糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一群以慢性高血糖（hyperglycemia）為特徵的代謝疾病，源自胰島素（insulin）分泌不足、胰島素作用受損，或兩者兼具。長期高血糖會造成微血管、大血管與神經病變等多重併發症，使糖尿病成為失明、末期腎病與下肢截肢的主要原因之一。本章說明糖尿病的分型、病理生理、診斷標準、治療目標，以及完整的非藥物與藥物治療策略。

分型與病因#

糖尿病主要分為兩大類型，另有妊娠糖尿病與其他特殊型態。

第一型糖尿病（T1DM）#

第一型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）是一種自體免疫疾病，胰臟中製造胰島素的 β 細胞（β-cells）遭到破壞，使病人陷入胰島素缺乏。

• 病人血中可能出現胰島細胞抗體、胰島素自體抗體、麩胺酸脫羧酶（GAD）自體抗體等多種抗體。
• 診斷時通常已喪失 80% 至 95% 的 β 細胞功能；殘餘功能會造就一段「蜜月期」，期間只需少量胰島素即可控制血糖。
• C-peptide 是胰島素分泌的替代指標，可用於確認 T1DM 的診斷，抽血時應同時測量血糖。

成人隱匿性自體免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）是發生於較大年齡的自體免疫型 T1DM，常被誤認為第二型，初期可能對口服降血糖藥有反應，但最終仍需外源性胰島素。

第二型糖尿病（T2DM）#

第二型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的核心問題是胰島素阻抗（insulin resistance）、胰島素分泌不足，以及包括升糖素（glucagon）在內的荷爾蒙失調。多數病人體重過重，發病通常緩慢漸進。

主要危險因子包括：

• 一等親（父母或手足）有糖尿病家族史
• 體重過重或肥胖、習慣性缺乏身體活動
• 特定種族（美洲原住民、拉丁裔、亞裔、非裔、太平洋島民）
• 既往空腹血糖異常（IFG）、葡萄糖耐受異常（IGT）或 A1c 介於 5.7% 至 6.4%
• 高血壓、HDL 膽固醇偏低或三酸甘油酯偏高
• 妊娠糖尿病史、心血管疾病史、多囊性卵巢症候群

其他型態#

• 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）：孕期出現的葡萄糖耐受不良；及時偵測與治療可顯著降低母體、胎兒與新生兒的不良結局。
• 其他原因：β 細胞功能或胰島素作用的基因缺陷、外分泌胰臟疾病（如囊狀纖維化），以及藥物或化學物質誘發。可升高血糖的藥物包括 glucocorticoids、pentamidine、菸鹼酸、β 腎上腺素促效劑、thiazides、phenytoin 等。

尿崩症（diabetes insipidus）與糖尿病雖名稱相似，但完全無關，其源自抗利尿激素（vasopressin）異常。

病理生理#

正常醣類代謝與胰島素作用#

葡萄糖是人體主要燃料，經糖解作用與克雷布斯循環產生 ATP；多餘的葡萄糖以肝醣形式儲存於肝臟與肌肉。胰島素與升糖素由胰臟蘭氏小島（islets of Langerhans）製造：β 細胞分泌胰島素與胰澱素（amylin），α 細胞分泌升糖素。

• 胰島素主要功能為降低血糖。進食後分泌分兩期：第一期反應約持續 5 至 10 分鐘，快速抑制肝臟葡萄糖生成；第二期反應持續 60 至 120 分鐘，促進周邊組織（主要為肌肉）攝取葡萄糖。
• 升糖素與生長因子、皮質醇、腎上腺素等反調節荷爾蒙共同升高血糖，使空腹血糖維持於約 79 至 99 mg/dL。
• 胰澱素抑制餐後升糖素分泌、調節胃排空速度、增加飽足感。

胰島素分泌受損與胰島素阻抗#

T2DM 早期，胰臟分泌更多胰島素以維持正常血糖，直到 β 細胞無法再產生足夠胰島素。β 細胞功能進行性衰退被認為與持續的葡萄糖毒性（glucotoxicity）與脂質毒性（lipotoxicity）有關。

