腎上腺皮質（adrenal cortex）由外而內分為三層：球狀帶（zona glomerulosa）製造礦物皮質酮（mineralocorticoids，如 aldosterone）、束狀帶（zona fasciculata）製造皮質醇（cortisol）、網狀帶（zona reticularis）製造雄性素。本章聚焦兩種主要功能障礙：皮質醇不足造成的腎上腺功能不全（adrenal insufficiency），以及皮質醇過量造成的庫欣症候群（Cushing syndrome）。兩者皆需依下視丘—腦下垂體—腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis）的調控原理來理解與治療。

腎上腺功能不全#

腎上腺功能不全指腎上腺無法製造足夠皮質醇以維持正常生理功能或因應壓力，依病因分為原發性、次發性與三發性。原發性常於 30 至 50 歲確診，次發性多於 60 歲偵測，女性較男性多見。

病因與病理生理#

• 原發性（艾迪生氏病，Addison disease）：腎上腺本身無法製造皮質醇，當皮質破壞超過 90% 才出現臨床表現。最常見原因為自體免疫過程（佔 70% 至 90%），其餘包括感染或肉芽腫疾病（結核、黴菌、HIV/AIDS）、雙側腎上腺出血或梗塞、腎上腺切除、轉移性惡性腫瘤等。原發性常同時出現 aldosterone 與雄性素的減少。
• 次發性：腦下垂體功能異常使 ACTH 分泌減少，進而減少皮質醇合成；常見於庫欣症候群、全垂體功能低下、腦下垂體腫瘤或手術後。
• 三發性：下視丘功能異常使 CRH 減少。次發性與三發性的 aldosterone 製造通常不受影響。
• 藥物誘發：為次發性與三發性最常見原因。長期超生理劑量 glucocorticoid 給藥、類固醇生成抑制劑、megestrol acetate、mifepristone，以及增加皮質醇代謝的 CYP 誘導劑等。

臨床表現與診斷#

慢性腎上腺功能不全症狀逐漸發展、可能模糊並模擬其他疾病。

• 症狀：虛弱與疲倦（99%）、厭食、噁心、腹瀉；可能低血糖、閉經；原發性因 aldosterone 缺乏約 22% 有嗜鹽。
• 徵象：體重減輕（97%）、低血壓與姿勢性低血壓（87%）。原發性因 aldosterone 缺乏可見脫水、高血鉀、低血鈉。皮膚與黏膜色素沉著（92%）因 ACTH 升高，僅見於原發性而不見於次發性或三發性。
• 實驗室檢查：基礎與壓力誘發的皮質醇下降、ACTH 刺激後皮質醇與 aldosterone 不上升；原發性 aldosterone 偏低。

診斷檢測要點：

• 晨間（6 至 8 時）未刺激血清皮質醇 < 3 mcg/dL 提示功能不全。
• 快速 ACTH 刺激試驗（cosyntropin 刺激試驗）：注射 cosyntropin 250 mcg 後測皮質醇，正常人會上升，是診斷原發性的黃金標準。
• 胰島素耐受試驗評估整個 HPA 軸對壓力的反應；ACTH、aldosterone、renin 用於區分原發、次發與三發性。

急性腎上腺功能不全（腎上腺危象，adrenal crisis）由身體無法在過度生理壓力下提升皮質醇引起，可發生於慢性病人在手術、感染、發燒、創傷時補充不足，或突然停用長期超生理劑量 glucocorticoid。表現為嚴重脫水、低血壓與循環衰竭，可能對輸液無反應而需升壓劑。由於危及生命，符合急性危象臨床表現者應在實驗室確認前即經驗性開始治療。

治療#

慢性腎上腺功能不全目標為控制症狀並預防腎上腺危象。

• 多數病人需終生 glucocorticoid 補充；Addison 病人通常另需礦物皮質酮補充。hydrocortisone 因最接近內生性皮質醇（具相對高礦物皮質酮活性與短半衰期）而常被使用，並可設計模擬正常晝夜節律的方案。
• 原發性成人建議 hydrocortisone（15 至 25 mg）或 cortisone acetate（20 至 35 mg）分二至三次口服，最高劑量於晨起給予以模擬清晨皮質醇上升；不建議長效的 dexamethasone（因難以調整劑量易致庫欣樣副作用）。
• 另給予口服 fludrocortisone 約 0.05 至 0.1 mg 於晨間，並監測姿勢性低血壓、嗜鹽、脫水、低血鈉與高血鉀以調整劑量；所有 Addison 病人應維持足夠鈉攝取。
• 次發性與三發性以口服 hydrocortisone 治療但劑量可較低，且常不需 fludrocortisone；藥物誘發或庫欣治療後者可能僅暫時需要補充，待 HPA 軸恢復後停藥。

已知腎上腺功能不全的病人應接受衛教：在生理壓力（如發燒、侵入性牙科或診斷檢查）時須增加 glucocorticoid 劑量（常見建議為加倍維持劑量），手術前須額外補充（更高劑量、注射途徑）以預防危象，並建議配戴醫療警示標誌。嘔吐或腹瀉時口服吸收不佳，可能需改注射。

