正常月經週期依賴下視丘、腦下垂體前葉、卵巢與子宮內膜之間的荷爾蒙交互作用。當此調控失常，可表現為多種月經相關疾病。本章討論四種常見障礙：經痛（dysmenorrhea）、無月經（amenorrhea）、無排卵性出血（anovulatory bleeding）與異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB），這些疾病影響健康、生活品質與生育力，並可能造成貧血、骨質疏鬆等長期後果。

經痛#

經痛是發生於月經期間或之前的骨盆腔疼痛，通常為痛性絞痛。原發性經痛發生於骨盆腔解剖與生理正常者；次發性經痛則伴隨潛在骨盆病變。

流行病學與病理生理#

經痛是最常見的月經主訴，超過半數行經女性每月至少有 1 至 2 天疼痛，約 51% 因此限制日常活動或缺勤。危險因子包括月經不規則或量多、年齡小於 30、初經早於 12 歲、BMI < 20、絕育史或性虐待史與抽菸。次發性經痛原因包括子宮內膜異位症、骨盆腔炎（PID）、子宮或子宮頸息肉與子宮肌瘤。

原發性經痛的機轉為月經液中花生四烯酸（arachidonic acid）升高，導致子宮內前列腺素與白三烯增加，引起子宮收縮與缺血性疼痛。

治療#

非藥物治療包括運動（增加骨盆血流並釋放 beta-endorphins）與低脂素食。

• NSAIDs（非類固醇消炎止痛藥）為第一線，高達 80% 病人有反應。藉抑制前列腺素產生發揮止痛、減少子宮收縮與經血。aspirin 因常用劑量效力不足而不使用。治療應於預期月經前 1 至 2 天或經痛開始時起始，先給負荷劑量（一般單次劑量的兩倍）再續常用劑量，持續 2 至 3 天或至疼痛緩解。
• 複合型荷爾蒙避孕（CHC）：對 NSAID 禁忌或無反應者考慮，藉減少子宮內膜與抑制排卵降低前列腺素生成；常需 2 至 3 個月才達完整效果。子宮內膜異位症引起的次發性經痛以延長週期 CHC 為第一線。
• 僅含黃體素製劑（depot medroxyprogesterone acetate、etonogestrel 植入劑、levonorgestrel IUD）：藉減少或停止月經而降低前列腺素釋放。

經痛是青少女最常見的婦科主訴（60% 至 90%），也是缺課缺勤的首因。青少女首選 NSAIDs，無反應再用荷爾蒙治療；從未陰道性交者不需骨盆腔檢查。

無月經#

無月經是月經缺失。原發性無月經為未達初經；次發性無月經為原本規律者停經 3 個月，或原本不規律者停經 6 個月。

流行病學與病因#

未被察覺的懷孕是無月經最常見的原因，因此驗孕應為評估無月經的首要步驟之一。

• 與懷孕、哺乳、停經無關的無月經發生於 3% 至 4% 女性。
• 原發性常因染色體異常導致原發性卵巢功能不全或解剖異常；次發性常因多囊性卵巢症候群（PCOS）、下視丘抑制、高泌乳素血症或原發性卵巢功能不全，亦包括營養不良、厭食與過度運動。
• 低劑量或延長週期 CHC、depot medroxyprogesterone acetate 與 levonorgestrel IUD 也可能造成無月經；停用荷爾蒙避孕後月經常延遲恢復，若 3 至 6 個月內未恢復應評估其他病因。

治療#

治療目標為確保正常青春期、恢復月經週期、保存骨密度、改善生活品質並恢復排卵以改善生育力。低雌激素引起者（如早發性卵巢功能不全）尚須緩解熱潮紅與性交疼痛。

• 非藥物治療依病因而定：營養不良或厭食者可藉增重與心理治療改善，過度運動者建議減少運動。
• 雌激素／黃體素補充：多數原發或次發性無月經建議雌激素治療以降低骨質疏鬆風險、維持第二性徵；有完整子宮者須加黃體素以降低子宮內膜增生與癌症風險。
• 多巴胺促效劑：高泌乳素血症（有無腦垂體腫瘤）的首選，可恢復正常泌乳素並使 80% 至 90% 恢復排卵；cabergoline 較 bromocriptine 更有效解決無月經。
• 黃體素：常用以誘導次發性無月經的撤退性出血（oral medroxyprogesterone acetate 約 95% 有效）。
• 胰島素增敏劑：PCOS 引起的無月經可用 metformin。
• 所有無月經病人應攝取富含鈣與維生素 D 的飲食以支持骨骼健康。

青少年期是骨量峰值達成的階段，低雌激素會負面影響骨骼發育，須及時辨識病因；雌激素補充（通常以 CHC）為建議治療。

無排卵性出血#

無排卵性子宮出血（anovulatory uterine bleeding, AUB-O）是子宮內膜不規則出血，從輕微點狀至大量血流不等，源自無對抗雌激素（unopposed estrogen）的作用，不含解剖病變引起的出血。