胰島素阻抗是區別 T2DM 與其他型態的主要因素，發生於脂肪組織、骨骼肌與肝臟。肝臟的胰島素阻抗形成雙重威脅：肝臟既不再對胰島素產生葡萄糖攝取反應，餐後又持續生成葡萄糖，導致空腹與餐後血糖皆升高。

代謝症候群與其他機轉#

胰島素阻抗常與腹部肥胖、高血壓、血脂異常、高凝血狀態及高胰島素血症等心血管危險因子聚集出現，合稱代謝症候群（metabolic syndrome）。

• 腸泌素效應（incretin effect）：營養素進入腸胃道後釋放腸泌素，刺激胰島素分泌，主要由 GLP-1 與 GIP 兩種荷爾蒙介導；GLP-1 會被 DPP-4 酵素迅速分解失活。
• SGLT2 轉運子：腎臟近曲小管的 SGLT2 轉運子負責再吸收約 90% 經腎絲球過濾的葡萄糖；糖尿病病人腎小管 SGLT2 表現增加，使腎臟保留更多葡萄糖而非排出。

臨床表現與診斷#

篩檢#

美國糖尿病協會（American Diabetes Association, ADA）建議所有成人自 45 歲起每 3 年篩檢 T2DM；對 BMI ≥ 25 kg/m²（亞裔 ≥ 23 kg/m²）且具其他危險因子者，不論年齡均應考慮篩檢。ADA 不建議普遍篩檢 T1DM。

所有有 T2DM 危險因子的孕婦應於首次產檢以標準診斷標準篩檢未診斷的 T2DM；其餘孕婦則於妊娠 24 至 28 週以口服葡萄糖耐受試驗（OGTT）篩檢 GDM。

診斷標準#

符合下列任一條件即可診斷糖尿病，在無明確高血糖症狀時須以另一日重複檢測確認：

• 隨機血糖 ≥ 200 mg/dL 並伴典型症狀（多尿、多渴、不明原因體重減輕）
• 空腹血漿葡萄糖（FPG）≥ 126 mg/dL（空腹定義為至少 8 小時無熱量攝取）
• OGTT 兩小時血糖 ≥ 200 mg/dL
• A1c ≥ 6.5%

葡萄糖狀態的分類：FPG < 100 mg/dL 為正常，100 至 125 mg/dL 為空腹血糖異常（IFG），≥ 126 mg/dL 為糖尿病；OGTT 兩小時血糖 140 至 199 mg/dL 為葡萄糖耐受異常（IGT），≥ 200 mg/dL 為糖尿病。IFG 與 IGT 合稱前期糖尿病（prediabetes）。

T1DM 典型表現為兒童或青少年期突然發病，伴多尿、多渴、多食與快速體重減輕，診斷時可見酮體；T2DM 則多為成人緩慢發病、常無症狀，發病時常已有大血管與微血管併發症。

治療目標#

糖尿病治療目標包括：減少並控制長期微血管、大血管與神經病變併發症；保留 β 細胞功能；預防高血糖急性併發症；減少低血糖發作；維持生活品質。達成這些目標的基礎在於將血糖控制至接近正常。DCCT 與 UKPDS 兩項里程碑試驗證實降低血糖可減少慢性併發症風險。

ADA 對成人的建議目標：

• A1c < 7%：達標前每 3 個月評估一次，達標後每 6 個月一次。對預期壽命有限、長期難以控制或多重共病者，可放寬至 < 8%。
• 餐前血漿葡萄糖 80 至 130 mg/dL；餐後血糖高峰 < 180 mg/dL（餐後 1 至 2 小時測量）。
• 血壓 < 140/90 mm Hg（ACC/AHA 對糖尿病病人建議 < 130/80 mm Hg）。

