甲狀腺疾病（thyroid disorders）源自甲狀腺荷爾蒙分泌不足或過量，或腺體大小、形狀的改變。其中甲狀腺低下（hypothyroidism）與甲狀腺亢進（hyperthyroidism）是最重要的兩類功能異常。由於敏感且專一的生物標記（biomarker）已普及，臨床上可早期篩檢與診斷，包括輕度或亞臨床型病人。本章說明甲狀腺生理、患者評估與監測，並分別討論甲狀腺低下與甲狀腺亢進的臨床表現與治療。

甲狀腺生理#

甲狀腺合成兩種荷爾蒙：四碘甲狀腺素（thyroxine, T4）與三碘甲狀腺素（triiodothyronine, T3）。碘被主動運送進甲狀腺濾泡細胞，經甲狀腺過氧化酶（thyroid peroxidase）氧化後，與甲狀腺球蛋白上的酪胺酸殘基結合，再偶聯形成 T4 與 T3。

• 約 80% 的甲狀腺荷爾蒙以 T4 形式合成，主要在腦下垂體分泌的促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone, TSH）影響下釋放。
• T4 與 T3 高度與蛋白結合，半衰期分別約 7 至 10 天與 24 小時；僅未結合的游離部分具生理活性。
• 多數生理活性來自 T3；T4 可視為前驅荷爾蒙，約 80% 所需 T3 由周邊組織經去碘酶（deiodinases）將 T4 轉換而來。

甲狀腺荷爾蒙的製造與釋放受下視丘—腦下垂體—甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid axis）調控：下視丘的促甲狀腺素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone, TRH）刺激 TSH 釋放，TSH 促進甲狀腺荷爾蒙的製造與釋放；當荷爾蒙升高至所需濃度，便經負回饋抑制 TSH 與 TRH。

患者評估與監測#

甲狀腺疾病評估需病史與理學檢查。輕度或亞臨床疾病常缺乏特異性症狀，理學檢查可能正常，因此診斷有賴實驗室檢測。

TSH#

對多數病人而言，測量血清 TSH 即足以作為甲狀腺低下與亢進的初步篩檢與診斷。

• TSH 是甲狀腺軸高度敏感的生物分析指標：游離 T4 變化兩倍，TSH 可變化 100 倍，這種生物放大效應使其適合早期診斷與緊密調整治療。
• 在原發性腺體功能異常時，TSH 與甲狀腺功能呈反向關係：TSH 高代表甲狀腺低下（或治療補充不足），TSH 低代表甲狀腺亢進（或治療補充過量）。
• 接受治療病人的目標 TSH 並不等同於參考範圍；理想上應達平均正常值約 1.5 mIU/L（目標範圍 0.5 至 4 mIU/L），高齡者目標上限可較高。

其他檢測#

• 游離 T4（FT4）與 T3（FT3）：較舊的總量檢測易受結合蛋白影響而不敏感，應改用游離檢測；但輕度疾病病人 FT4 可能正常。
• 放射碘攝取（RAIU）：甲狀腺亢進時升高，可協助辨別非腺體來源的甲狀腺毒症。
• 抗體：抗甲狀腺過氧化酶抗體（anti-TPOAb）與抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-TGAb）見於多數甲狀腺低下病人；Graves 病病人多有 TSH 受體刺激抗體（TSHR-SAb）。

甲狀腺低下#

甲狀腺低下是最常見的甲狀腺功能障礙，源自甲狀腺荷爾蒙分泌不足，絕大多數為原發性腺體衰竭。發生率高度依年齡而增加，並與 anti-TPOAb 或 anti-TGAb 的存在強烈相關。

病因#

• 自體免疫甲狀腺炎（橋本病，Hashimoto disease）：最常見原因，約 90% 病人有循環 anti-TPOAb，淋巴球浸潤終致腺體破壞。
• 醫源性：甲狀腺照射、手術或過量抗甲狀腺藥物之後。
• 藥物誘發：含碘藥物（amiodarone、含碘顯影劑）、lithium、interferon-α、酪胺酸激酶抑制劑等。
• 碘缺乏：全球性常見原因，包括新生兒先天性甲狀腺低下。
• 次發性：腦下垂體或下視丘疾病，TSH 偏低且常伴其他腦垂體疾病徵象。

臨床表現與診斷#

甲狀腺低下可影響幾乎任何組織。常見症狀如疲倦、嗜睡、畏寒、皮膚乾燥多無特異性。

• 典型明顯徵象（如黏液水腫 myxedema、深部肌腱反射延遲）因早期篩檢已少見。
• 診斷依 TSH：TSH 4.5 至 10 mIU/L 且 FT4 正常者為輕度（亞臨床）甲狀腺低下；TSH > 10 mIU/L 為顯性甲狀腺低下；顯性病人 FT4 偏低。

後遺症#

甲狀腺低下為慢性病，可造成顯著長期後遺症：高膽固醇血症（增加心血管疾病與死亡風險）、全身血管阻力增加、心輸出量下降、神經精神問題（包括高齡者可逆性的類失智狀態）。母體甲狀腺低下會增加流產風險與胎兒發育受損。黏液水腫昏迷（myxedema coma）為晚期甲狀腺低下的危及生命狀態，死亡率達 60% 至 70%。

