懷孕（pregnancy）與哺乳（lactation）期間用藥的核心，是在必要時有效治療母體疾病，同時將對胚胎、胎兒或新生兒的風險降到最低。本章說明胚胎發育原理與致畸胎風險、藥物資訊評估與溝通、懷孕與哺乳期生理變化對藥動學的影響，以及孕期與哺乳期常見疾病的處理。

胚胎發育與致畸胎風險#

發育分期#

懷孕分為三個發育階段，藥物在各階段的影響不同：

• 著床與分化前期（受孕後 0 至 14 天）：胚囊與母血接觸極少，細胞具全能性與修復能力；若過多細胞被破壞會在懷孕被偵測前流產。長半衰期藥物即使此期停用，仍可能影響器官形成。
• 器官形成期（胚胎形成期）（受孕後第 14 天至第 9 週）：器官形成中，是結構異常最關鍵的時期；各器官形成時間不同，敏感性各異。
• 胎兒形成期（器官形成後至出生）：胎兒成長、器官開始運作；風險為胎兒生長遲滯、功能缺損與神經發育受損。

致畸胎物#

致畸胎物（teratogen）是能改變正常胚胎或胎兒發育的外源性物質，可表現為結構異常、功能缺損、癌症、生長受限、神經受損或死亡。

「致畸胎暴露（teratogenic exposure）」一詞較「致畸胎物」更恰當，因其同時考量暴露的劑量與發生時間。判定因果關係須在該器官的關鍵發育期暴露，且異常型態在不同族群的兩項以上研究中可重現。約有 30 種藥物或藥物類別被認定為人類致畸胎物，例如 isotretinoin、thalidomide、valproic acid、warfarin、methotrexate、ACE 抑制劑等。但名列其中不一定為禁忌，效益大於風險時仍可使用；缺乏資料也不等於沒有風險。

風險評估與溝通#

• 多數孕期藥物安全資料來自上市後報告、流行病學研究與藥廠或專科懷孕登錄；動物研究雖為上市前必要，但物種間藥動藥效不同且常用遠高於臨床的劑量。
• 美國 FDA 自 2015 年起實施「懷孕與哺乳標示規則（PLLR）」，以敘述性風險摘要取代過於簡化、易致誤判的 A、B、C、D、X 分級。
• 溝通風險時應使用絕對數字（而非相對數字）、同時提供正向與負向框架資訊（如「3% 有畸形、97% 無畸形」），並提供背景風險、藥物相關風險與不治療疾病的風險。

孕前照護與葉酸#

• 孕前照護策略包括治療營養缺乏、補充足量葉酸、戒酒戒菸、優化慢性病與基因疾病管理、篩檢感染、接種疫苗、計畫懷孕與達健康體重。
• 葉酸（folic acid）：神經管缺損（neural tube defects, NTD，如無腦症與脊柱裂）源自胚胎神經管早期閉合不全。ACOG 與 USPSTF 建議所有可能懷孕的女性每日服用 0.4 至 0.8 mg 葉酸，於孕前一個月開始並持續至前 2 至 3 個月；高風險者（如 NTD 個人或家族史、使用抗癲癇藥、糖尿病、肥胖）每日 1 至 5 mg。

孕期生理變化對藥動學的影響#

• 吸收：腸胃道蠕動減慢可延遲藥物高峰並可能增強吸收；胃酸 pH 升高影響弱鹼或弱酸吸收。
• 分布：血漿容積擴張、羊水、胎盤與胎兒使多數藥物分布體積增加，最大濃度下降；低白蛋白血症與蛋白結合下降增加部分藥物的游離（活性）部分。
• 代謝：部分 CYP 同功酶活性增加（CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9），部分下降（CYP1A2、CYP2C19），淨影響常難預測。
• 腎臟排除：腎血流與腎絲球過濾顯著增加，主要由尿液排除的藥物半衰期縮短。

因藥動學改變，部分藥物孕期需調整劑量並監測（如 levothyroxine 於孕初增量、lithium 與 lamotrigine 每孕期測濃度、低分子量肝素於高風險者追蹤抗 Xa）；產後應恢復孕前劑量。

哺乳期用藥#

• 美國兒科學會建議純母乳哺餵 6 個月並盡可能持續至 1 年。
• 藥物進入乳汁的量常以乳汁中濃度估算，計算「兒科劑量百分比」或「相對嬰兒劑量」（假設嬰兒攝取約 150 mL/kg/day）。一般而言低於兒科劑量或體重校正母體劑量的 10%，在足月健康嬰兒可視為安全（除非藥物本身有毒性）。
• 缺乏臨床資料時，可優先選用高蛋白結合、高分子量、短半衰期、無活性代謝物且兒童耐受良好的藥物；口服不吸收的藥物不致引起嬰兒全身性不良反應。

多數藥物在哺乳期安全，但部分需謹慎評估與密切追蹤：clomiphene、麥角衍生物與雌激素可減少泌乳；β 阻斷劑（acebutolol、atenolol、sotalol）、amiodarone、lithium、lamotrigine、phenobarbital、放射碘-131 等可能使新生兒暴露於顯著劑量或毒性，須監測。