監測#

• 自我血糖監測（SMBG）：以指尖採血為標準方法；使用多次每日胰島素注射或胰島素幫浦者每日可能需測 6 至 8 次。
• 連續血糖監測：透過組織間液感測器提供血糖讀數。
• A1c：反映約過去 3 個月的加權平均血糖；達標者每年至少兩次，未達標或近期調整治療者每年四次。
• 酮體監測：對 T1DM、孕前糖尿病與 GDM 尤為重要；β-hydroxybutyric acid 為偵測與監測酮酸血症的首選。當胰島素缺乏導致過度脂解時會產生酮體，可能進展為需立即就醫的酮酸血症。

非藥物治療#

醫療營養治療（MNT）#

醫療營養治療（medical nutrition therapy, MNT）是糖尿病管理不可或缺的一環，最好由註冊營養師提供個別化指導。

• T1DM 著重將胰島素劑量與醣類攝取最佳化配對。
• T2DM 著重份量控制，並個別化碳水化合物、飽和脂肪、鈉與熱量限制；碳水化合物是餐後血糖的主要貢獻者。

體重管理與身體活動#

• T2DM 病人適度減重可降低心血管風險，並延緩或預防前期糖尿病進展為糖尿病；首選為治療性生活型態改變，目標減重 7%。
• 對 BMI ≥ 40 kg/m²（不論血糖控制）或 ≥ 35 kg/m² 但血糖控制不佳者，建議考慮代謝手術（如 Roux-en-Y 胃繞道）。
• 規律身體活動可改善胰島素敏感性。T2DM 建議每週至少 150 分鐘中至高強度有氧運動，分散於至少 3 天，並每週 2 至 3 天進行阻力訓練。

心理照護與疫苗#

• 心理健康與社會狀態會影響病人執行自我管理的能力，應將心理評估納入常規照護。
• 建議所有 6 個月以上的糖尿病病人每年接種流感疫苗，並接種肺炎鏈球菌疫苗；19 至 59 歲者建議接種 B 型肝炎疫苗。

藥物治療#

各型糖尿病的治療策略#

• T1DM：需提供外源性胰島素取代缺乏的內生性胰島素。基礎—餐前（basal-bolus）模式以中或長效胰島素模擬基礎分泌，以短或速效胰島素模擬餐時分泌；基礎胰島素約佔每日總劑量的 50%。常自約 0.6 unit/kg/day 起始，多數病人使用 0.6 至 1 unit/kg/day。
• T2DM：生活型態改變為基礎，藥物選擇依病人與藥物特性個別化。ADA 以 metformin 為第一線單一療法；3 個月未達標則加入第二種藥物。由於 T2DM 為進行性疾病，多數病人最終需胰島素。

• GDM：因 metformin 可通過胎盤、glyburide 曾在臍帶血中被偵測，ADA 主張以胰島素為 GDM 的首選藥物（insulin detemir、insulin aspart、lispro 與 regular insulin 屬安全等級 B）。

