勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）定義為持續無法達成或維持足以進行性行為的勃起，是男性最常見的性功能問題，可導致生活品質與自尊下降。病人也可能合併性慾（libido）或射精障礙，但這些並不歸類為 ED。

流行病學與病因#

ED 的盛行率隨年齡上升。40 歲以前少見，40 至 69 歲男性升至 61%，70 歲以上達 77%。發生率增加可能與老化的生理變化、慢性疾病、用藥增加與生活型態因素有關。

ED 的危險因子與心血管（cardiovascular, CV）疾病高度重疊，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸菸、肥胖、代謝症候群與久坐。許多病人的 ED 是內皮功能障礙的首發表現，從 ED 出現到發生 CV 事件常相隔 2 至 5 年。糖尿病病人因血管病變與神經病變，ED 比率特別高，且低睪固酮（testosterone）與代謝症候群、第 2 型糖尿病的發生率上升有關。

病理生理#

正常勃起是血管、神經、荷爾蒙與心理系統共同運作的複雜事件，任一系統失調皆可能導致 ED。

• 性刺激時，副交感神經活性增加、交感神經張力下降，促使一氧化氮（nitric oxide, NO）生成增加，活化鳥苷酸環化酶（guanylate cyclase），使環鳥苷單磷酸（cyclic guanosine monophosphate, cGMP）增多。
• 第 5 型磷酸二酯酶（phosphodiesterase type 5, PDE5）負責在海綿體組織內分解 cGMP。血管活性肽與前列腺素 E1、E2 則促進環腺苷單磷酸（cyclic adenosine monophosphate, cAMP）生成。
• cAMP 與 cGMP 均降低陰莖動脈平滑肌內鈣離子濃度，造成平滑肌鬆弛、血流增加；海綿竇充血後壓迫被膜下小靜脈，使陰莖堅挺。
• 射精後交感神經放電、norepinephrine 收縮平滑肌，血流減少、海綿竇減壓，陰莖回復鬆弛（detumescence）。
• 睪固酮負責維持海綿體內 NO 合成酶的穩定，並主導性慾，但血清睪固酮高低與勃起功能之間並無強烈關聯。

ED 可分為器質性（organic）、心因性（psychogenic）或兩者混合。

• 器質性功能障礙涉及血管、荷爾蒙或神經系統異常，或為藥物所致；估計 10% 至 25% 的 ED 由藥物引起。
• 心因性功能障礙指病人對心理刺激無反應，常見原因包括表現焦慮、關係緊張、缺乏性喚起，以及憂鬱、思覺失調等精神疾患。
• 許多病人起初為器質性，後因應對勃起困難而衍生心因成分。

與 ED 相關的慢性病包括高血壓、糖尿病、良性攝護腺肥大、冠狀動脈與周邊血管疾病、神經疾患（如帕金森氏症、多發性硬化症）、內分泌疾患（性腺低能症、垂體、腎上腺與甲狀腺疾病）、精神疾患、血脂異常、腎衰竭、肝病及陰莖疾病。可能誘發 ED 的藥物類別包含抗高血壓藥（β-blockers，nebivolol 除外、thiazide 利尿劑、中樞作用藥、spironolactone、α-blockers）、中樞神經抑制劑、降血脂藥、抗憂鬱與抗精神病藥、抗癲癇藥、腸胃藥（H2 受體拮抗劑、質子幫浦抑制劑）、抗雄性素與荷爾蒙，以及酒精、古柯鹼、大麻、鴉片類等娛樂性藥物。

臨床表現與診斷#

口服藥物與直接面向消費者的廣告使病人更願意主動尋求治療，但部分病人仍僅在被直接詢問或伴侶提起時才談論其障礙。

可能的徵象與症狀包括婚姻困難、自信或士氣低落與憂鬱、完全或部分無法勃起、可勃起但提早消退；問題可能緩慢或急性發生，亦可能時好時壞。ED 有時是其他慢性病的首發症狀。

診斷評估應包含：

• 病史：著重心血管與精神疾患、糖尿病、外傷與手術史。
• 社會史：營養、吸菸、娛樂性藥物、運動與飲酒。
• 用藥史：處方藥、非處方藥與草藥或膳食補充品。
• 身體檢查：評估性腺低能症徵象（男性女乳症、睪丸萎縮、體毛減少、體脂增加）、肛門指診評估攝護腺、生命徵象與陰莖異常。
• 實驗室檢查：空腹血糖或 HbA1c、出現性腺低能症徵象時測血清睪固酮、空腹血脂、必要時進一步心臟檢查。

嚴重度可用國際勃起功能指標的五題簡版（IIEF-5）作為診斷工具，每題 1 至 5 分，總分 21 分或以下表示很可能有 ED。

Princeton III 共識依心血管風險將病人分為低、中、高三級。低風險者可不需進一步評估即開始性行為與 ED 治療；中風險者需先做運動壓力測試再決定；高風險者應待心臟狀況穩定後再考慮性行為。

治療#

治療目標#

ED 並非致命疾病，但若未治療可能伴隨憂鬱、自尊喪失、自我形象不佳與婚姻不睦。治療的主要目標是達成適合性行為的勃起，並改善病人與伴侶的生活品質。理想療法應副作用少、給藥方便、起效快且少有藥物交互作用。

一般治療原則#

開始治療前須完成身體檢查與完整病史，著重心臟疾病以評估安全進行性行為的能力與可能的藥物交互作用。中、高 CV 風險者應先進一步檢查確認性行為安全。治療選項涵蓋醫療器材、藥物、生活型態調整、手術與心理治療；應先找出並處理可逆病因。口服 PDE5 抑制劑為第一線，真空勃起裝置（vacuum erection device, VED）為另一非侵入選項。最終選擇應個別化，兼顧病人與伴侶偏好、共病、反應、給藥途徑、費用、耐受性與安全性。

