停經（menopause）是卵巢濾泡活性下降並最終喪失所致的生理轉變，常伴隨血管舒縮症狀（vasomotor symptoms, VMS）與停經生殖泌尿症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM）。荷爾蒙治療（hormone therapy, HT）是緩解這些症狀最有效的方式。本章說明停經的病理生理與臨床表現，並依治療目標、荷爾蒙治療的益處與風險、荷爾蒙調節治療與非荷爾蒙替代治療逐一討論。

病理生理與臨床表現#

隨年齡增長卵巢濾泡數目減少，剩餘濾泡需更高的 FSH 才能成熟與排卵；停經前期無排卵週期增多，黃體素生成不足導致月經不規律。停經時 FSH 濃度上升 10 至 15 倍、LH 上升 5 倍、循環雌二醇（estradiol）下降超過 90%。

• 常見症狀：血管舒縮症狀（VMS，如熱潮紅、夜間盜汗）與 GSM（外陰陰道萎縮、陰道乾燥、性交疼痛）。
• 較少見症狀：情緒波動、憂鬱、失眠、關節肌肉痛、頻尿、性慾下降。
• 外科停經因雌激素下降更快，症狀常較自然停經嚴重。
• 診斷：無月經達 1 年、FSH > 40 mIU/mL、LH 上升 5 倍。尋求治療者應先以實驗室檢查排除甲狀腺功能異常或腦下垂體腺瘤等相似表現的疾病。

治療目標與一般處置#

荷爾蒙治療（HT）仍是 VMS 與外陰陰道萎縮最有效的治療，尤其應考慮用於中至重度症狀者。治療目標為緩解或減少停經症狀並改善生活品質，同時將不良反應降到最低；劑量、療程、方案與給藥途徑應因人而異，並使用最低有效劑量。

• 有 VMS 的女性應先嘗試生活型態或行為調整再尋求醫療。尋求治療者多為症狀影響生活品質者（每日多次熱潮紅、睡眠障礙、陰道乾燥、情緒波動）。
• 在考慮 HT 前應完整病史與理學檢查，評估冠心病（CHD）與乳癌的危險因子與禁忌，並告知風險與益處、鼓勵病人參與決策。
• 對無 HT 禁忌者，HT 可為適當選項；非 HT 候選或不願使用 HT 者有非荷爾蒙與替代治療，但效力有限且可能有不良反應。

非藥物治療#

停經症狀的非藥物治療缺乏大型隨機對照試驗證據，益處有限。

• 證據最充分者為認知行為治療與臨床催眠；正念減壓與減重亦可推薦。因不良反應極少，病人應在藥物治療前與併用時嘗試。
• 冷卻技巧、避免誘發因子、運動、瑜伽、調節呼吸、放鬆等對 VMS 的證據不足，不常規建議。
• 陰道乾燥引起的性交疼痛可用水性潤滑劑或陰道保濕劑緩解；雌激素下降相關的應力性尿失禁以凱格爾運動為第一線。

荷爾蒙治療#

雌激素#

雌激素（estrogen）用於治療中至重度 VMS 與外陰陰道萎縮，也用於高風險者的停經後骨質疏鬆預防，但不建議僅為此目的而用。多種全身性雌激素製劑可用；經皮製劑適合口服後出現副作用、三酸甘油酯升高或肝功能異常者，且多項觀察性研究顯示經皮製劑的靜脈血栓栓塞（VTE）發生率低於口服。

黃體素#

有完整子宮的女性除雌激素外應加用黃體素（progestogen），以降低子宮內膜增生與子宮內膜癌的風險。黃體素應至少給藥每月 12 至 14 天，常持續給予；即使是低劑量口服雌激素或高劑量陰道製劑也需搭配黃體素以保護子宮內膜。

給藥方式#

• 連續雌激素加週期性黃體素：雌激素每日給、黃體素每月 12 至 14 天；缺點是約 90% 女性在末次黃體素後 1 至 2 天恢復月經。
• 連續複合雌激素加黃體素：兩者每日給予造成子宮內膜萎縮、無撤退性出血，但可能有不可預測的突破性出血；若出血持續超過 6 至 12 個月應就醫排除子宮內膜增生或癌症。

不良反應與禁忌#

• 雌激素常見副作用：噁心、頭痛、脹氣、乳房脹痛、突破性子宮出血；嚴重不良反應：冠心病、中風、VTE、乳癌、膽囊疾病。
• 黃體素常見副作用：噁心、頭痛、體重增加、出血、易怒、憂鬱。
• HT 禁忌：有血栓栓塞病史或活動性血栓栓塞、冠心病、乳癌、雌激素依賴腫瘤、懷孕、肝病或未診斷的陰道出血；亦不應用於心血管、腦血管疾病或失智的預防或治療。