治療#

治療目標為補充缺乏的荷爾蒙、緩解症狀並達到穩定的生化甲狀腺機能正常（euthyroid）。

合成 levothyroxine（LT4）是幾乎所有甲狀腺低下病人的首選治療。LT4 模擬甲狀腺主要分泌 T4 前驅荷爾蒙的正常生理，由周邊組織依代謝需求轉換為 T3，並具半衰期 7 至 10 天、劑量反應平穩的藥動學優勢。

• 動物源製劑（如乾燥甲狀腺）含非生理性的 T4:T3 比例，無證據顯示優於 LT4，現代治療無使用理由。
• 多項試驗顯示 LT4 與 T3 合併療法相較 LT4 單一療法並無結果益處，除極少數 T4 轉 T3 受損的情況外不建議常規合用。
• LT4 屬窄治療指數藥物，不同產品的生物利用度有差異；應維持同一產品，更換時須在 6 至 8 週後測 TSH 並重新調整劑量。

劑量原則：

• 輕度（亞臨床）病人仍有殘餘荷爾蒙生成，自 25 至 50 mcg/day 起始，每 6 至 8 週依 TSH 調整。
• 65 歲以下顯性病人平均補充劑量為 1.6 至 1.8 mcg/kg/day（肥胖者用理想體重）；無心臟病史者可直接給全劑量。
• 高齡者全劑量較低（約 1 mcg/kg/day），自 25 至 50 mcg/day 起始；缺血性心臟病病人自 12.5 至 25 mcg/day 緩慢調升，若出現心絞痛則降低劑量。
• 起始或調整劑量後每 6 至 8 週複查 TSH，未達標時調整 10% 至 20%。

過度治療（TSH 受抑制）較治療不足更常見，可增加心房顫動、焦慮、骨質疏鬆風險；高齡者即使 TSH 未低於正常仍有劑量相關的骨折風險。治療不足則增加高膽固醇血症、心血管問題與產科併發症風險。

劑量需求的改變與監測#

• 多種因素改變 LT4 劑量需求：與鈣或鐵補充劑（含產前維生素）併服、質子幫浦抑制劑、吸收障礙等會降低吸收；LT4 應於鈣或鐵劑前 2 小時或後 6 小時服用。LT4 在空腹晚間服用時生物利用度最佳。
• 穩定病人每 6 至 12 個月測 TSH 並評估臨床狀態即可；臨床狀態改變（如懷孕）需更頻繁監測。處方應以微克（mcg）標示以避免劑量錯誤。

特殊族群#

• 懷孕：孕期 β-hCG 具 TSH 受體促效作用。多數甲狀腺低下孕婦需迅速增加 LT4 約 25% 至 30%，全孕期維持並每月監測 TSH 至中至低正常範圍；產後通常可降回孕前劑量。
• 兒童：先天性甲狀腺低下確診後應立即給全劑量；劑量依年齡，新生兒約 10 至 15 mcg/kg/day。
• 黏液水腫昏迷：初始給予 LT4 200 至 400 mcg 靜脈注射（心臟病病人謹慎使用），常合併 hydrocortisone 50 至 100 mg 每 6 小時以因應可能並存的腎上腺功能不足。

甲狀腺亢進與甲狀腺毒症#

甲狀腺亢進指甲狀腺分泌過量荷爾蒙；甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）泛指任何因甲狀腺荷爾蒙過量造成的症候群。發生率遠低於甲狀腺低下。

病因#

• Graves 病：最常見原因，為自體免疫症候群，包含甲狀腺亢進、瀰漫性甲狀腺腫大、突眼（exophthalmos）等眼部與皮膚表現；至少 80% 病人有具 TSH 促效活性的 TSHR-SAb。
• 毒性多結節性甲狀腺腫與毒性腺瘤：高齡者甲狀腺毒症更常源於此。
• 甲狀腺毒症但非亢進：亞急性或無痛性甲狀腺炎、過量服用甲狀腺荷爾蒙、藥物誘發（amiodarone、碘、lithium、interferons）。

臨床表現與診斷#

許多徵象與症狀與自主神經過度活動相關：緊張、疲倦、心悸、怕熱、出汗增加、顫抖、體重減輕、心搏過速與心房顫動（高齡者尤其）。Graves 病可見眼病變（突眼、眼瞼退縮）與皮膚病變（脛前黏液水腫）。

• 診斷：TSH 低（< 0.5 mIU/L）代表甲狀腺毒症；顯性亢進 FT4 升高，輕度可正常。
• 亞臨床甲狀腺亢進為 TSH 低但 FT4 正常，可能進展為顯性，並有長期心血管與骨質後遺症。