流行病學與病理生理#

PCOS 是最常見原因（佔行經女性 5% 至 10%、排卵障礙病例的 55% 至 91%），典型表現為月經不規則、多毛、肥胖與不孕。無排卵源於下視丘—腦下垂體—卵巢軸任一層級的失常，可為生理階段（青春期、停經前期）或病理原因（PCOS、下視丘性無月經、高泌乳素血症、早發性卵巢功能不全）。

正常排卵週期中黃體分泌黃體素以停止子宮內膜增生並促進分化；無排卵時黃體不形成，子宮內膜在無對抗雌激素影響下持續增生而變厚、富血管且脆弱，產生不可預測的大量非週期性出血。慢性無排卵與無對抗雌激素分泌會增加息肉、子宮內膜增生與子宮內膜癌風險。

治療#

治療目標為止住急性出血、恢復自然的子宮內膜增生與剝落週期、減少無排卵的長期併發症（骨質減少、不孕）並改善生活品質。

• 非藥物治療：PCOS 病人減重有益，過重或肥胖者減重 5% 與恢復月經、改善懷孕率及降低多毛、血糖與血脂相關。已完成生育或藥物治療失敗者可考慮子宮內膜消融或子宮切除。
• 雌激素：為處理急性出血的建議治療，促進子宮內膜增生與穩定；長期以 CHC 治療可較無對抗雌激素降低子宮內膜癌風險。有高雄性素或多毛、痤瘡者建議用低劑量 CHC（≤ 35 mcg EE），並可考慮雄性素副作用較小或具抗雄性素（drospirenone）的黃體素。
• medroxyprogesterone acetate：對雌激素有副作用或禁忌者改用僅含黃體素製劑；PCOS 者可抑制腦垂體促性腺素與循環雄性素。需避孕者可置放 levonorgestrel IUD。
• 誘導排卵：若以懷孕為立即目標，可用 clomiphene 誘導排卵（約 50% 在 50 mg/day、另 20% 在 100 mg/day 受孕）；letrozole 在大型試驗中活產率較 clomiphene 高。
• 胰島素增敏劑：metformin 改善胰島素敏感性，建議用於無法耐受 CHC 且有葡萄糖耐受不良或第二型糖尿病者；可降低 PCOS 的雄性素並增加排卵率，但不建議單獨用以改善排卵與生育。

異常子宮出血#

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding）指經期延長（> 7 天）或週期性的大量月經（> 80 mL/週期），臨床上經血量難以量化，許多血量不足 80 mL 的女性也因流量問題、貧血或生活品質下降就醫。

流行病學與病因#

異常子宮出血約見於 10% 女性，多達 30% 會就醫。病因分為全身性疾病與生殖道異常：

• 全身性：凝血功能障礙（von Willebrand 病、血友病、血小板功能障礙）與甲狀腺低下。
• 生殖道：子宮肌瘤、子宮腺肌症、子宮內膜息肉、PID 與婦科惡性腫瘤（年長育齡女性較常見）。出現大量月經者須排除子宮內或子宮外孕、流產、生殖道惡性腫瘤與感染。

治療#

治療目標為減少經血、預防或矯正缺鐵性貧血、改善生活品質並延後手術介入。

• NSAIDs 為排卵性週期且不需避孕者的第一線，僅於月經期間服用即可使經血減少達 40%（與治療前血量成正比），且對合併經痛者有益。
• CHC：不欲懷孕者有益，且為已知或疑似出血疾患者的第一線，可使經血減少 40% 至 50%；連續或延長週期可達無月經。
• 黃體素：levonorgestrel IUD 使用 3 個月減少經血達 86%、12 個月達 97%，20% 至 80% 在第 12 個月出現無月經，效果可與子宮內膜消融相當並延後手術需求。週期性黃體素（黃體期或週期 21 天）可使約 50% 女性月經規律。
• tranexamic acid：抑制纖維蛋白降解，使慢性異常子宮出血減少 30% 至 55%，是非荷爾蒙選項，亦可用於 von Willebrand 病。
• 手術：依臨床穩定度、出血嚴重度與生育意願選擇，包括擴張刮除術、子宮內膜消融、子宮動脈栓塞與子宮切除。

估計 50% 異常子宮出血的青少女有出血疾患，最常見為 von Willebrand 病或血小板功能障礙；74% 至 92% von Willebrand 病女性有異常子宮出血。青少女評估應納入血液惡質與 PCOS 的篩檢。

結果評估與監測#

• 治療成功取決於緩解或逆轉症狀、預防或減輕併發症（骨質疏鬆、貧血、不孕），以及最少的不良反應；應恢復規律且經前與經痛症狀最少的月經週期。
• 在適當治療期間（1 至 2 個月）後評估治療恢復正常月經的成效與不良反應，並評估生活品質改善。
• 經痛可在 NSAID 治療數小時內改善，CHC 等需 1 至 3 個週期；無月經應於治療 1 至 2 個月內來潮；急性大量出血應於治療開始 10 天內減少出血；異常子宮出血應於 1 至 2 個週期內見經血減少。