孕期與哺乳期常見疾病#

處理孕期疾病時應盡量優先採用非藥物治療，並評估治療必要性、效益與風險，以及延後治療至產後或哺乳結束的可能性。

• 缺鐵性貧血：孕期 hemoglobin < 11 g/dL 為貧血；所有孕婦皆應篩檢，缺鐵者以口服鐵劑加產前維生素治療。
• 孕吐（NVP）：高達 80% 孕婦有噁心或嘔吐。第一線為生活型態與飲食調整（少量多餐、避免誘發因子）；早期以 pyridoxine（維生素 B6）或 pyridoxine 加 doxylamine 預防進展為妊娠劇吐，不足時可用 metoclopramide、diphenhydramine 或 ondansetron。
• 疼痛：盡量採非藥物措施；acetaminophen 是孕期最安全的止痛藥；第三孕期避免 NSAIDs；opioids 不增加畸形風險但近產期規律使用須監測新生兒戒斷；偏頭痛可於其他藥物不足時用 sumatriptan。
• 泌尿道感染：即使無症狀也與早產、低出生體重與子癇前症相關，治療可降低風險。第一孕期篩檢無症狀菌尿；治療選 β 內醯胺類與 nitrofurantoin，腎盂腎炎住院給靜脈抗生素。trimethoprim-sulfamethoxazole 應避免於器官形成期與近足月，quinolones 保留給抗藥性感染。

早產相關處置#

早產定義為 37 完整週前分娩，尤其 32 週前是新生兒短期與長期發病死亡的主因。

• 產前皮質類固醇：對 24 至 34 週、7 天內有分娩風險者給單一療程 betamethasone 或 dexamethasone，加速胎肺成熟，降低呼吸窘迫症候群、腦室內出血、壞死性腸炎與死亡。
• 安胎藥（tocolytics）：33 6/7 週前早產時用以延後分娩約 48 小時，完成類固醇療程並轉送有新生兒加護設施的中心；包括 magnesium sulfate、β 模擬劑（terbutaline）、前列腺素抑制劑（indomethacin，不可用於 32 週後）、鈣離子阻斷劑（nifedipine）。FDA 警告 terbutaline 嚴重母體不良反應，應限短期住院使用。
• 神經保護：32 0/7 週前即將分娩者給 magnesium sulfate，降低腦性麻痺等神經發病。
• PPROM 抗生素：早產早期破水時給靜脈 ampicillin/erythromycin 2 天續口服 amoxicillin/erythromycin 5 天，延後分娩並降低母嬰發病。
• 黃體素（progesterone）：用於前次自發性早產的單胎妊娠，或經陰道超音波發現子宮頸極短（≤ 20 mm）者，以降低早產風險。

其他孕期與哺乳期重要情況#

• B 群鏈球菌（GBS）感染：10% 至 30% 足月孕婦帶菌；於 35 至 37 週以陰道—直腸拭子篩檢，陽性者於破水或產程開始時給靜脈 penicillin G 或 ampicillin（盤尼西林過敏者用 cefazolin 或 clindamycin）至分娩。
• 甲狀腺疾病：孕期甲狀腺荷爾蒙增加約 50%，TSH 參考範圍因 β-hCG 下移。孕前甲狀腺低下者 LT4 增量 30%，每 4 至 6 週監測 TSH。Graves 病第一孕期用 PTU、第 16 週後改 MMI。
• 高血壓與子癇前症：嚴重高血壓（≥ 160/110 mm Hg）須立即治療；非嚴重高血壓首選 methyldopa、labetalol、緩釋 nifedipine。ACE 抑制劑、ARB 與腎素抑制劑在第一孕期後禁用；靜脈 magnesium sulfate 用於預防子癇；高風險者早期給低劑量 aspirin（75 至 160 mg/day）預防子癇前症。
• 既存糖尿病：高血糖具致畸性，孕前 A1c 應 < 7%（理想 < 6.5%）。標準治療為胰島素，口服降血糖藥效果較差且通過胎盤；metformin 與胰島素於哺乳期安全。
• 抗凝血：孕期至產後 12 週血栓風險增加，必要時以低分子量或未分餾肝素抗凝；warfarin 於第 6 至 12 週有劑量相關胚胎病變、近產期有出血風險，但機械瓣膜等高血栓情況仍建議使用（避開上述期間）。

哺乳相關問題#

• 泌乳不足：以優化哺乳技巧為第一線；目前無 FDA 核准的促泌乳藥，但 metoclopramide、domperidone 等提升泌乳素的藥物有時使用，須留意母體不良反應。
• 乳腺炎（mastitis）：多見於哺乳前 6 週，最常見菌為金黃色葡萄球菌（含 MRSA）；以冷或熱敷、更頻繁哺乳或擠乳，加上抗生素與止痛藥（acetaminophen、NSAIDs）治療，疑膿瘍以超音波確認後引流。
• 乳房念珠菌感染：表現為哺乳時與哺乳後嚴重持續的乳頭疼痛，母嬰須同時抗黴菌治療。

結果評估與監測#

• 正常懷孕在 28 週前每月產檢，28 至 36 週每 2 至 3 週，之後每週至分娩；每次評估血壓、體重、尿蛋白與子宮大小。
• 第一孕期常規檢驗包括血紅素、血型與 Rh、HIV、梅毒、德國麻疹與水痘免疫、B 型肝炎表面抗原、尿液培養、淋病與披衣菌等；24 至 28 週篩檢妊娠糖尿病、35 至 37 週篩檢 GBS。
• 為任何孕期或哺乳期用藥諮詢時，應整合完整的醫療、產科與藥物史，並對照可靠的孕期與哺乳藥物資訊來源，協助病人為自己與胎兒的健康做出知情決定。