口服與非胰島素藥物類別#

• 磺醯尿素類（sulfonylureas）：阻斷 β 細胞 ATP 敏感性鉀離子通道而增強胰島素分泌，可降低 A1c 約 1.5% 至 2%。常見副作用為低血糖與體重增加，磺胺過敏者可能有交叉敏感性。
• 非磺醯尿素促泌劑（glinides，如 repaglinide、nateglinide）：作用與磺醯尿素類似但起效快、作用短，主要降低餐後血糖，應於餐前 15 至 30 分鐘服用。
• 雙胍類（biguanides）：metformin 為唯一上市者，藉降低肝臟葡萄糖生成與增加胰島素敏感性降血糖，可降 A1c 約 1.5% 至 2%，不引起低血糖。UKPDS 顯示其降低全因死亡與中風風險，為 T2DM 的基礎用藥。eGFR < 30 mL/min/1.73m² 禁用，30 至 45 之間不建議新起始。副作用以腸胃道為主，並可能影響維生素 B12 吸收；罕見但嚴重的乳酸中毒風險於腎功能不全與高齡者最高。
• Thiazolidinediones（TZDs，如 pioglitazone）：活化 PPAR-γ 增加胰島素敏感性，可降 A1c 至多 1.5%。可能造成水腫與體液滯留，NYHA III/IV 級心衰禁用；其他風險包括體重增加、骨折、pioglitazone 略增膀胱癌風險。
• DPP-4 抑制劑（gliptins，如 sitagliptin）：抑制 DPP-4 而增加內生性 GLP-1，主要降餐後血糖（A1c 約降 0.7% 至 1%），低血糖少見，曾有急性胰臟炎報告。
• SGLT2 抑制劑（canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin）：抑制近曲小管 SGLT2 減少葡萄糖再吸收，增加尿糖排出（A1c 約降 0.5% 至 1%）。empagliflozin 與 canagliflozin 顯示心血管益處。副作用包括泌尿道與生殖器黴菌感染、滲透性利尿致低血壓、罕見的正常血糖酮酸血症，並有骨折與 canagliflozin 截肢風險。
• α-glucosidase 抑制劑（acarbose、miglitol）：競爭小腸分解複雜醣類的酵素，延緩吸收降餐後血糖；腸胃道副作用（脹氣、腹瀉）限制其使用。
• 其他：中樞性多巴胺促效劑 bromocriptine 與膽酸結合劑 colesevelam 降幅有限，列於 AACE 演算法中。

接受顯影劑攝影檢查、敗血症、缺氧、脫水或手術前後，應暫停 metformin 以降低乳酸中毒風險，待腎功能恢復正常後再恢復使用。

胰島素#

胰島素是唯一可用於所有型態糖尿病且無特定最大劑量的藥物，最常以皮下注射給予；應輪換注射部位以減少脂肪增生（lipohypertrophy）。依作用時間分為基礎與餐時兩大類，多數為 U-100 濃度。

• 速效（lispro、aspart、glulisine）：起效 15 至 30 分鐘，餐前注射，模擬餐時胰島素。亦有吸入型速效胰島素。
• 短效（regular insulin）：餐前 30 分鐘注射；可靜脈給予。
• 中效（NPH）：起效延遲、作用延長，因無法準確預測高峰且作用不滿 24 小時，使用已減少。
• 長效（glargine、detemir、degludec）：每日一次提供約 24 小時相對穩定的基礎濃度。glargine U-300 與 degludec 提供更平緩的藥效曲線、較少低血糖；degludec 作用超過 42 小時。

混合胰島素時，應先將短效胰島素抽入針筒，再抽 NPH。NPH 與 aspart 或 lispro 混合後須立即注射。

胰島素幫浦（持續皮下胰島素輸注，CSII）以速效胰島素提供基礎輸注並於餐前給予大劑量，可改善血糖與生活品質。病人使用碳水化合物對胰島素比值（如速效胰島素的「500 法則」）與校正劑量（「1800 法則」）來計算劑量。

非胰島素注射劑#

• GLP-1 促效劑（exenatide、liraglutide、dulaglutide、lixisenatide、albiglutide）：以葡萄糖依賴方式促進胰島素分泌、抑制餐後升糖素、增加飽足感、調節胃排空，並通常產生中度體重減輕。liraglutide 顯示降低心血管死亡風險。副作用以噁心、嘔吐、腹瀉為主，曾有急性胰臟炎報告；部分產品有甲狀腺 C 細胞腫瘤的黑框警語，髓質性甲狀腺癌個人或家族史者禁用。
• 胰澱素類似物（pramlintide）：人類 amylin 的合成類似物，餐前皮下注射，減緩胃排空、抑制升糖素、增加飽足感以降低餐後血糖，可用於 T1DM 與使用胰島素的 T2DM。起始時應將速效或預混胰島素減量 30% 至 50% 以降低低血糖風險。