治療#

治療目標為緩解症狀、將荷爾蒙生成降至正常、達生化甲狀腺機能正常並預防長期後遺症。

• β 阻斷劑：因許多表現由 β 腎上腺素系統介導，用於快速緩解心悸、顫抖、焦慮與怕熱。不減少荷爾蒙合成，僅用至更專一治療生效。非選擇性藥物（propranolol、nadolol）可抑制 T4 轉 T3 而較受偏好；失代償心衰與氣喘禁用。
• 碘化物：大劑量抑制荷爾蒙合成與釋放，T4 可於 24 小時內下降。常用於 Graves 病術前及甲狀腺風暴。不可於放射碘治療前給予。
• 抗甲狀腺藥物（thionamides）：propylthiouracil（PTU）與 methimazole（MMI）藉干擾甲狀腺過氧化酶介導的酪胺酸碘化抑制荷爾蒙合成，PTU 另可抑制 T4 轉 T3，並有免疫抑制作用。
• 放射碘（¹³¹I）：不需手術即可消融甲狀腺，單次劑量後多數病人最終發生甲狀腺低下而需長期 LT4 補充；孕期與哺乳期禁用，可能急性惡化 Graves 眼病變。
• 手術：次全甲狀腺切除術適用於甲狀腺腫過大、惡性腫瘤或無法耐受其他治療者，術前須達甲狀腺機能正常。

抗甲狀腺藥物使用要點：

• MMI 自 10 至 20 mg/day 起始，PTU 自 50 至 150 mg 每日三次起始；荷爾蒙約 2 至 3 週下降，6 週後 90% Graves 病人達機能正常。
• 美國 MMI 使用大增取代 PTU，因 MMI 可單次給藥且肝毒性較低；MMI 為放射碘治療前正常化甲狀腺功能的首選。
• Graves 病經 1 至 2 年治療後有 40% 至 60% 緩解，可於 12 至 24 個月後停藥或減量。

顆粒性白血球缺乏症（agranulocytosis）是抗甲狀腺藥物最嚴重的不良反應之一，發生於約 0.3% 病人，幾乎都在治療前 3 個月內突然且難以預測地發生，病人可迅速敗血而死。應教育病人若出現發燒、喉嚨痛、瘀青、黃疸等感染或不良反應徵象立即回報。此外 2010 年 FDA 對 PTU 嚴重肝損傷發出黑框警語，PTU 僅應用於無法耐受 MMI 者。

特殊情境與族群#

• 懷孕：因 β-hCG 的 TSH 促效作用，懷孕可能惡化甲狀腺毒症。放射碘禁用、手術宜避免，多以抗甲狀腺藥物治療；PTU 為首選（尤其第一孕期），第二、三孕期可考慮換成 MMI；產後哺乳改用 MMI 以避免 PTU 肝毒性。
• 兒童：有症狀或心率 > 100 次/分鐘者給 β 阻斷劑；MMI 為首選抗甲狀腺藥物。
• 甲狀腺風暴（thyroid storm）：危及生命的嚴重甲狀腺毒症，表現為高燒、心搏過速、脫水、譫妄、昏迷與腸胃道障礙。治療以短效 β 阻斷劑（如靜脈 esmolol）、碘化物、大劑量 PTU 或 MMI，加上退燒、補液與必要時 hydrocortisone（顧及可能的腎上腺功能不足）。

非甲狀腺疾病與藥物誘發異常#

• 非甲狀腺疾病（euthyroid sick syndrome）：急性疾病期間下視丘—腦下垂體—甲狀腺軸出現變化，輕中度疾病使 T3 下降（周邊轉換減少，屬適應性反應），重症者總 T4 下降且與死亡率相關。多數急性病病人 TSH 正常，無證據顯示給予 LT4 有存活益處。
• amiodarone：含大量碘，可造成甲狀腺低下（碘充足地區較多）或甲狀腺毒症（碘缺乏地區較多，分第 1 型碘過量與第 2 型破壞性甲狀腺炎），須定期監測甲狀腺功能。
• lithium：抑制荷爾蒙合成與釋放，可造成甲狀腺低下，即使停藥仍可能需 LT4 補充。
• interferon-α 與酪胺酸激酶抑制劑（如 imatinib、sunitinib、sorafenib）：可造成甲狀腺功能異常，治療前與治療中應監測。

甲狀腺癌與 LT4 抑制療法#

甲狀腺癌的生長與擴散受 TSH 刺激，故 LT4 是治療的一環，用以抑制 TSH 分泌。病人被刻意「過度治療」至 TSH 受抑制、呈亞臨床或輕度甲狀腺亢進。停經後婦女與骨質疏鬆高風險者應積極接受骨質疏鬆治療，並監測心房顫動等甲狀腺毒症併發症。

結果評估#

• 期望結果為緩解症狀並達甲狀腺機能正常；成功與否須兼顧短期臨床改善與長期穩定的機能正常狀態。
• 因藥物治療常為終生（尤其甲狀腺低下），須定期監測以避免長期併發症；臨床狀態改變（如懷孕、體重大幅變化）需重新評估治療。
• 接受抗甲狀腺藥物者須監測肝毒性與顆粒性白血球缺乏症；接受放射碘者須監測甲狀腺低下的發生。