疾病進展，需調整方案或手術。