併發症與共病治療#

心血管疾病與血脂、血壓#

心血管疾病是糖尿病病人發病與死亡的主因。戒菸、血壓控制、血脂管理、抗血小板治療與生活型態改變的重要性不亞於血糖控制。

• 抗血小板：有心血管疾病史者應給予 aspirin 75 至 162 mg/day 作次級預防（過敏者可用 clopidogrel）。
• 血脂：ADA 依四類 statin 受益族群建議治療；糖尿病合併動脈硬化者建議高強度 statin。
• 血壓：2017 ACC/AHA 指引建議血壓達 130/80 mm Hg 即開始藥物治療，目標 < 130/80 mm Hg；合併白蛋白尿時優先選用 ACE 抑制劑或 ARB。

急性併發症#

• 低血糖（hypoglycemia）：血糖 ≤ 70 mg/dL；症狀包括發抖、出汗、疲倦、飢餓、頭痛與意識混亂。清醒者依「15 克碳水化合物—等 15 分鐘—再測」原則處理；意識喪失者以肌肉或皮下注射 glucagon 並通知緊急醫療。
• 糖尿病酮酸血症（diabetic ketoacidosis, DKA）：因胰島素相對或絕對缺乏而起，診斷標準為高血糖（> 250 mg/dL）、酮症（陰離子間隙 > 12）與酸中毒（pH ≤ 7.3）。治療包括補液（先以生理食鹽水 1 至 1.5 L/小時）、補充電解質、以 regular insulin 0.1 unit/kg/hour 持續靜脈輸注；血糖降至 250 mg/dL 以下時加入 5% 葡萄糖。血鉀 < 3.3 mEq/L 時應先矯正鉀再給胰島素。
• 高血糖高滲透壓狀態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）：好發於年長 T2DM 病人，無 DKA 的酮血症與酸中毒；診斷標準為血糖 > 600 mg/dL 與血清滲透壓 > 320 mOsm/kg。治療以積極補液、矯正電解質與持續胰島素輸注為主，血糖應緩慢下降以避免腦水腫。

長期併發症#

• 視網膜病變（retinopathy）：T2DM 診斷時即應接受散瞳眼底檢查，T1DM 於診斷後 5 年內開始；血糖與血壓控制是延緩進展的最佳策略。
• 神經病變（neuropathy）：遠端周邊神經病變可造成足部疼痛、麻木；自主神經病變可致低血壓、胃輕癱與性功能障礙。pregabalin 與 duloxetine 已核准用於遠端周邊神經痛。
• 白蛋白尿與腎病變（nephropathy）：糖尿病為末期腎病的主要原因；建議每年檢測尿白蛋白對肌酸酐比值。血糖與血壓控制為主要預防措施，ACE 抑制劑與 ARB 可延緩腎病進展。
• 足部潰瘍：源自周邊動脈疾病、神經病變與足部變形；建議每日視診雙足、每次就診檢查足部、每年完整足部評估，並以單絲檢測偵測神經病變。
• 勃起功能障礙：糖尿病男性風險為一般人的 2 至 3 倍；改善血糖控制可降低風險。

特殊情境#

• 住院照護：危重病人血糖達 180 mg/dL 即開始靜脈胰島素，目標範圍 140 至 180 mg/dL；非危重病人建議排程皮下胰島素（基礎、營養與校正三部分）。
• 病假日：生病常使血糖升高，應更頻繁監測。T1DM 病人每 4 小時檢查血糖與尿酮，並維持正常熱量與碳水化合物攝取、補充無熱量飲料以避免脫水；生病期間應持續服藥。妥善管理可降低因病住院（尤其 DKA 與 HHS）的機會。

監測與結果評估#

糖尿病治療的成功，取決於病人能否在就診之間妥善自我管理疾病。

• 治療成效仰賴充分的疾病衛教、可遵循的飲食計畫與規律運動。
• 病人每日應自我檢查足部、皮膚與血糖；每週評估體重與血壓。
• A1c 達標前建議每季回診；至少每年評估血脂、尿白蛋白對肌酸酐比值與血清肌酸酐。
• 持續監測並治療大血管與微血管併發症。