低劑量與生物相同荷爾蒙#

• 低劑量 HT（如低劑量 CEE ± MPA）可使熱潮紅減少程度與標準 HT 相當、改善外陰陰道萎縮、增加骨密度並提供足夠的子宮內膜保護；但目前缺乏其對 VTE、乳癌、CHD 影響的資料。
• 生物相同荷爾蒙（bioidentical hormones）為與體內相同的外源性荷爾蒙；藥廠製造的處方產品受 FDA 規範，而藥局客製配方未受相同規範，效力與安全性存疑且費用較高。應假設其風險與益處與傳統 HT 相同。

荷爾蒙治療的益處與風險#

益處#

• VMS：HT 仍是最有效治療，僅應用於有此症狀者；應每 6 至 12 個月重新評估並考慮停藥。
• 外陰陰道萎縮：除非同時有 VMS，否則局部陰道製劑為第一線；局部陰道雌激素效力優於全身性，且低或超低劑量者多不需加黃體素。
• 骨質疏鬆預防：WHI 是首個證實 HT 減少髖部、脊椎與腕部骨折的隨機對照試驗。但因相關風險，HT 不應僅為預防骨質疏鬆而開立。

風險#

WHI 研究顯示，相較安慰劑，雌激素加黃體素增加冠心病與中風風險；僅含雌激素組未增加 CHD 但增加中風風險。停經 10 年以上才起始 HT 者心血管風險增加。HT 不應用於 CHD 預防或既有 CHD 者。

• 乳癌：WHI 首次證實 HT 增加侵襲性乳癌風險，與年齡增加相關，停經 5 年內起始者風險較大；停藥後 2 至 3 年風險似漸消退。僅含雌激素組乳癌未增加，暗示黃體素可能與乳癌風險有關。乳癌個人史（可能含強烈家族史）者應避免 HT。
• VTE：HT 增加 VTE 風險，可能與劑量相關，口服途徑風險高於經皮。

整體而言，雌激素加黃體素或單獨雌激素不應用於慢性疾病的預防。

其他效應與停藥#

• HT 改善有 VMS 女性的整體幸福感與情緒，但對無 VMS 者未改善生活品質；WHIMS 顯示 65 歲以上女性使用 HT 未改善認知功能，且失智（含阿茲海默症）率略增。
• 治療中至重度停經症狀時，HT 在接近停經時起始的效益風險比最佳。停藥前可考慮以劑量遞減或天數遞減方式於 3 至 6 個月緩慢停用以減少症狀復發；多數 VMS 在 4 年內消退，但約 10% 持續且影響生活品質。

荷爾蒙調節治療#

選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators, SERMs）提供額外選項：

• ospemifene：核准用於外陰陰道萎縮相關的中至重度性交疼痛，在陰道與子宮內膜為促效、其他組織為拮抗；可能增加熱潮紅與子宮內膜癌風險。
• CEE 0.45 mg／bazedoxifene 20 mg（Duavee）：首個組織選擇性雌激素複合物，核准用於有完整子宮女性的停經後骨質疏鬆與中至重度 VMS。在骨組織為促效、在乳房與子宮為拮抗，故不需黃體素，適合無法耐受或禁忌黃體素者；因缺乏長期資料，應假設與雌激素相同的注意事項與禁忌。

非荷爾蒙與替代治療#

WHI 後，非荷爾蒙與替代治療使用增加，尤其用於有 CHD 或乳癌危險因子者；證據有限且常相互矛盾，僅中度有效並有不良反應。

• SSRIs 與 SNRIs：藉增加中樞血清素減少熱潮紅頻率。paroxetine mesylate 證據最多，是唯一核准治療中至重度 VMS 的 SSRI；對合併憂鬱或焦慮者尤為合理選項。venlafaxine、desvenlafaxine 等 SNRI 亦有效。
• gabapentin、pregabalin、clonidine：gabapentin 900 mg/day 顯著降低熱潮紅嚴重度與頻率；pregabalin 兩種劑量皆有效但高劑量副作用較多；clonidine 效果較 gabapentin 弱。
• 植物雌激素與草藥：大豆異黃酮（soy isoflavones）依 NAMS 評估對停經症狀中度有效，但對乳癌等的影響未明，雌激素依賴癌症史者不應使用。black cohosh 研究最多但 6 個月內試驗顯示與安慰劑無差異，並有肝毒性個案報告，不建議使用逾 6 個月。dong quai、red clover、kava、月見草油等未證實有效。

整體而言，替代與非荷爾蒙治療治療 VMS 的效力低於 HT，但為無法或不願使用 HT 者提供另一選項；SSRIs、SNRIs 與 gabapentin 的療效證據最佳。

結果評估與監測#

• 評估治療成效應檢視 VMS（熱潮紅頻率與嚴重度）、GSM 症狀的緩解與生活品質改善。
• HT 應以最低有效劑量、最短療程個別化使用，並每 6 至 12 個月重新評估是否可停藥。
• 持續監測不良反應與禁忌的變化（如新發 VTE、乳癌或心血管事件），並依病人狀況調整治療方案。