非藥物治療#

• 生活型態調整：應優先處理，包括健康飲食、規律運動與減重，與較高 IIEF 分數及勃起功能改善相關。並應建議戒菸、減少過量飲酒與停用非法藥物。
• 心理治療：適用於心因性或混合性障礙，含性教育、改善伴侶溝通及認知行為治療，可緩解焦慮、消除不切實際的期待並增強藥物療效。
• 真空勃起裝置（VED）：藉真空負壓將血液吸入陰莖，再以束帶置於陰莖根部減少靜脈回流以維持勃起；束帶不應放置超過 30 分鐘。起效慢、可能造成陰莖冰冷無血色或鉸鏈感、射精疼痛。對鐮形血球疾病為相對禁忌，使用口服抗凝劑或出血疾患者須謹慎。獲得足夠勃起的有效率高達 90%，但兩年後停用率近 50%。屬第一或第二線療法。
• 陰莖義體（prostheses）：半硬式可彎曲桿或可充氣式桿，以手術置入海綿體內。可充氣式因勃起較自然而較受偏好；病人滿意度可達 100%。屬侵入性最高的最後一線療法，併發症含機械故障與感染。

藥物治療#

• PDE5 抑制劑：avanafil、sildenafil、tadalafil、vardenafil 選擇性抑制 PDE5，延長 cGMP 活性以誘發平滑肌鬆弛與勃起，但須有性刺激驅動 NO/cGMP 系統，屬勃起的促進者而非啟動者。四種藥療效相近（依劑量與病因約 60% 至 75% 反應率），但起效、作用時間、與高脂餐的吸收及交互作用略有差異。因高療效、給藥方便與嚴重副作用少，列為第一線。
  • tadalafil 作用時間最長（達 18 小時甚至 36 小時），有「週末藥丸」之稱，並核准每日低劑量（2.5 至 5 mg）使用，亦適用於良性攝護腺肥大相關下泌尿道症狀。
  • 常見副作用包括頭痛、臉部潮紅、鼻塞、消化不良、肌痛、背痛，罕見陰莖異常勃起（priapism）。vardenafil 與 sildenafil 因與視網膜 PDE6 交叉反應可能引起視覺模糊或藍綠色辨色困難。所有 PDE5 抑制劑標示罕見的非動脈炎性缺血性視神經病變警示，若突發視力下降應立即就醫。
  • PDE5 抑制劑可導致顯著低血壓，與任何形式硝酸鹽（nitrate）併用為絕對禁忌；與 α-blockers 併用須謹慎；vardenafil 帶有 QT 間期延長警示。

服用任何排程或舌下硝酸鹽的病人，絕對禁止併用四種 PDE5 抑制劑中的任何一種，因會加重血壓下降，可能危及生命。

• alprostadil：前列腺素 E1 類似物，刺激腺苷酸環化酶使 cAMP 增加、平滑肌鬆弛而勃起。
  • 尿道內栓劑（MUSE）起效 5 至 10 分鐘、效果維持 30 至 60 分鐘，成功率 30% 至 66%，初始劑量應在診間調整。副作用含陰莖、睪丸、腿與會陰痠痛、尿道灼熱或微量出血、異常勃起、頭暈；伴侶可能感灼熱或搔癢，伴侶懷孕時須使用保險套。
  • 海綿體內注射是較有效且唯一獲美國食品藥物管理局（FDA）核准的注射劑型，有效率 60% 至 80%；副作用含注射疼痛、出血或瘀青、纖維化或異常勃起。鐮形血球疾病、使用抗凝劑或出血疾患者須謹慎。屬第二線療法。

• 睪固酮補充（testosterone supplementation）：雄性素對性功能與性慾重要，但補充僅適用於有記錄的低血清睪固酮病人。性腺低能症者以睪固酮替代為首選，可改善性慾下降、疲倦、肌肉流失、睡眠障礙與情緒低落，但禁用於攝護腺癌、紅血球增多症、未控制的心衰竭或睡眠呼吸中止。
  • 劑型包括肌肉注射、皮下植入錠、貼片或凝膠、鼻噴劑與口頰錠。注射型 testosterone cypionate 與 enanthate 最便宜但需每 2 至 4 週深部肌注；testosterone undecanoate 注射間隔達 10 週但較貴，且帶有肺油性微栓塞與過敏反應風險，注射後須監測 30 分鐘。
  • 外用貼片與凝膠每日使用、可維持生理範圍血中濃度，但較貴；使用凝膠須避免轉移給孩童與女性。口服睪固酮口服生物可用率差且首渡代謝廣泛，烷化衍生物肝毒性高而不理想。
  • 一般副作用含男性女乳症、血脂異常、紅血球增多與痤瘡；因鈉滯留可致體重增加、高血壓、水腫與心衰竭惡化。開始前應評估良性攝護腺肥大與攝護腺癌，後續每年追蹤攝護腺特異抗原（PSA）、肛門指診、血色素與肝功能。

結果評估與監測#

成功治療的指標為足以性行為的勃起增加，最重要的是病人生活品質改善，且理想療法無顯著副作用、不適或不便。評估療效不需實驗室與身體檢查，但監測不良反應時可能需要。

• 治療 4 週後評估滿意度與療效；部分療法需多次回診以調整劑量並偵測不良反應。
• 若初始療法無效，須重新評估共病、障礙類型與病人目標是否恰當，再考慮加量、換藥或加用其他療法。
• 追蹤特定警示徵象：視力變化、纖維化、疼痛、異常勃起或低血壓。