急性腎上腺危象的立即目標為矯正容積耗損、處理低血糖並補充 glucocorticoid。

• 第一小時快速輸注 1 升等張食鹽水（或 5% 葡萄糖等張食鹽水），續以連續靜脈等張食鹽水。
• 低血糖以 dextrose 緩慢輸注矯正。
• glucocorticoid：hydrocortisone 100 mg 靜脈注射，續以 200 mg/day 連續輸注 24 小時，次日減為 100 mg/day；達血流動力學穩定後第四至五天減為維持劑量，必要時加 fludrocortisone。

庫欣症候群（高皮質醇症）#

庫欣症候群指暴露於超生理皮質醇濃度（內生性）或藥理劑量 glucocorticoid（外生性）所致的病理變化。內生性病因罕見，但接受長期超生理劑量 glucocorticoid（如風濕病病人）者風險高。

分類與病理生理#

依是否依賴 ACTH 分類：

• ACTH 依賴型：源自分泌 ACTH 的腺瘤（罕見為分泌 CRH）。庫欣病（Cushing disease）特指由分泌 ACTH 的腦下垂體腺瘤造成者，佔內生性病例約 70%；異位 ACTH 症候群佔約 15%（多為小細胞肺癌與支氣管類癌）。此型血漿 ACTH 升高。
• ACTH 獨立型：佔內生性約 15%，源自腎上腺過度分泌皮質醇（單側腺瘤、腎上腺癌）或外生性 glucocorticoid 給藥。因皮質醇升高經負回饋抑制 ACTH，故 ACTH 不升高。藥物誘發（外生性）是庫欣症候群最常見原因，最常見於口服治療，但吸入、皮膚、鼻腔、關節內途徑亦曾報告，含類固醇的成藥與草藥產品也須留意。

臨床表現與診斷#

內生性與外生性表現相似，主要為皮質醇過量的後果：

• 外觀：體重增加與軀幹型肥胖（90%）、滿月臉（75%）、水牛肩與鎖骨上脂肪堆積、多毛。
• 皮膚：皮膚變薄、臉部潮紅、紅紫色寬大妊娠紋、痤瘡、易瘀青。
• 代謝與心血管：高血糖（可至糖尿病）、高血脂、因皮質醇礦物皮質酮效應造成的高血壓（85%）與低血鉀性鹼中毒。
• 其他：月經異常、勃起功能障礙、精神改變（憂鬱、情緒不穩、精神病）、骨質減少與骨質疏鬆、近端肌無力、兒童線性生長遲滯。

庫欣症候群須與糖尿病、代謝症候群、多囊性卵巢症候群等共享特徵的疾病鑑別，並與憂鬱、焦慮、酗酒、肥胖、生理壓力等「假性庫欣狀態（pseudo-Cushing states）」區分。

第一線篩檢檢測（通常合併兩項建立初步診斷）：

• 24 小時尿游離皮質醇：高皮質醇狀態升高，應採 2 次以上樣本以排除週期性。
• 隔夜 dexamethasone 抑制試驗（DST）：23 時給 1 mg dexamethasone，次晨皮質醇 < 1.8 μg/dL 不支持庫欣。
• 深夜唾液皮質醇：庫欣症候群喪失皮質醇分泌的晝夜節律，最易執行（病人可在家採集）。

治療#

治療目標為逆轉高皮質醇症並處理相關共病。

• 內生性病因：若腫瘤可定位且無禁忌，手術切除為首選。庫欣病以經蝶竇腦下垂體顯微手術為首選，緩解或治癒率達 78% 至 97%。腦下垂體放射治療或雙側腎上腺切除術保留給非手術候選者或復發者；雙側腎上腺切除術後須終生補充 glucocorticoid 與礦物皮質酮，且未合併放射治療者 20% 至 50% 可能發生 Nelson 症候群。
• 外生性病因：以逐漸停用致病藥物為首選；不可驟停，否則可能引發腎上腺功能不全或惡化原疾病。
• 藥物治療：用於無法定位的異位 ACTH 腫瘤、術前控制高皮質醇症，或非手術候選者、手術失敗或等待放射治療生效者。最常用的是腎上腺類固醇生成抑制劑（如 ketoconazole、metyrapone、etomidate），藉抑制皮質醇合成酵素改善高皮質醇症；另有腎上腺溶解劑 mitotane、周邊 glucocorticoid 拮抗劑 mifepristone，以及體抑素類似物 pasireotide。因這些藥可能造成腎上腺抑制，治療中與治療後可能需暫時補充 glucocorticoid（部分需礦物皮質酮）。

為避免 glucocorticoid 治療誘發庫欣症候群，應以能控制疾病的最低劑量、最短療程給藥，可行時採用全身吸收較少的途徑或隔日給藥。停用長期超生理劑量 glucocorticoid 時須逐步減量至接近生理量（prednisone 約 5 至 7.5 mg/day）後再停藥，因 HPA 軸恢復可能需時長達一年，期間生理壓力下仍可能需補充。

結果評估#

• 慢性腎上腺功能不全：監測體重、血壓、血清電解質與症狀改善，並調整 glucocorticoid 劑量；監測藥物不良反應與次發、三發性病人原病因的進展。
• 庫欣症候群：監測高皮質醇症臨床表現的緩解（術後常立即改善，放射治療後可能需數月）與血清皮質醇正常化；達控制後仍須持續監測以偵測復發及手術或放射治療後的腦下垂體荷爾蒙缺乏。